Петр Розумный, судмедэксперт

 

Никакое оружие… не убивает мгновенно.

Дон Румата Эсторский

 

Резервы и возможности человеческого организма практически безграничны, что особенно проявляется в стрессовых ситуациях, к которым можно отнести и суицидальные попытки. Лишить жизни человека (тем более себя самого) крайне сложно, равно как и выжить при этом, ничем не навредив организму. В большинстве случаев попытки суицидов заканчиваются тяжелой травматизацией и последующей инвалидизацией.

Происходит это отчасти и потому, что попытки покончить собой производят, опираясь только на сведения из средств массовой информации, художественных фильмов и литературы, не зная даже основ анатомии и физиологии человеческого организма. С другой стороны, даже если знать физиологию, реакция организма на то или иное воздействие бывает непредсказуемой.

Это относится и к попыткам только «напугать» окружающих. При таких действиях, где основной целью является имитация суицида, а не лишение жизни, с расчетом на своевременное обнаружение и спасение, предусмотреть все практически невозможно. Окружающие могут слишком поздно обнаружить или неадекватно отреагировать на происходящее. А несколько лишних минут в петле или с другой травмой могут привести к тяжелым последствиям и смерти.

Для выживших после попытки суицида нахождение в отделении реанимации – это не картинка из телесериала, где вокруг больного сидят сочувствующие ему родные и суетится медперсонал. Картина, скорее, противоположная: одна медсестра реанимации на несколько пациентов. Так как уследить за всеми одновременно она не в состоянии, а люди после суицидальной попытки часто ведут себя неадекватно, то их раздевают, фиксируют (привязывают) к кровати за руки и ноги. Для профилактики аспирации (чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами, так как лежит он на спине, а повернуться не может) ему устанавливают трубку в трахею, через которую он дышит. При этом, естественно, попросить о чем-либо или пожаловаться на боли больной не в состоянии. Так как человек привязан и не может самостоятельно есть и ходить в туалет, ему устанавливают катетеры в мочевой пузырь, зонд в желудок и прямую кишку. Таким образом, практически во всех естественных отверстиях человеческого тела стоят трубки, придавая ему очень неприглядный вид. Родственников же в реанимацию вообще не пускают, так что о сочувствии со стороны родных можно не думать.

После того как состояние пациента стабилизируется, из реанимации его переводят не в обычное отделение, а в отделение для психосоматических больных. Палаты там больше похожи на камеры следственных изоляторов, да и контингент больных соответствующий.

 

Отравление

Существует расхожее мнение, что если превысить некую дозу фармакологических препаратов (таблеток, растворов и т. п.), то это приведет к смерти. Чтобы этого действительно добиться, необходимо рассчитать всю сложность взаимодействий между препаратами, их влияние на уникальный организм суицидента и т. п. Но учесть все эти факторы принципиально невозможно. Поэтому отравление любыми препаратами не может быть надежным способом суицида.

В целом вопрос отравления функциональными ядами и токсичными препаратами крайне сложен, что подтверждается сложностью их применения профессионалами в клинической практике. С такими препаратами работают химиотерапевты, токсикологи, реаниматологи и другие высококлассные специалисты. Но даже имеющие знания и большой опыт специалисты не всегда могут правильно подобрать дозировки, из-за того что организм каждого человека уникален. Вес больного, его соматическое и психологическое состояние, особенности рефлексов, резистентность к препарату, а также огромное количество других факторов делают совершенно невозможным точное прогнозирование результата в каждом конкретном случае. И уж если нам, врачам, бывает сложно подобрать правильную дозировку, куда дилетантам подобрать смертельную, предусмотрев те особенности, о которых вы даже не имеете представления?

Фактор рвоты вполне может сделать суицид незавершенным, а инвалидность очень даже реальной. Некоторым кажется, что проблему рвоты могут решить противорвотные средства, но это далеко не так. Несмотря на множество научных исследований по противорвотной терапии, даже химиотерапевтам, которые работают в онкологии, редко удается подобрать оптимальную схему противорвотной терапии сразу. Эффективность одинакового препарата для разных больных может различаться в десятки раз. Это даже при том, что препарат вводится внутривенно. А если токсические препараты вводятся через рот, то тут вообще трудно что-либо предсказать, так как рвота становится в этом случае значительно сильнее.

Разберем наиболее часто встречающиеся варианты отравлений.

Многие думают, что легко можно отравиться снотворными средствами, не учитывая, что для этого придется точно рассчитать дозировку. А дозировку рассчитать точно тоже не получиться именно по тем же причинам, по которым невозможно рассчитать действие и дозировку противорвотных или других токсичных препаратов (см. объяснение выше).

Некоторые пытаются соединить действие двух или нескольких препаратов, не зная об их воздействии друг на друга. Отдельные препараты могут не усиливать фармакологическое действие друг друга, а наоборот, уменьшать.

Надо помнить, что у всех людей функциональные особенности организма разные, реакция организма разная, а соответственно, и скорость умирания тоже. Ну, допустим, что Вам неслыханно «повезло», и доза оказалась смертельной. Что будет? А будет, например, вот что: начнется сильное угнетение дыхания (удушье, что совсем неприятно). Потом происходит изменение состояния сознания: сначала обнибуляция, потом сопор, а потом кома. Так вот, по последним научным данным, человек в коме ощущает боль, продолжая находиться в измененном состоянии сознания. То есть он чувствует, что с ним происходит, испытывает сильную боль. Что-то даже при этом понимает. Время растягивается. Человеку, который провел в сопорозном или коматозном состоянии пять минут, может казаться, что прошли годы. Все это сопровождается мучительными симптомами умирания. А вы думали, что когда вы будете умирать, то вам будут сниться цветные сны с прекрасными цветами? Ошибаетесь!

Часто для отравления выбирают нейролептики. При этом забывают, что отравление развивается не сразу, а лишь через 6 и даже 30 часов после приема таблеток. Поскольку нейролептики обладают выраженным местным раздражающим действием, очень типично появление в начале отравления чувства тяжести в подложечной области, тошноты и рвоты.

При отравлении легкой степени основными симптомами являются апатия и вялость. Отмечается расслабление мускулатуры, нарушение походки. Через некоторое время могут возникнуть беспокойство, раздражение от громких звуков, света. В дальнейшем появляется сонливость, расслабление скелетных мышц, наконец, длительный сон. Описано появление болей при мочеиспускании. Иногда возникают длительные боли в животе и понос.

Для отравления средней тяжести характерно угнетение нервной системы, парез кишечника (запор), задержка мочеотделения. Иногда отмечают спазм мышц лица с вынужденными гримасами, судороги в конечностях, кривошея. Возможно возникновение одышки. При длительном нарушении дыхания и гипотензии возможно появление цианоза.

Отравление тяжелой степени характеризуется возникновением комы. Дыхание становится поверхностным, стонущим и хрипящим, а в дальнейшем приобретает характер периодического. Кожа бледная, покрывается липким, холодным потом. Появляется цианоз. Рефлексы могут быть усилены, но потом утрачиваются. Исчезает и реакция зрачков на свет. Сердечная деятельность ослабевает, и артериальное давление падает. На этой стадии часто возникают судороги. Обычно судороги бывают слабыми, но длительными. Смерть может наступить в результате паралича дыхательного центра или падения артериального давления и сердечной недостаточности. Даже без лечения после приема очень большой дозы нейролептика смерть обычно не бывает мгновенной. Наиболее часто она наступает на 2–3 сутки. Выздоровление в среднем наблюдается на 4-5-й день, однако после исчезновения острых явлений возможны длительные головные боли и нарушение психики типа депрессии с галлюцинациями, выраженные гормональные нарушения. После тяжелых отравлений может возникнуть потеря памяти о событиях, предшествовавших отравлению.

Среди осложнений при отравлении нейролептиками описаны поражения почек, паралич мускулатуры мочевого пузыря, непроходимость кишечника. Любая степень отравления может осложниться тяжелым токсическим поражением печени. В этом случае присоединяются симптомы печеночной недостаточности и желтуха. У взрослых эти осложнения возникают на 3-6-й день с момента отравления.

Лечение при отравлении нейролептиками с нарушениями дыхания начинают с интубации трахеи (устанавливают трубку через рот в трахею для адекватного дыхания), при отеке гортани и невозможности интубировать – трахеотомию (производят разрез на шее, через который устанавливают трубку в трахею). Затем проводят искусственную вентиляцию легких. Промывание желудка и введение сорбентов проводят во всех случаях. Промывание желудка проводят у больного, лежащего на левом боку; через зонд вводят слабительное. Сорбенты вводят повторно. У больных в коме зонд оставляют в желудке.

В качестве иллюстрации – история отравления галоперидолом (по данным профессора Добронравова А.В.).

«Наблюдение отравления подростка галоперидолом. Владимир С., воспитанник спецшколы для малолетних правонарушителей, обратился в медсанчасть в 12 часов с жалобами на резкую боль в области шеи, ригидность шейных и затылочных мышц, невозможность сгибания головы. Накануне, в 17 часов принял … таблеток галоперидола. После этого впал в сонливое состояние. Утром почувствовал значительное недомогание, вялость, резкую головную боль. В 12 часов 30 минут во время осмотра врача у больного развился выраженный судорожный тонический синдром с явлениями опистотонуса (больной выгибается назад от головы до ног). Выраженность синдрома достигала такой степени, что больному приходилось самому пригибать голову за волосы к груди. Все это сопровождалось значительным болевым синдромом со стонами и болезненным криком. Имело место сильное чувство страха. При осмотре: сознание спутано, неадекватные двигательные и эмоциональные реакции. Через 5 минут судорожный припадок купирован, больной в состоянии медикаментозного сна был госпитализирован с диагнозом «отравление галоперидолом». В стационаре состояние без ухудшения, судороги не повторялись. В дальнейшем при диспансеризации через 2 месяца судороги не повторялись, но развился умеренный астено-невротический синдром».

Действие больших доз препаратов для лечения сердечно-сосудистой системы является потенциально опасным, а одновременное внутривенное введение комбинации этих препаратов даже может спровоцировать перебои в работе сердца. Но все эти препараты не обязательно вызывают перебои в работе и остановку сердца (что, кстати, еще не означает наступление смерти), они лишь внесут серьезные коррективы в работу сердечно-сосудистой системы. А вот уже лечение последних – тяжелое занятие, и не факт, что удачное. Остаться инвалидом по заболеванию сердца и сосудов – проще простого.

Тех, кто решил уйти из жизни, выпив «200–300 каких-либо таблеток», ждут крайне неприятные процедуры детоксикационной терапии. Тела таких людей при их обнаружении располагаются в луже из собственных испражнений и рвотных масс (организм пытается таким образом вывести яд из желудка и кишечника). Для начала бригада скорой медицинской помощи на месте (в квартире) на глазах у родственников, соседей и зевак производит промывание желудка, засовывая резиновую трубку (зонд) через рот в желудок и заливая туда постепенно десятки литров воды. В стационаре эта процедура может быть неоднократно повторена. Токсическое действие препаратов приводит к тому, что люди напоминают «безумных стариков», которые не могут ничего рассказать о себе, ничего не помнят, ведут себя, как животные. Если же человек долго не приходит в сознание, то из-за длительного лежания на спине у него образуются пролежни. В зависимости от срока пребывания в бессознательном состоянии, такие пролежни могут достигать 10–20 см в диаметре и могут доходить до костей.

 

Прыжок с высоты

Падение с большой высоты (даже с 9– или 16-этажного дома) далеко не всегда заканчивается смертью на месте. Множественные переломы костей конечностей, таза, позвоночника и головы не дают возможности самостоятельные движения и не позволяют позвать на помощь. Такие пострадавшие могут пролежать без движения несколько суток перед тем, как умрут, испытав весь спектр болевых ощущений и за это время много раз обдумав свой поступок. Усугубляется все это тем, что человек находится в полном сознании, видит в нескольких метрах от себя дорогу, людей, но не может позвать на помощь или подползти.

Лечение переломов костей занимает длительный срок, нередко до нескольких месяцев, при этом человек лежит неподвижно, а к его рукам и ногам подвешены грузы скелетного вытяжения. При тяжелых повреждениях конечностей выполняют ампутацию их. При повреждении внутренних органов выполняют сложные операции, удаляют поврежденные органы, что не может не сказаться на дальнейшей жизни человека. Рубцы от таких операций практически нельзя удалить, и они остаются на всю жизнь.

Переломы позвоночника очень часто встречаются при падении с большой высоты и сопровождаются повреждениями спинного мозга. При этом нарушаются чувствительность и движения в руках и ногах вплоть до полного их отсутствия. Также при повреждении спинного мозга человек не может самостоятельно контролировать свои физиологические отправления (мочеиспускание и дефекацию). А так как сшивать поврежденный спинной мозг в настоящее время не могут, то эти нарушения останутся на всю жизнь, сделав из человека инвалида, прикованного к кровати, испражняющегося под себя.

Многие суициденты думают, что увеличение высоты падения может гарантировать смерть. Нет, никаких гарантий при этом нет. Нельзя предусмотреть ни траекторию, ни ветер, ни балконы, ни деревья и т. п. В моей практике был случай падения девушки с 13-го этажа, при котором она вообще не получила ни одного перелома. Широко известно, что даже в авиакатастрофах и при падении с нераскрывшимся парашютом люди выживают. Но, естественно, чаще всего остаются полными инвалидами.

 

Выстрел в голову

Попадание в голову еще не означает повреждения головного мозга и летального исхода. У некоторых лиц, не особо блещущих интеллектом, мозг может так спрятаться в пространствах черепной коробки, что и из пулемета не попадешь. Реанимационные отделения НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко завалены такими пострадавшими. И если летальный исход не наступает (что бывает часто), тяжелые поражения головного мозга останутся на всю жизнь. К слову, во время войн таких случаев были тысячи. До сих пор с осколками и пулями в голове доживают свою жизнь некоторые ветераны Великой Отечественной войны, многие из которых были тяжелыми инвалидами всю жизнь. Но им почет и уважение – они потеряли свое здоровье ради нас, ради Родины. А вы ради чего хотите на инвалидность?