Глава 10. Создавайте новую терапию для каждого пациента

Есть великий парадокс, присущий большинству сегодняшних психотерапевтических исследований. Поскольку у исследователей имеется обоснованная потребность сравнивать одну форму психотерапевтического лечения с какой‑нибудь другой (фармакологической или иной формой психотерапии), они должны предлагать «стандартизированную» терапию – то есть одинаковую терапию для всех участников проекта, которую в будущем смогут воспроизвести другие исследователи и психотерапевты. (Иными словами, здесь действуют те же стандарты, что и при тестировании фармакологического вещества, а именно – чтобы все участники эксперимента получали лекарство одной и той же чистоты и концентрации и чтобы точь‑в‑точь такое же лекарство было доступно для пациентов в будущем.)

Однако сам акт стандартизации делает терапию менее реальной и менее эффективной. Прибавьте эту проблему к тому факту, что в очень многих психотерапевтических исследованиях используется труд неопытных психотерапевтов или студентов, и становится ясно, почему такие исследования имеют крайне ненадежную связь с реальностью.

Рассмотрим задачу, которая встает перед опытными психотерапевтами. Они должны установить с пациентом отношения, которые характеризуются искренностью, безусловным позитивным принятием и спонтанностью. Они поощряют пациентов начинать каждый сеанс с их собственной «точки актуальности» (как выразилась Мелани Кляйн) и с еще большей глубиной исследовать важные для них темы по мере столкновения с ними.

И что же это за темы? Вероятно, некие чувства в отношении психотерапевта. Или некие вопросы, которые могли возникнуть в результате предыдущего сеанса, или в результате сновидения пациента в ночь накануне сеанса. Я имею в виду, что терапия спонтанна, отношения динамичны и непрерывно развиваются и переживания постоянно чередуются с их последующим изучением.

В самой своей сути поток терапии должен быть спонтанным; он гротескно искажается, если втиснуть его в формулу, которая якобы позволяет неопытному, не получившему адекватной подготовки психотерапевту (или компьютеру) создать унифицированную форму курса терапии. Одной из настоящих мерзостей, порожденных системой медицинского менеджмента, является все более плотная опора на протокольную психотерапию, когда от терапевтов требуют придерживаться заранее предписанной последовательности, расписания тем и упражнений, которым необходимо следовать каждую неделю.

В своей автобиографии Юнг описывает восхищение уникальностью внутреннего мира и языка каждого пациента – уникальностью, которая требует от психотерапевта изобретения нового терапевтического языка для каждого пациента. Возможно, я несколько преувеличиваю, но все же полагаю, что нынешний кризис в психотерапии настолько серьезен, а спонтанность терапевта находится под такой явной угрозой, что требуются радикальные коррективы. Мы должны пойти даже дальше: нужно, чтобы психотерапевт сам стремился к созданию новой терапии для каждого пациента.

Терапевты должны доносить до пациентов идею, что их сверхзадача состоит в том, чтобы вместе выстроить взаимоотношения, которые сами по себе станут действующей силой перемен. И крайне трудно научить этому навыку при сокращенном курсе, использующем протокол. Самое главное – психотерапевт должен быть готов идти туда, куда идет пациент, делать все, что необходимо для выстраивания доверия и защищенности в отношениях.

Я стараюсь подгонять терапию под каждого конкретного пациента, искать наилучший способ работы с ним и считаю процесс формирования терапии не предварительной или базовой задачей, но самой сущностью нашей работы. Эти замечания релевантны даже для пациентов, проходящих краткую психотерапию, но в первую очередь относятся к работе с пациентами, которые могут себе позволить психотерапию с неопределенными сроками (или нуждаются в ней по показаниям).

Я стараюсь всячески избегать заранее разработанных методов и работаю лучше всего, если позволяю выбору возникать спонтанно – из требований текущей клинической ситуации. Я полагаю, что «метод» действительно упрощает терапию, только когда исходит из уникального взаимодействия психотерапевта с пациентом.

Всякий раз как я предлагаю какой‑нибудь вид интервенций своим практикантам, они часто пытаются втиснуть его в следующий же сеанс – и это всегда порождает взрыв. Поэтому я стал предварять подобные советы следующими словами: «Не пытайтесь проделать это на своем следующем сеансе, но я в этой ситуации, возможно, сказал бы что‑нибудь вроде…» Я имею в виду, что каждый курс психотерапии состоит из маленьких и больших спонтанно порождаемых реакций или методов, которые невозможно запрограммировать заранее.

Разумеется, метод имеет разное значение для новичка и для эксперта. Человеку необходим метод – техника, – когда он учится играть на фортепиано, но со временем, если ему суждено заниматься музыкой, он поднимется над заученными техническими методами и станет доверяться собственным спонтанным побуждениям.

Вот пример: пациентка, которая подряд перенесла несколько болезненных утрат, однажды явилась на сеанс в полном отчаянии, только что узнав о смерти отца. Она уже переживала столь глубокую скорбь после смерти мужа, которая случилась несколькими месяцами ранее, что ей была невыносима мысль, что придется лететь домой к родителям на похороны и видеть могилу отца рядом с могилой брата, который умер совсем молодым.

Но, с другой стороны, она не могла справиться и с чувством вины из‑за того, что не поедет на похороны к собственному отцу. Обычно она была чрезвычайно изобретательной и отважной личностью, часто критиковала меня и других за то, что мы пытаемся что‑то за нее решить. Но теперь ей было необходимо получить от меня нечто ощутимое, некое отпущение грехов и вины.

Я ответил ей так: ни в коем случае не ехать на похороны («это предписание врача» – так я выразился). Вместо этого я запланировал нашу следующую встречу точно на то время, когда должны были состояться похороны, и целиком посвятил сеанс воспоминаниям об отце. Два года спустя, заканчивая курс терапии, она рассказала мне о том, насколько помог ей тот сеанс.

Другая пациентка чувствовала себя столь придавленной стрессом, присутствовавшим в ее жизни, что во время одного сеанса почти не могла говорить – просто обхватила себя руками за плечи и тихонько покачивалась. Я испытывал сильнейшее желание как‑то утешить ее, обнять и сказать ей, что все непременно будет хорошо.

От мысли обнять ее я тут же отказался: она подвергалась сексуальному насилию со стороны отчима, и мне приходилось особенно внимательно поддерживать ощущение безопасности в наших отношениях. Вместо этого в конце сеанса я спонтанно предложил ей перенести время ее следующего сеанса, чтобы оно было более удобным для нее. Как правило, ей приходилось пораньше уходить с работы, чтобы приехать ко мне, а в этот раз я предложил ей повидаться до начала ее работы, рано утром.

Эта интервенция не дала ей того утешения, на которое я надеялся, но все же оказалась полезной. Помните фундаментальный принцип психотерапии: все происходящее – это зерно для мельницы. В данном случае пациентка восприняла мое предложение с подозрительностью, увидев в нем угрозу для себя. Она была внутренне убеждена, что я на самом деле вообще не хочу с ней встречаться, что наши совместные сеансы были для меня самым ненавистным событием недели и что я изменил время встречи с ней ради собственного удобства, а не ради нее. И обсуждение этого привело нас на плодородную почву, дав возможность поработать над ее презрением к самой себе и проекцией ненависти к себе на меня.