Гипнотически ориентированная психотерапия при органическом поражении головного мозга

 

«American journal of clinical hypnosis» 1963, N" 5, pp. 92‑112.

 

 

Обычно повреждения мозга с постоянными показаниями органических изменений представляют собой серьезную трудную проблему для психотерапии. В нижеследующей истории болезни дается довольно подробный рассказ о множестве психологических мер, о формах команд, о прямом и косвенном применении гипноза и о манипуляциях с различными моделями поведения и реакций для достижения терапевтических целей после неудачи с обычными медицинскими и хирургическими процедурами. Вместо обычного краткого изложения медицинских фактов очень подробно изложена сама история болезни. Была предпринята попытка дать читателю «почувствовать» ту психологическую и органическую картину, с которой столкнулся автор, и которая сыграла определяющую роль в том лечении, которое он изобрел.

20 июля 1955 г. эта 38‑летняя женщина, когда‑то окончившая колледж, бывшая в свое время блестящей студенткой, имеющая докторскую степень, возвращалась со своим мужем и тремя детьми после счастливо проведенных каникул. По дороге она стала жаловаться на головную боль, которая становилась все сильнее, и у женщины быстро развилась мозговая кома.

Она была госпитализирована, при обследовании была обнаружена аневризма в месте разделения внутренней сонной артерии на среднюю и внутреннюю мозговые артерии, выявлены парез правой половины тела и афазия. Анализы показали наличие свежей крови в спинномозговой жидкости.

Лечение было консервативным до 2 августа, когда состояние ее несколько ухудшилось, и на всей правой половине тела появилась очень выраженная гипералгезия. Невропатологи предположили, что у пациентки развивается таламический синдром. Ей давали различные медикаменты, чтобы снять сильнейшие боли, но так как улучшения не наблюдалось, то 8 августа в ходе нейрохирургической операции ей была перевязана общая сонная артерия. Это вмешательство уменьшило головные боли и другие общие симптомы, но правосторонний парез и гиперестезия сохранились. Спустя месяц у женщины в правой стороне тела снова появились сильные боли, и врачи поставили диагноз – таламический синдром центрального происхождения.

Она начала ходить довольно хорошо, но весьма неустойчиво, но усиление болей и неэффективность обезболивающих медикаментов и успокоительных послужили причиной ее госпитализации в одну из самых известных клиник, где она находилась с января 1956 года.

Общий осмотр и анализы подтвердили предыдущий диагноз – таламический синдром, выявили снижение мышечного тонуса, гиперэстезию в правой половине тела, а также афазию. Врачи‑специалисты пришли к выводу, что диагноз ясен, дополнительные обследования больше ничего не дадут и рекомендовали использовать новые, только что разрешенные к клиническим испытаниям, лекарственные препараты. Прогноз был очень неблагоприятным. Семья не согласилась с таким лечением, и в марте 1956 года по настоянию мужа ее поместили в другой хорошо известный неврологический институт. Там обследование подтвердило сохранение выраженного правостороннего пареза, афазии и правосторонней гипералгезии. Как и при предыдущих исследованиях выяснилось, что у женщины нормальные ощущения и нормальный мышечный тонус в левой половине ее тела. Специалисты этой клиники подтвердили диагноз, не сделали никаких новых рекомендаций, и высказали мнение, что прогноз этого заболевания очень неблагоприятный.

Она поступила в третий неврологический институт в июне 1956 года, и ей была сделана еще одна нейрохирургическая операция по поводу ее таламического синдрома. Лечащему терапевту женщины сообщили, что хирурги пересекли спиноталамический тракт на левой стороне тела, что привело к уменьшению правосторонней гиперэстезии, но глубокая, диффузная, спонтанная боль сохранилась. У пациентки выявилась частая ассоциация вегетативных нарушений с приступами болей. Прогноз был неблагоприятным, так как врачи считали, что развившийся таламический синдром невозможно устранить.

Они рекомендовали выписать пациентку домой и впоследствии лечить рентгеновским облучением гипоталамуса на участке позади турецкого седла, как возможного средства для уменьшения гипералгезии и вегетативных нарушений.

При возвращении ее домой оказалось, что у нее не сохранилось то улучшение, которое наметилось сразу после операции. Вновь за консультацией обратились в неврологический институт. Там объяснили, что такая операция, как та, которая была ей произведена, часто бывает неудачной. Врачи снова посоветовали провести курсы рентгенотерапии, а если это не поможет, то будет необходима повторная операция. 3 июля 1956 года специалисты института в связи с нарастанием симп~ тематики у пациентки, предложили провести курс лечения новыми препаратами. Они явно не были заинтересованы в новой операции и считали ситуацию безнадежной.

Семейный врач пациентки отвез ее к врачу общей практики, т. е. терапевту и хирургу в одном лице, который при осмотре отметил явную аномалию, не упоминавшуюся при всех предыдущих осмотрах и анализах, а именно точное анатомическое распределение нарушений чувствительности по средней линии тела: повышенная болевая чувствительность правой стороны и нормальные ощущения на левой стороне, а также вегетативные нарушения и очевидные неврологические признаки повреждения мозга. Такая четкая анатомическая демаркационная линия нормальных и ненормальных ощущений, по мнению врача, являлась истерическим наложением, особенно тогда, когда пациентка кивнула утвердительно головой, подтверждая, что правая сторона ее влагалища и прямой кишки одинаково болезненны.

В результате этого посещения близкие пациентки и их‑семейный врач решили показать пациентку автору на предмет проведения гипнотерапии, так как за прошедшие 11 месяцев лечения лишь несколько уменьшился паралич и развилось состояние прострации, из которого пациентку можно было вывести лишь необычными стимулами. Муж согласился с таким планом, и пациентку привезли к автору 14 июля 1956 года.

Ее муж рассказал все, что произошло с ней; семейный врач дал соответствующие сведения о пребывании женщины в четырех клиниках, об анализах, лекарствах и рекомендациях, сделанных за эти 11 месяцев. Затем он рассказал о том, в каком состоянии она сейчас.

Пациентка неустойчиво и покачиваясь вошла в кабинет, буквально рухнула в кресло и время от времени кивала головой в знак согласия с мужем, когда тот говорил о том, что она страстно желает поправиться. Внешний вид у нее был ужасный. Волосы на голове только начали отрастать после нейрохирургической операции; правая сторона лица была опущена; все правосторонние движения были неловкими; своим поведением она явно показывала, что страдает от сильной боли в правой стороне тела. Осмотр показал, что женщина с большим трудом выносила легкие прикосновения к правой стороне тела, чем сильные шлепки и глубокое надавливание. Было также отмечено, что у нее отмечаются заметные болезненные реакции на любые стимулы на правой стороне тела от средней линии скальпа, вниз по лицу и верхней части грудной клетки. Вся правая нога была болезненной, и она кивнула головой вправо, когда ее спросили, болят ли у нее влагалище и прямая кишка. Когда ее спросили, имеет ли она в виду только правую часть этих органов, она снова утвердительно кивнула головой. Обследование при закрытых глазах во время проверки ощущений в спине и скальпе не изменили точного разделения по анатомической средней линии левосторонних нормальных ощущений и повышенной болевой чувствительности правой стороны. Выявилась также выраженная алексия, которая не была отмечена ни в одном из предыдущих осмотров. История болезни, внешний вид и очевидные симптомы, включая афазию и алексию, не оставляли почвы для сомнений относительно органического характера ее болезни и повреждения мозга, несмотря на кажущийся "истерический" характер ее сенсорных нарушений.

Что касается отношения женщины к лечению, то, по словам мужа, пациентка проявила определенный интерес к любому медицинскому сообщению, дискуссии в связи со своим заболеванием, и каждый раз, попадая в новую клинику, проявляла новые надежды на излечение, за которыми следовали отчаяние, безысходность, слезы, глубокое разочарование каждый раз, когда она возвращалась домой. В течение нескольких месяцев она упорно старалась разговаривать со своим мужем и детьми и хоть в какой‑то степени участвовать в семейной жизни. Иногда на произнесение фразы "я не могу говорить" или "у меня болит" у нее уходило 15 минут. Несколько раз она пыталась проявить интерес к визитам многочисленных друзей и особенно их семейного врача, который к тому же был их близким другом, но для нее это было слишком тяжело. Хотя парез немного уменьшился, она испытывала большие затруднения при спуске с лестницы, а также при попытке сделать шаг назад. Пациентка сказала, что ей при этом приходится пользоваться перилами, так как ей кажется, что ее глаза не могут правильно определить ступеньки, и что для того, чтобы сделать шаг назад, ей приходится медленно и долго "размышлять", так как ее ноги отстают при движении назад, и в результате она падает.

Холода и повышенная влажность также увеличивали ее физическое недомогание, правостороннюю повышенную чувствительность и правосторонние нарушения мышечного тонуса.

Сначала пациентка относилась к своему заболеванию с испугом, страхом и озабоченностью. При первой госпитализации она проявляла сотрудничество при лечении, чувство доверия к своему врачу и чувство уверенности в будущем. Обострение симптомов, которые привели ее ко второй госпитализации в одну из известнейших в стране клиник, сопровождалось реакцией надежды и уверенности. Лечение обычными лекарствами и новыми препаратами и высказанное тамошними врачами сомнение в возможности улучшения ее состояния привели к чувству отчаяния и в то же время к решимости сделать все возможное, чтобы вылечиться. У нее несколько уменьшились проявления правостороннего пареза, но ходьба по лестнице вверх и вниз, затруднения при шаге назад, холодная зимняя погода, когда она была дома, афазия и алексия представляли собой серьезные препятствия к нормальному образу жизни.

В качестве болеутоляющих и успокаивающих средств ей были прописаны кодеин и препараты, содержащие барбитураты, но чем выше становились дозы, тем менее эффективно они действовали.

Она напрасно прилагала все усилия, пытаясь разговаривать с детьми и мужем. Афазия делала ее беспомощной, чего она боялась больше всего. Кроме того, она не сознавала наличия у себя алексии. Пациентка также отмечала нарушения зрения, которое заключалось в том, что она как бы в тумане четко видела только контуры предметов.

Она пыталась правильно реагировать на визиты своих друзей, но часто оказывалось, что ее. внимание отвлекали сильные приступы боли. Это постепенно заставило ее отойти от всего. Она спала до 10.30 утра, потом вставала, принимала душ, несмотря на то, что это вызывало у нее сильную боль. (Позже она объяснила, что помимо соблюдения личной чистоты она надеялась, что эта процедура поможет ей привыкнуть к постоянной правосторонней гиперэстезии и гипералгезии.)

Затем она съедала сразу и завтрак и ленч (второй завтрак), ложилась на кушетку, смотрела в потолок и курила. В 6 часов вечера она вставала, обедала, вновь ложилась на диван и курила, уставившись в потолок, время от времени пыталась разговаривать с мужем и детьми (это происходило все реже и реже). Приблизительно в 10.00 вечера она ложилась спать.

Ее третья госпитализация и вероятность того, что будет сделана нейрохирургическая операция, вызвали у нее большой интерес и надежды, которые вновь обернулись отчаянием. При четвертой госпитализации она вновь приняла лечение с новой уверенностью и энтузиазмом, но была жестоко разочарована тем, что закрепилась правосторонняя гипералгезия. Пациентка дала согласие на очередную нейрохирургическую операцию, но особой надежды у нее уже не было. Малая эффективность проводимого лечения привела к полному отчаянию и чувству безнадежности, чувству, которое присутствовало у нее уже несколько месяцев, но теперь полностью овладело ею. Она пассивно согласилась обратиться к врачу общей практики по совету своего домашнего доктора, но даже то, что, по его мнению, анатомическое разделение неврологических нарушений по средней линии тела может носить истерический характер и является показанием для гипнотерапии, не вызвало у нее большого интереса. Также безучастно она согласилась прийти на консультацию к автору и при встрече с ним вручила ему клочок бумаги с едва различимыми словами "Помогите мне!"

Эта лично выраженная мольба о помощи, несмотря на то, что с ней был ее муж и этот особый кажущийся истерический характер анатомической демаркационной линии ощущений тела произвели на автора благоприятное впечатление, как признак, дающий большие надежды на то, что пациентка будет сотрудничать с автором на каждом этапе лечения, на то, что это – не истерическая реакция, а очень выраженная соматическая гиперкомпенсация. Ей и ее мужу все именно так и объяснили, а домашнему врачу все было изложено в письме. Чтобы укрепить в ней чувство веры и надежды, ей несколько раз достаточно настойчиво и выразительно повторили, что такое распределение ощущений можно объяснить не истерией, а гиперкомпенсаторным стремлением ее тела к выздоровлению и восстановлению "нормальной" чувствительности. Это весьма своеобразное объяснение, как оказалось, пробудило в ней веру в успех лечения.

Тем не менее картина представлялась автору не такой уж и обнадеживающей. Первый час беседы изнурил пациентку, и она явно потеряла к ней интерес уже в первые 15 минут, хотя ее муж все еще продолжал рассказ о ее болезни. Интерес и желание мужа видеть ее здоровой не вызвали никаких сомнений, но общая ситуация показывала, что вопрос о каком‑то улучшении, если оно вообще возможно, зависит от настойчивости ее усилий. Поэтому, прежде чем они ушли из кабинета, пациентку заставили дать торжественную клятву, что она будет во всем сотрудничать с автором; ее предупредили, что "хорошее лекарство всегда горькое на вкус", и что ей не всегда будет доставлять удовольствие выполнять инструкции терапевта. Она пожала плечами, и после нескольких попыток, заикаясь сказала: "Я сделаю это", и, когда ее спросили, не имела ли она в виду, что сделает все, что ее попросят, она энергично кивнула головой.

Вскоре ее отпустили, и она, качаясь и спотыкаясь, вышла из кабинета, вызвав выражение тревоги на лице мужа, которому затем были даны соответствующие указания. Так как его работа требовала частых отлучек из дома, автор договорился с ним, что при его жене постоянно будет находиться сиделка, которая также будет выполнять роль ассистента автора. Родственница, которая сопровождала пациентку, сама вызвалась выполнять это поручение, и беседа с ней привела к заключению, что она будет идеальным человеком для выполнения любого плана лечения, разработанного автором.

Три дня автор усилено раздумывал над тем, что делать с этой пациенткой, у которой, очевидно, поврежден мозг в результате кровоизлияния, с остаточными явлениями пареза, с выраженными симптомами афазии и алексии, с таламическим синдромом, по поводу которого ей была сделана операция без заметных признаков улучшения, которая уже в течение 11 месяцев находится в состоянии отчаяния и беспомощности. Автор был почти согласен с плохим прогнозом на будущее у этой женщины, который дали ведущие неврологические клиники страны. Все это привело автора к заключению, что нужно исследовать экспериментально возможность помочь пациентке, объединив гипноз, психотерапевтические методы, использовав хорошо разработанную ее собственную модель крушения надежд и принципы работы Денгли, который экспериментально доказал, что утрата способности к обучению зависит от объема корковых поражений, а не от их локализации.

Основной смысл этого решения заключался в том, что у пациентки создалась хорошо разработанная модель крушения надежд и отчаяния, которые, если правильно их использовать, могут стать движущей силой для формирования очень выраженной эмоциональной реакции, что приведет к коррекции симптомов.

Этот план был комплексным и сложным; иногда он менялся не только со дня на день, но даже в течение одного дня, так что, если не считать некоторых моментов, пациентка никогда не знала, чего ждать от автора, и даже то, что было сделано, часто для нее, казалось, не имело смысла. В результате у пациентки всегда поддерживалось состояние ожидания, поиска, борьбы, состояние разрушенных надежд, эмоциональное состояние, в котором гнев, замешательство, отвращение, нетерпение и горячее желание взять все в свои руки и делать все упорядоченным, разумным образом стали преобладающими чувствами. (Во время написания этой статьи пациентка очень интересовалась тем, что будет включено в эту работу, и несколько раз говорила: "Ох, и ненавидела же я вас; вы приводили меня в ярость, и чем злее я была, тем больше старалась").

Так как в решении этой клинической проблемы все обычные средства оказались неэффективными, то лечение носило характер клинического эксперимента. Однако, поскольку состояние пациентки было критическим, то не было возможности оценивать действительную пользу каждой в отдельности из многочисленных, изобретенных автором процедур. Можно было согласиться с компетентными специалистами известных в стране клиник в их оценке будущего прогноза заболевания у пациентки, как очень плохого, фактически безнадежного, о чем говорили и реальные результаты проводимого лечения.

К счастью, сиделка пациентки была очень разумным человеком, очень заинтересованным в этой ситуации, очень контактной, с удивительно хорошо поставленной речью, свободно владеющая современным языком. Этим и воспользовался автор в качестве своего терапевтического подхода, не знакомя с его целями и деталями саму пациентку.

На первом сеансе автор сказал пациентке, что она должна собрать всю свою волю, все свои физические и душевные силы, чтобы слушать внимательно каждый вопрос, который задает ей автор и приложить все усилия, чтобы на него ответить, каким бы странным он ни был. Пациентка в знак согласия кивнула головой, и ее спросили полное имя мужа. Прежде, чем она закончила свои первые попытки произнести его вслух, сиделка очень быстро назвала его имя, возраст, место рождения, что и записал автор с серьезным выражением лица так, как будто это сказала сама пациентка. Так же четко и медленно автор спросил у пациентки ее полное имя, включая и девичью фамилию. И снова сиделка, пока пациентка боролась со своими губами и языком, назвала имя, возраст, адрес и т. д. Продолжая в том же духе, автор серьезно задавал пациентке вопросы и записывал ответы на них, делая вид, что это ответы самой пациентки, некоторые из которых были намеренно приблизительными и даже ошибочньми. Постепенно удивление пациентки сменилось гневом и яростью, особенно тоща, когда стали даваться ошибочные ответы и даже неправильные сведения.

В конце часового периода автор заметил небрежно пациентке: "Вы сердиты, как мокрая курица, не так ли?", на что сиделка ответила очень воодушевленно, что ничего подобного с Энн не произошло. Автор продолжал: "А вы действительно не хотите сюда приходить больше, не правда ли?" И снова сиделка торжественно заверила автора в обратном в то время, как пациентка в ярости дрожащими губами пробормотала: "Я об‑беща‑обещала", – и вышла из комнаты. Было заметно, что ее шаг был более устойчив (совсем немного), чем тогда, когда она входила.

На следующий день, как только пациентка (ее звали Энн) была усажена в кресло, автор попросил ее рассказать о себе, и немедленно Джейн (так звали сиделку) включилась в разговор, быстро сообщив автору такие сведения об Энн, как дата и место рождения, учеба в школе, имена ее учителей, годы учебы в колледже, некоторые даты из семейной жизни. Многие из этих сведений были приблизительными, а многие попросту ошибочными. Энн смотрела на Джейн со все возрастающим гневом, а потом и на автора, который записывал эти сведения и вел себя так, как будто это говорит сама Энн. Все это время губы и рот Энн шевелились, стараясь произнести какие‑то слова ответа, поправить Джейн, и когда сеанс подошел к концу, о чем заявил автор, одновременно назначив час следующей встречи, Энн вышла из кабинета еще более устойчиво, чем накануне. Но автор вернул ее и сказал серьезно, что дневная программа была составлена для нее, и что сиделка ответственна за то, чтобы Энн сдержала обещание о сотрудничестве. Энн энергично и сердито кивнула головой, быстро повернулась, сделав только один шаг назад, и вышла, все еще сердясь.

Ее снова попросили вернуться, и, когда пациентке удалось зафиксировать свой взгляд на лице автора, ей медленно, несколько раз повторили, что она должна полностью подчиниться составленному для нее распорядку дня. Затем пациентке позволили уйти из кабинета; сначала она шла медленно, как бы находясь в состоянии транса, а потом пошла гораздо быстрее. Автор не сделал никаких попыток проверить ее на гипнабельность, так как его клинический опыт показывает, что при закреплении гипнотических реакций субъекта, нет необходимости давать ему знать об этом на первых этапах. Наоборот, чем меньше пациенты осознанно понимают это, тем больше они пытаются помочь при терапевтических процедурах.

Много позже Энн сказала автору: "Меня к вам послали на сеансы гипноза, но вы ни разу не пытались использовать его. Хотя сейчас, оглядываясь назад, я уверена, что вы вводили меня в состояние транса много раз, когда я не знала этого. Когда я сердилась на людей, это могло продолжаться долго, даже несколько лет. Но с вами было по‑другому. Я сердилась, действительно сердилась, но на следующий день, когда я все еще была зла на вас, что‑то во мне заставляло меня приходить сюда. Может быть, это просто означает, что вы добирались до моего подсознательного, и поэтому я возвращалась. Вы много раз вводили меня в состояние транса?" На этот вопрос, поскольку она еще не достигла нужных успехов, на которые рассчитывал автор и которые считал возможными, последовал стандартный для таких случаев уклончивый ответ: "Я люблю помогать своим пациенткам, но обычно я даже не пытаюсь объяснить им, что я делаю. Я вам отвечу на ваш вопрос так: "Вы можете считать, как вам хочется, и в любом случае ваша догадка подойдет мне". Такой ответ закрывал вопрос, не отвечая на него, и оставлял автору свободу вызывать у пациентов состояние транса с воображаемыми или изолированными гипнотическими явлениями, и при этом пациент не сознавал, что происходит. Гораздо охотнее пациент воспринимает такие проявления как свои сознательные, намеренные усилия, чем как пассивное ответное действие, вызванное гипнотерапевтом. Заставить пациента думать: "Смотрите, что я (пациент) могу делать", – гораздо эффективнее, чем позволить пациенту понять, что может терапевт заставить его делать.

Джейн показала Энн напечатанный на машинке распорядок дня, но последняя не могла прочесть его из‑за своей алексии.

После неоднократных тщетных попыток Энн, Джейн несколько раз зачитывала его ей, но с определенными и разными ошибками. Энн внимательно слушала, и выражение ее лица показало, что она узнавала эти ошибки и постепенно раздражалась. Эти ошибки касались времени на сон, времени душа, времени обеда, часов плавания, медицинских назначений и т. д. Но что ее рассердило еще больше, так это заявление, что она должна подчиняться Джейн во всем, независимо от того, что она сама думает по этому поводу, как она это понимает, чего хочет и что знает. И никаких исключений из этого правила.

Этот режим дня был составлен исключительно в качестве еще одного средства стимулирования пациентки, не позволяя ей понимать, что происходит на самом деле. Таким образом Джейн, несмотря на то, что часы стояли перед глазами, а по радио сказали, что время 9.00 часов, заявила, что уже 10 часов вечера, Энн пора ложиться спать. Энн что‑то бормотала нечленораздельно, а Джейн прочитала, что Энн не должна спорить, а должна подчиниться инструкциям Джейн, которые были перечислены в программе.

Например, для завтрака Энн будили слишком рано и спрашивали, хочется ли ей яиц всмятку, гренки и кофе. Энн в знак согласия кивала головой, потом по часам замечала, что ее разбудили на полтора часа раньше, чем положено, и показывала; на часы. Позже мы узнали, что она узнавала время по положению стрелок, а не по цифрам на циферблате. Джейн весело замечала, что сейчас прекрасное утро, и Энн в ярости одевалась, сердито приходила на кухню, и от удивления немела, увидев на столе перед собой овсяную кашу и листовой салат, в то время, как Джейн ела фрукты, гречневую кашу я пила кофе. Сразу же после завтрака, который Энн съедала с отвращением, а в это время Джейн весело болтала на любую тему, пришедшую ей в голову, включая и вопрос об абсолютном приказе автора, что Энн всегда должна съедать все, что находится в ее тарелке. Затем Джейн с покаянным видом извинялась за то, что не сказала Энн принять душ перед завтраком и, весело болтая, почти силой отводила Энн в ванную комнату и следила за тем, чтобы Энн приняла душ, полностью игнорируя ее попытки показать жестами, что она уже принимала душ, что пол в душевой и полотенца сырые и т. д. Джейн, не обращая внимания, весело болтала на тему здоровья. Чувство юмора Джейн и энергия, с которой она следовала инструкциям автора, были чрезвычайно полезны, и Джейн легко использовала свою собственную изобретательность, выполняя пожелания автора.

На следующем сеансе Энн пыталась связаться с автором, написав записку левой рукой и, поэтому, очень неразборчивым почерком, и вручила ее автору, который попытался прочесть ее, не смог и отдал ее Джейн, чтобы та прочла ее. Пожимание плечами и беспомощные взгляды собеседников заставили Энн сказать: "поверните". Подчиняясь, автор и Джейн повернулись лицом к Энн, снова пожимая в недоумении плечами. Энн расплакалась и с трудом произнесла: "Переверните бумагу".

Автор сделал это, и они с Джейн прочли: "Не может ли она отвести меня куда‑нибудь пообедать?" Это было написано медленно, с трудом.

Автор сразу же согласился, а Энн, не колеблясь, не заикаясь, спросила: "А на завтрак и ленч тоже?" Согласие было дано, и Энн выглядела счастливой и торжествующей. Джейн фактически наслаждалась, расстраивая Энн при каждом принятии пищи, подавая Энн вместо банана морковь, в то время, как сама с удовольствием ела банан. Все чаще и чаще за едой, время от времени Энн удавалось произнести названия блюд, которые бы она хотела съесть, и за это Джейн ее вознаграждала, как бы не обращая особого внимания на это, что всегда вставляла в свою речь незначительные ошибки, что) особенно раздражало Энн. Так она предложила подарок для старшего из детей Энн, хотя день рождения был у самого младшего. (Между прочим, Энн за время болезни очень похудела, но понемногу начала поправляться, подчиняясь приказу есть дочиста со своей тарелки.)

Просьба поехать куда‑нибудь пообедать вызвала новые поводы для расстройства Энн, так как за рулем сидела Джейн. Прошло немного времени, прежде чем у Энн возникла необходимость начать произносить слово "правый", что означало "поверни направо", заранее за один квартал от поворота, и ей удалось произнести это слово точно на перекрестке, иначе бы Джейн повернула в неверном направлении или продолжала бы ехать прямо.

Меню в ресторане послужило еще одним источником наставлений и расстройства. Так как Энн не могла читать, то Джейн заказывала блюда, которые, как она хорошо знала, Энн не переносит, а ведь автор всегда спрашивал, съедает ли она все на своей тарелке.

Энн попыталась показать официантке в меню то, что она хотела заказать, но Джейн остановила ее, сказав официантке: "Приказ врача", – и взяла меню в свои руки. Тогда Энн начала указывать пункты в меню, но если она не называла их вслух, Джейн заказывала другое. Это заставило Энн указывать и называть то, что ей хочется, и она получила кое‑что из этого. Ее способность читать вскоре достигла точки, когда смогла прочесть весь пункт из меню, но произнести полностью ей не всегда удавалось. Так Джейн заказывала картофельный салат, когда Энн показывала на "жареный картофель", но произносила только "картофель". Вскоре Энн смогла произнести "бифштекс мне умеренный", чтобы ей не заказывали что‑нибудь другое.

Почти в самом начале автор научил Энн и Джейн детскому стихотворению "Гороховая каша горяча, гороховая каша холодна" и приказал, читая вслух, делать движения рукой и ногой в такт стихотворения. Этой игрой они занимались регулярно десять‑двадцать раз в день. Сначала Джейн произносила стихотворение медленно, а потом увеличивала скорость. Это проделывалось в различное время дня, иногда посередине обеда, иногда даже в ванной во время принятия душа. Постепенно Джейн начала не вовремя делать движения, что заставляло Энн, которая раздраженно делала такие замечания: "нет", "нет, нет", "вот так, вот так" или "нет, вот так", поправлять ее. Не комментируя и не споря, Джейн исправлялась, но делала позже другие ошибки. Кроме того, Джейн начала читать стихотворение в различных темпах. Это также вызвало дополнительное раздражение у Энн, которая вскоре начала с трудом произносить различные слова стихотворения, хотя и частично. Когда Джейн заметила это, то начала намеренно делать ошибки в словах, и часто Энн с трудом произносила правильные слова, часто эта игра составляла честь терапевтического сеанса, так что ее успехи становились все очевиднее.

Автор считал, что в данном случае прямой гипноз недопустим; следовательно, Энн сказали, что его использовать не будут. (Много месяцев спустя Энн объяснила: "Вы дурачили меня, когда сказали, что гипноза не будет.)

Вместо этого автор сказал Энн очень осторожно, тщательно выбирая и произнося слова и, таким образом, удерживая ее внимание: "Когда Энн будет читать это стихотворение (стихотворение о гороховой каше не было единственным), слушайте внимательно, вслушивайтесь в каждый слог. Обратите на него все внимание, отмечайте каждый звук, все согласные и гласные. Вспоминайте каждое слово. Думайте над каждым словом. Тщательно вспоминайте то время, когда вы были маленькой девочкой, и вам нужно было выучить это стихотворение. Вспомните, кто выучил вас ему, где вы стояли и сидели, и как вы были счастливы, когда наконец выучили его".

Вот короткий, но весьма показательный пример косвенного метода фиксации внимания пациентки: вызывая у нее воспоминания событий и ситуаций прошлого и индуцируя, благодаря фиксации внимания на них, состояние транса, автор, вероятно, способствовал развитию возрастной регрессии за счет осторожного использования событий из прошлого, о которых он узнал от Джейн и ее мужа после обстоятельных расспросов.

Кроме того, на самых первых этапах лечения была сделана попытка использовать речь младенцев, все эти слоги "ма", "па", "да" и т. п. как средство научить пациентку говорить. Однако это ущемляло ее самолюбие и подчеркивало ее младенческую беспомощность при разговоре. Это было явно очень опасное средство, хотя позже автор сказал Энн, чтобы она делала это, когда бывает в комнате одна, поскольку она "обещала" делать все, что ей скажут.

Кроме того, автор был единственным человеком, который верил в нее, и поэтому ей захотелось доставить ему удовольствие, а также встать с ним на равных в его глупых трюках. Таким образом, наряду с принудительными, эмоциональными мотивами научиться существовало особое состояние амбивалентности, смешанной симпатии и антипатии. За каждым таким сеансом следовало некоторое улучшение, и Джейн с энтузиазмом сообщала автору о проделанном накануне.

Стихи были перефразированы и вставлены в ситуацию, чтобы персонализировать их в соответствии с прошлым Энн. Так, на одном сеансе был упомянут некий уличный адрес, и Джейн по сигналу автора написала: "Энн и Билли целовались, сидя на дереве". Краска стыда на лице Энн показала, что она полностью помнит этот эпизод из своего детства, и автор сразу же воспользовался этой ситуацией, чтобы зафиксировать внимание Энн, снова подчеркнуть время, место и трудности при заучивании детских стихов и необходимость всегда вслушиваться в каждое слово, в каждый слог и звук. Таким же образом были использованы другие, более или менее вызывающие смущение события из прошлой жизни Энн.

Однажды утром, когда Джейн готовила ужасно безвкусный завтрак для Энн, последняя оттолкнула Джейн в сторону. В тот же день, войдя первой в кабинет автора, Энн, с трудом выговаривая слова, сказала: "Я сержусь на вас, мне очень жаль, очень жаль".

Выражение лица Энн показывало, что она очень зла на Джейн, что она сожалеет об этом, что она чувствует, что автор преследует какую‑то цель, заставляя их вести себя подобным образом, и что она хочет убедиться в этом.

В ответ на это автор продекламировал ей экспромтом сочиненное им стихотворение, а Джейн тут же присоединилась к нему:

 

"Энн сердита, а мы рады,

Зато мы знаем, как ее обрадовать,

Бутылка вина заставит ее сиять,

А муж захочет ее обнять".

 

В ответ Энн действительно просияла: «Он приезжает! Наконец‑то!» Так уж совпали события, что ее муж действительно приезжал в эти дни в город, и весь этот сеанс был посвящен планированию, как проведут эти замечательные дни Энн и ее муж. При этом несколько раз удалось добиться того, чтобы Энн вслух назвала некоторые мероприятия, запланированные на эти дни. Автор похвалил ее за разборчивость некоторых ее замечаний, ее речи вообще и сказал несколько иронически, что, как бы зла она ни была, худшее еще впереди. Удивительным был и ее ответ: «Я готова». Она начинала понимать, что происходит улучшение.

Затем автор научил Джейн, как нужно ей теперь, запинаясь и спотыкаясь, читать стихотворение о пресловутой гороховой каше. Она удивительно быстро усвоила это, а потом автор попросил Энн, которая ничего не знала об их сговоре, прочесть с Джейн это стихотворение, как бы та ни ошибалась.

Медленно она начала читать его; Энн сначала очень медленно, а Джейн начала увеличивать темп, а потом начала бормотать и ошибаться в словах так, что это вызывало все более ощутимое раздражение. Энн взглянула на автора, который ее тут же строго предупредил, чтобы она внимательно слушала Джейн и продолжала совместную декламацию. Энн повернулась к Джейн, и по ее лицу и по ее губам было видно, что она делает идеомоторные, а, следовательно, непроизвольные и неконтролируемые попытки исправить Джейн. Но Джейн продолжала в том же духе, пока Энн не выдержала и не прочла весь стишок хоть и медленно, но правильно. Этот особый сеанс продолжался два часа, и речь стала намного лучше. То же самое было одновременно проделано и при чтении других детских стишков, и Энн испытывала одновременно и чувство удовлетворения и чувство раздражения.

На следующем сеансе Энн жалобно взмолилась: "Джейн мой лучший друг. Я ее очень люблю. Она делает все, что вы скажете. Я не хочу возненавидеть ее. Сделайте что‑нибудь".

Автор твердо заявил ей, что после фиксирования ее внимания такими средствами он проводит лечение, что это будет ей и нравиться и не нравиться, и что на данный момент ее явное улучшение заслуживает награды. Он разрешает ей пригласить Джейн в ресторан пообедать, сделать самой заказ, спросив Джейн о каждом блюде в меню, о том, что она хочет съесть. Ее убедили, что Джейн будет есть все, что ей удастся заказать, но предупредили, чтобы она говорила медленно, тщательно выговаривала слова. В противном случае Джейн сама будет заказывать блюда. Спустя несколько дней Джейн заказала в ресторане обед, который очень обрадовал Энн, но привел официантку в явное недоумение, так как обе женщины вели себя очень странно и смешно, хотя были трезвы (например, была заказана горчица к лимонному бисквиту!).

Наряду с вышеперечисленными средствами мы прибегали еще к одному варианту терапии. Им было отбивание ритма в такт музыки, сначала медленной, а потом и более быстрых мелодий, хотя Энн предпочитала классическую и танцевальную музыку, такую, например, как "Голубой Дунай". Такое отбивание такта выполнялось различными способами: правой рукой и левой рукой раздельно, потом одновременно обеими руками, затем на каждый такт поочередно то одной, то другой; правой и левой ногой в отдельности; затем одновременно обеими ногами; потом один такт правой ногой, а второй такт – левой ногой; затем левой рукой и правой ногой отбивались отдельные такты музыки; потом один такт левой рукой и один такт правой ногой; затем правой рукой и левой ногой одновременно; и в конце концов обеими руками и ногами одновременно и меняя поочередно то левую ногу, то правую руку и т. д.

Джейн была отличным исполнителем такой задачи и часто прерывала принятие пищи, душа, телевизионную и радиопрограммы, чтобы "попрактиковаться и доставить удовольствие доктору".

Конечным этапом этого задания было заставить Энн отбивать такт правой рукой по левому колену, каждый раз меняя положение рук так, чтобы сначала правая рука была впереди левой,а потом наоборот.

Когда Энн добилась больших успехов в этом, ей была дана инструкция начать мурлыкать в такт музыке. Джейн присоединилась к ней, намеренно искажая ритм мелодии к великому неудовольствию Энн. Но, когда Энн начинала напевать мелодию, Джейн замолкала. Так что единственным спасением для Энн было напевать мелодию самой.

Семейные обязанности заставили Джейн уехать, и на ее место пришла робкая, юная застенчивая девушка, очень хорошенькая и очень приятная, не желающая обижать кого‑то и боявшаяся сделать что‑то не по инструкции, расстраивавшаяся из‑за малейшего упрека.

Реакция Энн была отличной. Она сразу же полюбила девушку, взяла на себя роль покровительницы и бросалась на защиту девушки при малейшем упреке автора в ее адрес. Это заставляло Энн бросаться в бурные словесные объяснения с автором.

Те замечательные успехи, которых добилась Энн под руководством Джейн, не только сохранились, но еще больше усилились таким проявлением заботы Энн о девушке, которая была весьма добросовестной вопреки своей застенчивости и мягкости и была таким же отличным исполнителем, как и Джейн.

У пациентки нарастала положительная динамика. Энн научили "расслабляться" в качестве средства отдыха и летней жары г. Феникса; а девушка, будучи отличным гипнотическим субъектом, тоже постгипнотически расслаблялась вместе с Энн и в раппорте с ней. Таким образом Энн время от времени попадала в гипнотическую ситуацию, не сознавая этого. И таким образом у нее не было даже шансов удивляться, задавать вопросы, сомневаться в своих возможностях выздороветь, добиться успеха. Она могла объяснить свое постепенное улучшение только тщательностью выполнения команд, инструкций, заданий, которые ей давал автор. В предыдущих параграфах автор уже объяснил, почему он выбрал на этот раз такой путь.

Помня поведение Джейн за столом, Энн делала все, что в ее силах, чтобы не огорчать девушку, которая должна была в соответствии с инструкциями, полученными от автора, давать ей все, что угодно, но только не давать масла, если Энн вместо просьбы в словесной форме похлопает ножом по куску хлеба. Кроме того, Энн вскоре заметила, что девушку очень огорчало такое ее поведение. Так Энн поняла всю компетентность поведения Джейн за эти месяцы, собственные наблюдения за поведением автора во время терапевтических сеансов и тщательность инструкций, полученных девушкой, которая с такой силой пробудила ее материнские побуждения. (Нужно сказать, что сейчас эта юная девушка – мать нескольких детей, и Энн по‑прежнему осталась в числе ее самых преданных друзей.)

Когда автор понял, что Энн извлекла для себя все возможное из этой покровительственной материнской ситуации, была найдена третья компаньонка после долгих раздумий и дискуссий автора с мужем Энн относительно друзей и родственников, которые могли бы оказать им такую услугу. Женщина, выбранная автором, была очень беспокойной, заботливой, недоверчивой, страстно желающей выполнить все предписания дневной программы Энн, но они ей не нравились, и она их даже не понимала. Эти инструкции касались и того, что Энн могла легко выполнить сама, затратив небольшие усилия. Например, женщине было сказано, что, когда Энн начнет намазывать масло на кусок хлеба и наполовину намажет его, нужно взять у нее хлеб и намазать масло на вторую половину. Если, например, она увидит, что Энн тянет руку к стакану с водой, который наполовину пуст (или к чашке с кофе), ей нужно вскочить и сказать Энн: "Тебе даже нечего говорить, я налью тебе воды", – или самой положить лимон в стакан с водой и со льдом для Энн. Муж Энн очень настойчиво убеждал эту сиделку слушаться инструкций автора, какими бы бессмысленными они ей не показались; например, ей нужно было заставлять Энн принимать душ 12 раз в день и принимать ванну в 2 часа дня или надевать правую туфлю на левую ногу. (Это несколько раз делала и Джейн перед очередным визитом пациентки в кабинет автора.) В первый раз, когда это случилось. Энн сердито вытянула перед собой ноги и показала автору рукой на туфли. Автор сделал комплимент относительно формы и внешнего вида туфель. Она сердито закачала головой, а автор тут же прочел знаменитый детский стишок о том, что "козы едят овес, лошади едят овес, только овечки едят овес без удовольствия, предпочитая плющ".

После нескольких минут замешательства обе женщины вспомнили конец этого стишка‑скороговорки, а у Энн непроизвольно произошел мысленный процесс сортировки слов и их идентификации из общего звукового ряда, создаваемого скороговоркой.

Позже, когда Энн в некоторой степени стала избавляться от своей алексии, то же самое средство было использовано уже по другому поводу. Так, ее постепенно научили распознавать, а потом и произносить слова из различных скороговорок. Это вызвало интерес к словам, как написанным, так и произносимым.

Чрезмерная старательность, серьезность и готовность помочь очень раздражали Энн, и она делала все возможное, чтобы не дать сиделке помочь ей. Кроме того, Энн научилась мстить своей сиделке. Энн сама узнала от автора несколько скороговорок, которые раздражали женщину, так как она была совершенно лишена чувства юмора. Однако Энн была добрым человеком, и общее взаимопонимание между двумя женщинами было хорошим. Сиделка знала, что автор проводит курс лечения, хотя и непонятным образом. Эта женщина оказала большую помощь, буквально заставляя Энн прилагать все усилия, чтобы избежать чрезмерной заботы, что мотивировало еще более энергичные попытки делать все самой. Кроме того, эта компаньонка не могла понять того, что пытался сделать автор, очень беспокоилась по этому поводу и относилась к автору с большим недоверием. Наличие благоприятного раппорта Энн с автором буквально заставляло ее демонстрировать своей сиделке, что методы автора, хотя и не понятны, были хорошими и очень полезными.

Однако Энн устала от этой женщины и однажды честно призналась автору: "Она хорошая – делает правильно (подчиняется приказам автора) – невеселая работа – ей нужно уйти". Это была изнурительная для нее попытка высказаться, хотя она и огорчала Энн по двум причинам: увольнение сиделки и необходимость противоречить автору. С ее просьбой согласились только после многочасовой беседы с ней относительно того, чему ей удалось научиться, когда ее расстраивала эта женщина, и тогда автор объяснил Энн некоторые из причин того, почему он считал отрицательные эмоции такими полезными для нее, а также почему ей не говорили об этом раньше. Кроме того, автор сделал ряд комических, шутливых замечаний относительно отсутствия у женщины чувства юмора, напомнил Энн о том, как она мучила эту женщину своими смешными скороговорками и тут же указал ей, что женщине всегда удавалось "сделать ничью" в их почти спортивной борьбе. Энн не знала, как тщательно следил автор за ходом событий ежедневно, как он обсуждал их с ее сиделкой и давал ей инструкции, как "отомстить" Энн и сравнять счет.

Соответственно, обе женщины были очень довольны, когда автор отпустил эту сиделку, так как он считал, что ему нужно создать новые условия для процессов мотивации и обучения.

После беседы с мужем была найдена четвертая сиделка. Это была молодая девушка, послушная, но в целом весьма незаинтересованная всеми этими процедурами, однообразными отчетами и действиями в кабинете автора. Энн часто сердилась на нее, но не могла обнаружить каких‑то прямых ее ошибок за исключением полного отсутствия интереса. Она несколько раз говорила автору, что была бы рада, когда достаточно поправится, избавиться "от этой девушки, у которой мысли бродят где‑то далеко". Вопрос не стоял о том, где "бродят мысли" у самой Энн. Все интересы Энн были сосредоточены на выздоровлении, и она недолюбливала всякого, который был бы послушен, но не заинтересован в том же. Таким образом, Энн оказалась в положении, которое вынуждало подтвердить ее улучшение, так как ее раздражало, даже приводило в гнев отсутствие интереса у сиделки и ее бессмысленное послушание.

Тогда была найдена пятая сиделка. Это была пожилая женщина, погруженная в свои собственные интересы, делающая все очень медленно. Причем, по словам Энн, сиделка считала все процедуры автора смешными, бесцельными, бесполезными, даже глупыми. Однако были приняты меры для того, чтобы она честно выполняла свои обязанности, и Энн, в частности, очень нравилось, когда автор назначал ей выполнение особо нелепых заданий. Ей также доставляла наслаждение общая антипатия этой пожилой женщины к этим ситуациям и обязанностям, и она особенно гордилась, когда ей удавалось добиться заметного улучшения, чтобы продемонстрировать это своей пожилой сиделке, что автор, которого Энн постепенно полюбила, был прав, применяя свои методы, а сиделка ошибалась. (Мнение Энн и ее эмоциональная реакция на эту сиделку были, вероятно, жизненно важны для нее в значительно большей степени, чем процедуры автора, так как они усиливали мотивацию у пациентки.)

В это время Энн придумала для себя одну вещь, состоявшую в том, что, когда она не сможет сказать какое‑то слово, она будет "обходить его". Автор согласился, но с одним условием, что когда она не сможет назвать возраст своего сына, она будет считать и останавливаться на нужной цифре. Но Энн сама изобрела этот метод, и когда она запиналась на слове, например, "масло", стоящее на столе, она вставала со стула и долго бродила среди мебели в комнате, потом садилась и говорила: "Передайте мне, пожалуйста, эту желтую штуку!", указывая на масло. Чего не понимала Энн, так это то, что, когда она не могла произнести какого‑то слова, а потом бродила по комнате вокруг мебели, она косвенно и непроизвольно добавляла слова к своему маленькому словарю и удлиняла свои предложения. Таким образом, не будучи в состоянии произнести слово "масло", она, в соответствии с процедурой, которую изобрела сама, мысленно произносила, не понимая этого: "Я должна встать и сначала обойти стул, а потом дойти до конца стола, пройти мимо тахты, открыть и закрыть дверцу холодильника, а потом вернуться к столу и сказать: "Передайте мне, пожалуйста, эту желтую штуку!"" То, что происходило в самом деле, ей было неизвестно, и никаких вопросов ей не задавалось. Она страдала от мозговых нарушений и выздоравливала с помощью необычных методов. С точки зрения эксперимента следовало бы поподробнее расспросить ее, но перед автором стояла одна цель – лечение, а не упорядоченный научный эксперимент. Однако автор намеренно попросил нескольких здоровых испытуемых сделать то, что делала Энн в соответствии с ее собственными рассказами и рассказами сиделки, когда та ходила в поисках слова по комнате. Эти субъекты должны были подробно рассказать о своих мыслях при выполнении этого задания. Естественно, они начали свое объяснение с того, что говорили: "Я, конечно, не мог удивляться тому, зачем вам это нужно, но я решил пройти вокруг чайного столика, а потом пройти к книжному шкафу, обойти ковер на полу и подойти к радио". Афазия у Энн носила моторный характер. Вероятно, ее мыслительные процессы были сходны с процессами у нормальных субъектов. Во всех случаях она возвращалась к столу с одним и тем же замечанием: "Передайте мне пожалуйста, вот эту желтую штуку", вместо того, чтобы сказать коротко: "Масло передайте!", "Желтую штуку передайте!"

Эта сиделка всегда очень скучала на сеансах в кабинете, не пытаясь даже скрывать этого факта, и автор использовал это полунегодующее, полунасмешливое отношение Энн к ней, заставляя их выполнять различные "упражнения". В частности, Энн очень нравилось, когда автор сводил ее неспособность говорить в самом начале к простому утверждению, которое всегда приводило в негодование ее сиделку, что любой маленький ребенок может произносить первые слоги слов "ма" "па", "да", и Энн тоже может делать это. Эти первые упражнения сначала тоже вызывали гнев у Энн, и их редко использовали во время сеансов. Однако она с удовольствием занималась этим именно с этой сиделкой, даже распространив их от незначащих слогов до детской речи. Причем все это Энн делала намеренно, чтобы позлить компаньонку за ее критику автора.

Еще одним шагом вперед, который показался автору очень важным, был поиск метода для возможной коррекции алексии.

Автор знал, что пациентка необоснованно считала, что это невозможно исправить, и, следовательно, был использован косвенный метод. Ей дали карандаш и бумагу и велели написать свое имя. Пациентке сказали, что, поскольку ее афазия была связана как моторными нарушениями, так и с нарушениями зрительной памяти на слова, а причиной алексии также являлось нарушение зрительного восприятия, то нужно использовать моторные навыки, которые не связаны со способностью читать, но помогут восстановить эту способность.

Она очень неразборчиво написала свое имя. Она смогла вполне разборчиво назвать свое имя по буквам, но не смогла называть написанные буквы, хотя ей показывали по одной букве. Она смогла узнать свое написанное имя и уменьшительное имя своего мужа. Она не только не узнала свою фамилию на бумаге, но даже такое простое слово как "кошка".

Ей была дана команда взять в каждую руку по карандашу и, держа карандаш в положении для письма, написать на бумаге свою фамилию обеими руками одновременно. Она тут же заметила, что ее левая рука пишет в обратную сторону и тут же заинтересовалась выведением отдельных букв обеими руками, так как записи, сделанные левой и правой рукой, качественно несколько отличались, что было связано с остаточными явлениями правостороннего пареза.

Это было одно из специальных упражнений, придуманных автором, которое пациентка изменила так, чтобы его запутать и в то же время подчиниться его инструкциям. Автор приказывал ей написать свое имя, имена членов своей семьи, место рождения.

Кроме того, зная, что она страстный бейсбольный болельщик, ей дали команду написать обеими руками одновременно на нескольких страницах заявление, что ее любимая команда проиграет. Она это сделала с большой неохотой, даже с отвращением. Потом однажды она вошла в кабинет с широкой торжествующей улыбкой на лице, держа в руке целую пачку листов бумаги, покрытых заметно улучшенными записями. Автор, увидев выражение лица Энн, взял у нее листки с намеренно небрежным видом. На лице Энн сначала появилось выражение удивления, а потом ярости, а затем она нетерпеливо потребовала: "Прочтите их". Автор ответил, что у него достаточно бывает затруднений даже при чтении своих собственных записей. Так как ее секретный план был так легко опровергнут, Энн с яростью вырвала листки у автора и легко прочла: "Команда Х выиграет. Я надеюсь, другие команды проиграют". В общем, она написала и прочла вслух десятки различных предложений, идущих вразрез с первоначальным требованием автора, что ее команда проиграет и т. д. и т. п.

У нее намного повысилось настроение, и автор быстро приказал ей, чтобы она написала разные неприятные вещи в отношении тех лиц и предметов, которые ей нравились. Она получила большое удовольствие, поступая вопреки этой команде, и записывала левой и правой рукой одновременно хвалебные замечания и, запинаясь, но с каждым разом все меньше, вслух зачитывала их. Ей нравилось такого рода неповиновение, и в то же время она гордилась тем, что почерк у нее улучшается и повышается ее способность узнавать отдельные буквы и слова.

Ей дана была газета, и автор попросил прочесть отчет об игре ее любимой бейсбольной команды. Она тщетно пыталась сделать это. Тогда автор взял из ее рук газету и прочел вслух эту заметку, изменив ее таким образом, что она превратилась буквально в сплошное ругательство. Пациентка вырвала газету у него из рук и, запинаясь, плохо выговаривая слова, прочла ее правильно, наполовину смеясь, наполовину сердясь на автора. Это средство послужило тому, чтобы убедиться, что она может читать, если довести ее до состояния "сумасшествия".

Конечно, автор нашел еще ряд других средств, которые были вариантами только что описанных приемов и которые помогали устранить ее равнодушие и скуку и держать пациентку постоянно в напряжении, в состоянии готовности, раздраженной и расстроенной, и в то же время поддерживать в ней надежду и уверенность в успехе лечения.

К ноябрю 1956 года ее на два месяца отправили домой, и она вернулась на лечение в январе. Этот курс лечения занял два месяца – январь и февраль. Когда она приехала на лечение, то оказалось, что она за это время утратила некоторые навыки из‑за холодной погоды, которая стояла в это время в ее родном городе. Но в результате второго курса психотерапии улучшение наступило быстро и превзошло прошлые достижения.

Она снова вернулась домой, и ее друзья не замечали афазии, хотя семейный врач отмечал некоторые ее признаки. Алексия сохранялась, но уменьшилась в значительной степени. Автор потребовал, чтобы она писала ему раз в неделю письма, что было очень трудно для нее, а потом некоторые из них возвращал ей с требованием исправить отмеченные ошибки и вновь прислать их автору. Она негодовала по поводу такого оскорбительного отношения и отправляла письмо назад с пометкой: "Это в счет письма этой недели".

Автор не засчитывал ей письмо, если она не смогла найти ошибку, и наказывал пациентку тем, что заставлял найти пропущенную ошибку и написать другое, дополнительное письмо. Так она была вынуждена очень внимательно читать, одновременно выполняя моторные действия (письмо), так как в уме она прочитывала слова по буквам.

Очень медленно она начала читать вслух короткие рассказы своей младшей дочери. Хотя ее алексия была еще далеко не полностью устранена, но она могла читать и читала даже некоторые заметки в газетах.

Ее показали многим врачам, и она вместе с автором просила их назвать свой первоначальный диагноз, почти все они отмечали, что ее правая нога несколько менее подвижна, и утверждали, что у нее тромбофлебит. Один раз она, смеясь, заметила: "Вы правы, но только ошибаетесь. Только послушайте, как я произношу это слово, и вы догадаетесь". Потом она попыталась выговорить "тромбофлебит" и расхохоталась над своей неудачной попыткой, сказав: "Мне мешает моя афазия".

Она еще была несколько неуклюжа из‑за остаточных явлений пареза, временами ощущала в значительное степени повышенную чувствительность и какую‑то глубокую боль в правой половине тела, причем холодная погода и повышенная влажность усиливали приступы спонтанных болей. Она по‑прежнему принимала кодеин в небольших дозах и очень редко успокоительное. Именно она уговорила мужа переехать в штат Аризона, но не в г. Феникс, где жил автор, а в Таксой. Таким образом, она не могла посещать автора каждый раз, когда наступало ухудшение ее состояния, но встречалась с ним раз в три‑четыре месяца. В Таксое она обращалась за помощью к терапевту, которого уважала, и который ей нравился.

Она, по совету этого терапевта и самого автора, выполняла составленную ими ежедневную программу, если не считать некоторых особенно холодных зимних дней. В этот период года ей хотелось встречаться с автором раз в один‑два месяца в качестве гарантии "что я все еще в порядке, и это просто холод, который делает все таким трудным". Она свободно развлекается, водит машину, выезжает на пикники вместе со всей семьей, делает покупки, но держит дома служанку для выполнения рутинных домашних работ.

Затруднения, возникающие при попытках сделать шаг назад, были скорректированы тем, что ее научили танцевать, что ей нравилось и раньше, до болезни. В танцах к ней присоединялись ее первые сиделки: Джейн – с явными трудностями, а вторая – весело и легко. Впоследствии Энн не испытывала никаких затруднений в танцах, когда к ней присоединялся муж.

Подъем и спуск по лестницам остался для нее тяжелой задачей, но переезд в другой город позволил им жить в одноэтажном доме. Однако с подъемом на 2‑3 и даже 4‑5 ступенек она справляется, если тщательно определит заранее число и высоту ступенек. Высокие лестницы она одолевает только с помощью посторонних.

Холод и повышенная влажность не только усиливают у нее симптомы таламического синдрома, но и уменьшают ее вкусовые ощущения. Это подтверждается тем, что она в эти периоды недооценивает или переоценивает качества приготовленных блюд, что обнаружили члены ее семьи, поскольку она была отличным поваром. В это время она осторожно накладывает в свою тарелку еду и старается съесть все, чтобы не потерять в весе из‑за отсутствия аппетита.

 

 

Дискуссия

 

В данном случае дать анализ такого лечения и рассмотреть все рациональное в нем представляется очень трудным. Пациентка неожиданно тяжело заболела в самый счастливый период жизни, но не утратила своих умственных способностей. Беспомощность ее положения, периодически появляющаяся надежда, связанная с ее госпитализацией в известные клиники, и приступы полного отчаяния и безнадежности, бесполезные, хотя и с хорошими намерениями, явно неверные и неквалифицированные попытки со стороны ее друзей, коллег и родственников убедить ее в том, что «все идет хорошо», усугубляли ее депрессивное состояние, уже не говоря о сильной боли и физической беспомощности. Она все это понимала, но чувствовала себя беспомощной что‑либо изменить, и ее ждало ужасное, жалкое будущее.

Она поняла, что диагноз "истерическая реакция на правосторонний парез" был неправильным, потом что осознавала, что ее боль объясняют таламическим синдромом, но понимала, что врач общей практики фактически нашел у нее признаки, которые противоречат мнению других врачей, что его мнение было более положительным и внушало некоторые надежды. Это взбодрило ее на короткое время, но потом все ее надежды были перечеркнуты, когда она вспомнила о том, как исчезли ее прежние приступы оптимизма.

Она согласилась встретиться с автором не очень охотно, вернее, равнодушно, но ее несколько взбодрили его интерес к необычному сенсорному разграничению болевых ощущений по средней линии и быстрое обнаружение у нее алексии, хотя ни в одной из известных клиник никто не обратил на нее внимания. Затем, как пациентка позже объяснила, на нее произвело сильное впечатление то, что автор прямо и открыто, в ее присутствии сказал, что у нее безнадежный случай, если только она сама не захочет, по‑настоящему не захочет, поправиться, что он возьмется помочь ей только при абсолютном обещании с ее стороны выполнять все, что он потребует, каким бы нелепым ей это ни показалось, что теперь им обоим придется иметь дело с состоянием неразумной инфантильной неспособности, отбросив все разумные обычные средства. Следовательно, и обращение с ней будет таким, и в расчет не будут приниматься ни ее ум, ни научная степень, ни ее общественное положение.

Лечение будет ориентировано на ее беспомощное состояние, и будет использована любая возможная модель, любая реакция, которая у нее еще сохранилась, безотносительно к привычным социальным условиям. Автор потребовал, чтобы она дала торжественное обещание подчиняться ему во всем. Ей было просто и выразительно сказано, что все обычные средства лечения ей не помогли, и она ничего не потеряет, во всяком случае, если пройдет курс его лечения, и что лечение, составленное в соответствии с фактической реальностью, должно послужить на пользу, если она сама этого захочет. (Позже пациентка сказала, что это откровенное предложение оказать ей помощь, не обещая быстрого улучшения, заставила ее обрести надежду и согласиться помогать автору, несмотря на то, что предложенные им методы лечения вызывали у нее гнев, расстройство и антипатию.) Как она объяснила позже: "Большую часть времени мне все это казалось бессмысленным, но я не могла не заметить, что мне становится лучше. Но вы ужасно сердили меня, что, как я позже поняла, и помогло мне. Но сначала это было ужасно".

Можно предположить, что лечение этой пациентки оказалось достаточно успешным в соответствии со следующими процедурами:

1. Ее состояние было скорректировано не симпатией, сочувствием, заботой и вниманием, и не выполнением пациенткой предписаний, а сделалось невыносимым из‑за веселой и очевидной глупости, намеренно выполняемой и реализуемой, с чем не мог согласиться ее интеллект и разум, и что стимулировало ее желание исправить, понять и научиться. Это усилило ее потребность избегать таких намеренно созданных недоразумений, которые хотя и расстраивали пациентку, но оно по своему характеру отличалось от того чувства уныния и безнадежности, к которому она так привыкла. Вместо этого она должна была активно действовать в возникающей ситуации. Каждый новый прием, использованный автором, предъявлял ей несколько другие, новые требования, большая часть которых приводила к активизации новых усилий, а не к вегетативному состоянию. Фактически, задача "съедать с тарелки дочиста", когда на эту тарелку накладывалась различная, не всегда вкусная, пища, часто служила для выражения ее самых глубоких эмоций негодования, которые заставляли ее чувствовать себя лучше.

Эмоции, сопровождающие каждое новое требование, для нее были гораздо полезнее, важнее, чем бесполезное отчаяние и безнадежность прошлого. У нее возникло желание отомстить, сделать что‑то, изменить состояние вещей и по весьма разным причинам: гнева, удивления, замешательства, смущения, отвращения и т. д. Здесь не было одного какого‑то преобладающего эмоционального состояния, вызывающего общий отказ от всего или отход от жизни, что происходило, когда она была в отчаянии, безнадежности и депрессии из‑за ее нетрудоспособности.

2. Вербальное понимание основывается на разнообразных чувственных процессах. (Давайте возьмем пример с детьми, которые учатся считать. Путем бесконечного повторения они учатся считать точно до десяти.) Основываясь на работе с несколькими детьми, автор считает, что если предложить ребенку касаться ногтей на пальцах обучающего по очереди в такт счету, начав с мизинца, это намного облегчает задачу. Сочетание звуковых, зрительных, осязательных и словесных ощущений облегчает процесс обучения. Тогда переход к задаче отсчета пальцев, не касаясь их, не вызывает затруднений. Затем ребенку можно дать задание сосчитать по порядку костяшки, начав с большого пальца, но не касаясь их. Неожиданно задача становится трудной для него, пока ему не разрешат касаться пальцев. Потом можно сложить руки так, чтобы ладонь одной руки была обращена вверх, а тыльная сторона другой была обращена к ребенку, и он легко сосчитает до десяти, не трогая пальцев.

Переход от такого обучения к отсчету по порядку 10 мраморных детских шариков бывает легким. Затем положите один большой шарик куда‑нибудь, но лучше всего в конце ряда из шариков и попросите ребенка сосчитать их визуально. Ответом чаще всего будет 9 маленьких шариков и один большой, а непросто 10. Затем нужно заставить ребенка сосчитать шарики, дотрагиваясь до каждого, и ответом будет 10, но один большой.

Кроме того, как человек учится считать, не шевеля губами? А у человека, обладающего чувством ритма (автор знает по личному опыту и по опыту знакомых), возникают сильные затруднения при подсчете быстрого ритмического отстукивания по столу. Однако он может считать гораздо быстрее и точнее, если на стол бросать пригоршню шариков быстро, но не ритмически.

Во время всего лечения автору на каждом сеансе приходилось держать наготове все новые приемы, которые бы соответст