Специфика нарушений в психическом развитии у подростков

 

Для подросткового возраста характерны некоторые специфические отклонения в психическом развитии. Если какое-либо нарушение психического развития отмечалось в младшем возрасте, к подростковому оно может несколько видоизмениться. К подростковому возрасту относится период от 11 до 14 лет (+2 года). В это время происходит многоуровневая перестройка организма, завершается формирование личности. На гормональном уровне происходит активизация работы гипофиза, половых желез, щитовидной железы. Это приводит к значительному увеличению роста и массы тела, появлению вторичных половых признаков. В этом возрасте происходит дальнейшее развитие памяти, особенно смысловой, произвольного внимания, моторики. Активно развивается логическое и абстрактное мышление. Подросток уже вполне способен к восприятию математических, физических и философских абстрактных понятий.

Происходят изменения со стороны мотивационной сферы личности, – наряду с учебной мотивацией на первый план начинает выступать потребность в общении со сверстниками, усвоение ценностей и норм подростковой среды. По отношению к родителям проявляются признаки реакции эмансипации в диапазоне от отстаивания своей точки зрения по тем или иным вопросам до побегов из дома. В связи с активным формированием личности в этот период заостряются особенности характера, его акцентуации. Это связано с тем, что в подростковом возрасте происходит интенсивное формирование как организма, так и личности, целью которого является переход из детского состояния во взрослое. Зависимость от родителей и других взрослых постепенно сменяется ориентацией на сверстников, а в дальнейшем – на самого себя.

Эта трансформация предъявляет большие требования как к центральной нервной системе подростка, так и к системе его ценностей, норм и убеждений, сформировавшейся ранее.

У подростков с дебильностью к подростковому возрасту улучшается житейская ориентированность, формирование навыков самообслуживания и труда. В то же время может быть и декомпенсация – сексуальная расторможенность, агрессивность, участие (в качестве исполнителя) в группах делинквентных подростков. Задержки психического развития обычно компенсируются; могут оставаться только незрелость личности и мотивации при инфантилизме; у подростков с психофизическим инфантилизмом может быть задержка темпов полового созревания.

У подростков с органическим поражением ЦНС наступает относительная компенсация интеллектуальных нарушений, но могут усиливаться явления астении и нарушения поведения. Если ребенок болел с детства эпилепсией, то (при несвоевременном лечении) к подростковому возрасту у него нарастают интеллектуальный дефект, изменения личности, усиливаются проявления жестокости.

При патопсихологическом обследовании подростков следует уделять большое внимание выявлению уровня развития интеллекта, особенностям структуры мышления, личностным особенностям. Это особенно важно в тех случаях, когда перед психологом, обследующим подростка, поставлены вопросы судебно-психологической, военной и трудовой экспертизы.

При патопсихологическом обследовании подростков с акцентуациями и психопатическим развитием следует уделять особое внимание диагностике типа акцентуации, определению вероятности ее перерастания в психопатию, склонность к делинквентности и алкоголизации. Необходимо также изучение самооценки испытуемого, его уровня притязаний, особенностей прогноза дальнейшего развития своей личности и планирования своего жизненного пути. Желательно выявить особенности реакций в ситуации фрустрации, наличие признаков тревожности и агрессии. В беседе с родителями уточняется тип семейного воспитания, наличие психотравмирующих факторов. Это позволяет провести дифференциальную диагностику акцентуации и психопатии и наметить пути дальнейшей коррекционной работы.

АКЦЕНТУАЦИИ И ПСИХОПАТИИ

Акцентуация характера– это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены.

При этом у подростков отмечается повышенная чувствительность к определенным психотравмирующим воздействиям при хорошей устойчивости к другим. При каждом типе акцентуаций имеются свойственные только ему, в отличие от других типов, «слабые места».

Акцентуации обычно проявляются в подростковом возрасте, в период становления характера и несколько сглаживаются по мере взросления. Исследованию акцентуаций посвящены труды К. Леонгарда, А.Е. Личко, А.А. Александрова и др. Частота встречаемости акцентуаций у подростков различна. Среди учащихся обычных школ количество акцентуированных подростков колеблется от 42 до 62%. Среди подростков с отклоняющимся поведением акцентуанты составляют 66%, а среди подростков, совершивших правонарушения, – 87% (исследования Н.Я. Иванова, А.К. Вдови-ченко и др.).

В отличие от психопатий, акцентуации не являются заболеваниями, а относятся к вариантам нормы. Критериями, различающими акцентуацию и психопатию, могут быть следующие признаки:

1) акцентуации ярко проявляются только в подростковом возрасте, а психопатии – в течение всей жизни;

2) проявление особенностей характера при акцентуациях бывает в определенных ситуациях, а при психопатиях – независимо от ситуаций;

3) при акцентуации редко возникает социальная дезадаптация и возможен возврат к норме; при психопатии социальная дезадаптация бывает значительно чаще;

4) при акцентуации нарушения поведения, декомпенсации возникают как ответ на строго определенный тип пси-хотравмирующей ситуации, при психопатии – при любых психотравмах, а иногда и без видимых причин.

Для диагностики акцентуаций в подростковом возрасте желательно использование методики психодиагностического опросника (ПДО) (А.Е. Личко), но возможно и применение методики Шмишека.

Типы подростковых акцентуаций характера по ПДО:

• Гипертимный.

• Циклоидный.

• Лабильный.

• Астено-невротический.

• Сенситивный.

• Психастенический.

• Шизоидный.

• Эпилептоидный.

• Истероидный.

• Неустойчивый.

• Конформный.

Типы акцентуированных личностей по К. Леонгарду:

• Гипертимический.

• Аффективно-лабильный.

• Аффективно-экзальтированный.

• Эмотивный.

• Тревожный.

• Педантичный.

• Интровертированный.

• Возбудимый.

• Демонстративный.

• Экстравертированный.

• Застревающий.

• Дистимический.

Возможно существование смешанных типов акцентуаций: гипертимно-циклоидный, лабильно-сенситивный, астено-истероидный и т. д. У А.Е. Личко вычленяется 20 вариантов таких смешанных типов. Приведем краткие характеристики каждого из основных типов акцентуаций.

Гипертимный тип. Подростки с этой акцентуацией отличаются хорошим настроением, высоким жизненным тонусом, неудержимой активностью. У них сильно выражены экстраверсия, стремление к неформальному лидерству в компании сверстников. Высокая подвижность нервных процессов приводит к тому, что они легко адаптируются к новой и быстро меняющейся обстановке. Самооценка несколько завышена, планы на будущее оптимистичны и быстро меняются.

Нарушения адаптации возникают при попытке ввести таких подростков в строго регламентированный режим, ограничить их активность, а также при выполнении монотонной деятельности в одиночестве, и проявляются в побегах, нарушениях поведения.

Циклоидный тип. Характеризуется обычно кратковременными (1–2 недели) колебаниями настроения – от повышенного к депрессивному. В фазе пониженного настроения отмечается снижение работоспособности, потеря интереса к школе, увлечениям, компании. Неудачи и мелкие конфликты тяжело переживаются и могут привести к мыслям о своей виновности, неполноценности. В этой фазе плохо переносится изменение жизненных стереотипов (переезд, смена школы и т. п.). В маниакальной фазе циклоидные подростки похожи на гипертимных. Самооценка может показаться на первый взгляд противоречивой: подросток оценивает себя как активного и пассивного, общительного и замкнутого одновременно. При более тщательном опросе выясняется продолжительность перепадов настроения.

Лабильный тип. Главная черта этого типа – крайняя изменчивость настроения, которое может изменяться несколько раз в течение дня по ничтожным и незаметным для окружающих поводам. Подростки этого типа точно чувствуют отношение к себе со стороны других людей и остро на него реагируют. У них высокая потребность в сочувствии, сопереживании со стороны близких. К лидерству эти подростки не стремятся, предпочитают теплые эмоциональные контакты с небольшой группой друзей. К декомпенсации может привести эмоциональное отвержение со стороны значимых лиц, утрата родственников. Декомпенсация проявляется в усилении эмоциональной лабильности, приступах плача, спадах настроения, возможны попытки самоубийства, уходы из дома.

Сенситивный тип. У этого типа две главные черты – большая впечатлительность и заниженная самооценка. Среди посторонних, в непривычной обстановке проявляются замкнутость, тревожность. С незнакомыми трудны даже поверхностные, формальные контакты. Со знакомыми бывают достаточно общительными и откровенными. При самооценке подростки этого типа находят в себе множество разнообразных недостатков, особенно в области волевых качеств. К декомпенсации может привести ситуация несправедливого обвинения, неблагожелательного внимания со стороны окружающих. Это приводит к депрессивным переживаниям, иногда нарушениям поведения.

Психастенический тип. Подросткам этого типа свойственны нерешительность, склонность к рассуждательству (т. е. к длительным и бесплодным рассуждениям), опасения за будущее – свое и своих близких, склонность к самоанализу. Нерешительность проявляется особенно сильно, когда надо сделать самостоятельный выбор. К декомпенсации приводит необходимость принимать быстрые решения, отвечать за других (назначение старостой, руководителем группы сверстников). При усилении тревоги легко возникают навязчивости и ритуалы (см. гл. 7). Самооценка несколько занижена, иногда противоречива – включаются не только реальные черты, но и желанные.

Астено-невротический тип. Главными чертами являются повышенная утомляемость, раздражительность, тревога о состоянии своего здоровья. Утомляемость особенно проявляется при умственных нагрузках и в обстановке соревнований. К декомпенсации приводит необходимость достигать высоких результатов (занятия в престижных лицеях, гимназиях). При утомлении наступают вспышки раздражительности по ничтожному поводу, усиливается беспокойство о состоянии своего здоровья, может возникнуть невроз.

Шизоидный тип. Отмечается замкнутостью и недостатком интуиции в процессе общения. Трудно установить неформальный эмоциональный контакт, особенно со сверстниками. Эмпатия развита недостаточно. Внутренний мир подростка почти всегда закрыт для других и заполнен фантазиями, увлечениями.

Труднее всего переносятся ситуации, связанные с необходимостью установления эмоциональных неформальных контактов (пребывание в оздоровительном лагере, санатории) либо со стремлением родителей вторгнуться во внутренний мир подростка или ограничить его увлечения.

Самооценка адекватна. В отличие от психопатии, никогда не отмечаются расстройства мышления.

Эпилептоидный тип. Главной чертой является склонность к постепенному накоплению раздражения и поиску объекта, на котором можно было бы сорвать зло. Бывают приступы злобно-тоскливого настроения. Эмоциональные взрывы частые и продолжительные. Лидерство проявляется как стремление властвовать над сверстниками. Инертность психических процессов проявляется во всех видах деятельности. В качестве компенсации инертности может возникать педантичность, склонность к повышенной аккуратности.

К декомпенсации может привести смена обстановки (изменение места жительства, школы), рождение младших детей в семье. Декомпенсация часто проявляется в усилении жестокости, ревности к младшим членам семьи.

Истероидный тип. Основными чертами являются жажда внимания, восхищения, эгоцентризм. Внешняя выразительность, театральность переживаний не всегда соответствуют реальной интенсивности чувств. У подростков с истероидной акцентуацией часто встречается избыточное фантазирование, как попытка привлечь к себе внимание. Декомпенсация возникает при игнорировании таких подростков со стороны взрослых и сверстников и проявляется в виде нарушений поведения, иногда самооговоров, демонстративных побегов из дома.

Неустойчивый тип. Главная черта этого типа – постоянное стремление к развлечениям, удовольствиям, смене впечатлений. При необходимости исполнения обязанностей, долга, достижения целей (поставленных родителями) отмечается недостаточность настойчивости. Неустойчивые подростки часто попадают в делинквентные компании, в которых занимают подчиненное положение. К своему будущему эти подростки равнодушны, у них нарушена способность к прогнозу дальнейшего развития ситуации. Выраженная декомпенсация и нарушения поведения возникают в условиях безнадзорности и проявляются в бродяжничестве, прогулах.

Конформный тип. Подростки этого типа стремятся к чрезмерному приспособлению к окружающему. Они живут по правилу: думать «как все», поступать «как все», ничем не выделяться из среды сверстников. Декомпенсация наступает, если подросток попадает в делинквентную среду. Они с трудом переносят новое окружение, крутую ломку жизненных стереотипов; самооценочные суждения доступны им только с опорой на мнение окружающих.

Акцентуации характера, в условиях негативной ситуации развития подростка, могут переходить в психопатии. Этот процесс у подростков находится в тесной зависимости от условий воспитания, семейной ситуации, усилий самого подростка, направленных на компенсацию патологических особенностей личности. Поскольку в подростковом возрасте компенсаторные механизмы часто сформированы недостаточно, возникает заострение психопатических черт. У подростков с возбудимой психопатией учащаются и становятся интенсивными приступы гнева, иногда возникает склонность к самопорезам. У циклоидных и шизоидных подростков чаше возникают депрессивные спады настроения. При эпилептоидной психопатии более частыми и интенсивными становятся приступы измененного настроения (угрюмость, злость, агрессия по отношению к слабым). Для гипертимных и неустойчивых подростков увеличивается (по сравнению с детским возрастом) риск присоединения к асоциальной компании. Возможно употребление алкоголя и наркотиков.

При благоприятных (для каждого типа психопатии) условиях окружающей среды подросток может занять такое место, которое приводит к относительной компенсации отклоняющихся особенностей личности: например, занятия в туристической или военно-спортивной секции для гипертимных подростков, возможность ограничить общение со сверстниками у шизоидов, занятия в драматическом кружке для истероидов и т. п.

Задачей психолога при работе с такими подростками является поиск наиболее благоприятного вида деятельности, правильная профориентация, нормализация семейных отношений. У подростков с сенситивным и психастеническим типом психопатий возможны реакции гиперкомпенсации,

стремление развить в себе противоположные черты характера. С этой целью они занимаются в секциях борьбы, тяжелой атлетики и т. д. Такой выбор можно одобрить, если это стремление самого подростка, а не его родителей.

НЕВРОЗЫ У ПОДРОСТКОВ

Как уже отмечалось выше, в подростковом возрасте неврозы встречаются значительно реже, чем в детском, так как те факторы, которые приводят к неврозам в детском возрасте, у подростков чаще вызывают нарушения поведения. Несмотря на это, неврозы отмечаются у 12% подростков обычных школ.

Выделяются такие же формы расстройств, как и у взрослых: неврастения, истерический и обсессивно-фобический неврозы, заикание. Помимо этого встречаются специфические для подростков пограничные состояния: дисморфомания, нервная анорексия, сверхценные интересы и увлечения.

Неврастения проявляется в повышенной утомляемости и раздражительности. Наблюдаются расстройства сна, головные боли, снижение настроения. Подростки с трудом (за счет переутомления) справляются со школьной программой, отмечается раздражительность, плаксивость. Могут быть соматические жалобы – ощущение вялости, сонливости, боли в сердце и животе, головокружение и т. д. При патопсихологическом обследовании отмечается выраженная ис-тощаемость психических процессов по гипостеническому либо гиперстеническому типу. Память и внимание обычно в границах нормы, иногда незначительно снижены. Нарушений со стороны мышления и интеллекта не отмечается. Самооценка обычно низкая, особенно по факторам «здоровье», «эмоциональная устойчивость». При обследовании с применением проективных методов на первый план выступают проекции переживаний по поводу состояния своего здоровья. Часто отмечается акцентуация астено-невротичес-кого и лабильного типа. Если не проводить своевременного лечения, то возможно невротическое развитие личности с фиксацией на соматических расстройствах, возникновение страха смерти. При обнаружении проявлений неврастении у

подростков желательна консультация невропатолога или психиатра, проведение рационально-разъяснительной коррек-ционной работы.

Фобический невроз в подростковом возрасте возникает обычно под воздействием какой-либо психотравмирующей ситуации, но иногда может проявляться как заострение черт сенситивной и психастенической акцентуации. Содержание страхов зависит от возраста: если у дошкольников преобладает страх темноты, одиночества, собак и т. д., то у подростков – страх смерти и тревога, связанная с ситуациями общения. В подростковом возрасте общение со сверстниками занимает одно из ведущих мест в иерархии ценностей, значимо также желание быть «таким как все»: если подросток неуверен в себе, то может быть достаточно однократной незначительной ситуации конфликта со сверстником, чтобы возник страх общения. Это могут быть разнообразные страхи: страх речи, публичных выступлений и т. д. В некоторых случаях эти опасения направляются на свое тело – подросток боится, что он может покраснеть или начнется бурчание в животе и т. д. Поэтому подросток начинает избегать ситуаций общения со сверстниками, а затем и со взрослыми, при необходимости общаться он ведет себя скованно, напряженно и убеждается по реакции окружающих, что он «действительно не такой как все», что «все обращают на него внимание». Это еще больше усиливает невротическое состояние подростка.

При патопсихологическом обследовании не отмечается существенных нарушений со стороны психических процессов. Самооценка занижена, но, в отличие от депрессивных состояний, это снижение не является равномерным, а затрагивает именно те особенности личности, которые связаны с неврозом. При описании картин ТАТ выражены проекции страха общения, при сохранной потребности в контактах. По результатам обследования с помощью ПДО в большинстве случаев отмечается акцентуация черт характера сенситивного или лабильного типа. Чаще всего страхи общения проходят с возрастом, но в некоторых случаях они могут сохраниться в течение всей жизни. При выявлении такого типа страхов после консультации с психиатром желательно проведение психокоррекционных мероприятий. (Подробнее о психокоррекционных мероприятиях см. гл. 12.)

К другой группе фобических состояний относится страх смерти. Он может быть направлен на себя – подросток боится заразиться, заболеть СПИДом или онкологическими заболеваниями. Чаще страх направлен на других людей – подросток боится смерти матери по какой-либо причине или боится своими действиями причинить ущерб здоровью окружающих. Эти страхи часто сопровождаются возникновением защитных ритуалов: мытьем рук, совершением всевозможных «охранительных действий» (постукивание по мебели, ходьба по определенным линиям пола и т. д.). Эти ритуальные действия выполняются подростком «чтобы ничего не случилось», а если выполнить их не удается, возникает интенсивное чувство тревоги. При патопсихологическом обследовании этих подростков выявляется, что их психические процессы находятся в границах нормы. Иногда отмечается легкая инертность, недостаточность переключаемости внимания. При обследовании по методике ПДО преобладает психастенический тип акцентуации, иногда шизоидный или сенситивный. Описания картин ТАТ, методика «неоконченных предложений» позволяют уточнить содержание страхов.

При отсутствии лечения и психокоррекционной работы ритуалы могут закрепляться и сохраняться на всю жизнь. При усилении чувства тревоги они могут изменяться, становиться более вычурными, заметными для окружающих. Во всех случаях невроза с ритуальными действиями обязательна консультация психиатра, так как нужно провести дифференциальную диагностику с начальными формами шизофрении.

К специфическим подростковым состояниям относятся такие явления, как нервная анорексия (упорное стремление к похудению) и дисморфомания (уверенность в наличии уродства, дефекта внешности). Эти состояния могут быть признаками иных психических заболеваний (прежде всего шизофрении), но также встречаются и как пограничные состояния. Их возникновение связано с естественным для подростков желанием быть внешне привлекательным, соответствовать идеальным представлениям о человеке. Отклонения от этого идеала (несколько избыточная масса тела, большие уши, кривые ноги и т. д.) воспринимаются как страшное уродство, и подросток прилагает все усилия по «исправлению» имеющегося (или воображаемого) дефекта. Большую роль в развитии этих состояний играют неосторожные замечания со стороны значимых для подростка людей: педагогов, родителей, иногда сверстников.

Нервная анорексия. Это состояние характеризуется упорным стремлением к похудению, убежденностью в излишней массе тела. Такая болезнь описана в исследованиях М.В. Коркиной.

Нервная анорексия обычно возникает у девочек 12-15 лет с несколько ускоренным темпом полового созревания. Для этих подростков характерно сочетание эпилептоидного типа акцентуации с чертами демонстративности, высокой конформностью. Иногда при обследовании по ПДО отмечается повышение индекса маскулинности над феминностью. Благодаря такому типу личности, девочки обычно хорошо учатся, отличаются большой усидчивостью и настойчивостью. В подростковом возрасте, за счет быстрого полового созревания, у таких девочек отмечается несколько избыточная масса тела. Для возникновения анорексии бывает достаточно шуток сверстников, высказываний учителя о том, что полнота безобразна. В некоторых случаях не удается обнаружить таких психотравмирующих факторов, а девочка сама приходит к выводу о том, что ее внешность не соответствует идеалу. После этого девочка начинает стремиться к похудению, ограничивает себя в пище. Если в начале эти ограничения касаются в основном калорийной, углеводной пищи, то затем распространяются на все блюда. Иногда диета отличается вычурностью; например, одна из девочек принимала «только жидкую пищу», питалась кофе и бульоном. При некоторых видах анорексии пища не ограничивается, но после еды вызывается обильная рвота. Помимо режима питания, девочки усердно занимаются изнурительными физическими упражнениями: часами наклоняются, приседают и т. д. Это приводит к быстрому снижению массы тела, но, несмотря на это, они не прекращают голодания и занятия физкультурой. Аппетит в начале заболевания нормальный, затем несколько снижается. Из-за физического

истощения у девочек прекращаются менструации, нарушается работа эндокринных желез, усиливается рост волос по всему телу. Хотя масса тела значительно снижается (при росте 160 см она может доходить до 28 кг), девочки продолжают воспринимать себя как полных, бояться пополнеть, после каждого приема пищи чувствуют, что «жиреют». При патопсихологическом обследовании отмечается истощаемость психических процессов в сочетании с некоторой инертностью. Нарушений памяти и интеллекта обычно нет. В таких случаях нужно исследовать процесс мышления, так как иногда анорексия встречается при других заболеваниях (в частности, при шизофрении). Самооценка резко занижена по параметру «внешность», при адекватной самооценке по всем остальным параметрам. Проекции «прошлого, настоящего, будущего» связаны только с изменениями массы тела и красотой. При описании картин ТАТ иногда отмечается недостаточное отождествление с женскими персонажами, некоторая инфантильность мотивации. В картине семейных отношений преобладает холодность, формальность взаимоотношений с матерью при большой эмоциональной насыщенности и конфликтности отношений с отцом.

В ходе лечения в стационаре, систематически проводимой психокоррекционной работе удается изменить представление девочек о красоте, добиться увеличения массы тела до нормы. В дальнейшем некоторые девушки продолжают сохранять вес на нижней границе нормы, некоторые полностью выздоравливают, но бывают случаи резкого увеличения веса с сопутствующей депрессией. После лечения девочки нуждаются в периодическом наблюдении психолога, так как психотравмы, периоды депрессий могут привести к возобновлению анорексии. Если признаки анорексии возникают у мальчиков, то необходима срочная консультация психиатра, так как в большинстве случаев это служит симптомом психического заболевания.

По механизмам, сходным с анорексией, возникает дис-морфомания. Как уже отмечалось, иногда она основывается на реальных, но малозаметных недостатках внешности (веснушки, оттопыренные уши и т. д.), но бывает и не связана с какими-либо реальными причинами. Подростки в зависимости от своей настойчивости и наличия искажений мышления изобретают различные способы борьбы с этим «уродством». Иногда это специальные прически, одежда и т. п., в некоторых случаях подросток может стремиться к хирургическому исправлению «дефекта». В более тяжелых случаях борьба со своим недостатком принимает нелепый, вычурный характер: подросток перестает выходить из дому, так как «все обращают на него внимание», закрывает лицо платком, надевает на нос прищепки («для исправления его формы») и т. д. Рациональному разъяснению убежденность в наличии дефекта практически не поддается. При обращении подростка или его родителей с жалобами такого рода необходима срочная консультация психиатра.

При патопсихологическом обследовании нарушения со стороны памяти и внимания обычно не обнаруживаются. Обязательно тщательное исследование процессов мышления, так как достаточно часто встречаются искажения (в виде разноуровневости, разноплановости суждений, ориентации на слабые признаки и т. д.). Самооценка занижена. При обследовании по ПДО отмечается шизоидный, сенситивный, иногда лабильный или психастенический тип акцентуации. При описании картин ТАТ иногда отмечаются нарушения эмоционального восприятия, проекции идей отношений.

При пограничном уровне расстройств и своевременном лечении возможно благополучное выздоровление. При психотическом уровне необходимо длительное лечение и динамическое наблюдение районного психиатра.

Одной из задач школьного психолога является консультирование подростков с отклоняющимся поведением и направление их на обследование к психиатру, в случае обнаружения проявлений психических заболеваний.