Постсуицидальное сопровождение подростка.

На этапе диагностики устанавливается мотив суицидального действия, его значение для подростка и риск совершения повторного суицидального действия. Диагностика суицидального поведения является мультимодальной.

Анализ суицидального действия включает следующие аспекты.

1. Последовательность суицидального действия и способ его совершения.

Выясняется, когда впервые возникала мысль о самоубийстве, как быстро она была реализована, планировалась ли попытка заранее или она произошла спонтанно, какой способ был выбран, каким путем были получены средства для суицидальной попытки, где была совершена попытка, какие меры были приняты, чтобы скрыть совершение суицидального действия, кто еще при этом присутствовал.

2. Выясняются обстоятельства, непосредственно предшествующие действиям и указанные суицидентом в качестве причины своего поступка (например, разлука с подругой, другом, переживание неудачи).

3. Выясняются последствия суицидальной попытки. Как отреагировало социальное окружение, каких последствий ожидал сам подросток, сбылись ли его ожидания, например, возвращение подруги, наступление «покоя»,облегчения, исчезновение страха.

4.Выясняется, предпринимались ли ранее попытки суицида, а также их количество, способы осуществления, поводы, реакции окружения.

5.Исследуется психическая ситуация подростка до попытки самоубийства, например провалы в жизни, резкое снижение успеваемости в школе или ухудшение других показателей функциональной продуктивности, утрата любимых занятий и друзей, прогрессирующее снижение сознания, сферы чувств и радиуса действия, накопления агрессивности и  направление ее против себя самого, суицидальные фантазии и психосоматические жалобы.

6. Анализируется актуальная социальная ситуация подростка.

Семейная ситуация, поддержка со стороны семьи, количество друзей и содержание дружественных связей, школьная ситуация, участие в кружках и секциях, актуальные изменения социальной ситуации, критические события в жизни, психические заболевания или суицидальные действия в непосредственном  социальном окружении суицидента.

Выяснение этих вопросов проводится в форме беседы с пациентом и его референтными лицами (родителями, друзьями, учителями).

Также дополнительно необходимо:

1.Психиатрическое обследование с целью выявления аффективных и психотических нарушений, злоупотребления приемом каких-либо веществ, личностных нарушений или нарушений поведения.

2.Психологическое обследование с целью выявление негативных, направленных против себя мыслей и образов, ограниченной или недостаточной когнитивной способностью к разрешению проблем, когнитивной ригидностью, раздвоенности мышления, неадекватности представлений о временной перспективе, эгоцентрического мышления и импульсивности.

Диагностика личностных черт обеспечивающих психологическую устойчивость. Психологическая устойчивость - целостная характеристика личности, обеспечивающая ее устойчивость к фрустрирующему и стрессогенному воздействию трудных ситуаций. На передний план выходят три аспекта психологической устойчивости: стойкость, стабильность; уравновешенность, соразмерность; сопротивляемость (резистентность).

Для диагностики в данном направлении используются следующие методики:

- опросник суицидального риска (модификация Т.Н. Разуваевой): позволяет выявить уровень сформированности суицидальных намерений;

- методика Дембо-Рубинштейна: позволяет изучить самооценку;

- 16-ти факторный опросник Кеттела;

- опросник акцентуаций характера (автор Г. Шмишек);

- опросник агрессивности Баса-Дарки.

Диагностика проявлений расстройств адаптации. Согласно DSM-III-R, расстройство адаптации - это реакция человека на стрессовую ситуацию, но иногда она начинается не сразу после стресса, а спустя некоторое время (до 3 месяцев). После выхода подростка из стрессовой ситуации это состояние может продолжаться еще длительное время. У него начинаются проблемы, как в учебе, так и межличностных отношениях. Подростки с расстройством адаптации не понимают, что их мысли и поведение являются неприемлемыми, и поэтому они редко обращаются за помощью самостоятельно. А если обращаются, то чаще по поводу хронической напряженности, создаваемой расстройством личности, симптомов тревоги или депрессии, и, как правило, считают, что проблемы вызваны другими людьми или обстоятельствами вне их контроля.

Для диагностики в рамках данного направления используются:

- шкала социально-психологической адаптированности (авторы К. Роджерс и Р. Даймонд, адаптирован А К. Осницким);

- шкала тревожности (автор А.М. Прихожан, форма Б);

- шкала определения уровня депрессии (автор В. Зунга, адаптирована Т. И. Балашовой);

- проективные методики (неоконченные предложения).

Если рассматривать подростков и юношей, склонных к суицидальному поведению, то можно заметить, что основной причиной суицида является отсутствие цели или потеря смысла жизни. Поэтому третьим направлением диагностики является определение жизненных позиций и убеждений, где нами используются следующие тесты:

- тест смысложизненных ориентаций Д. А. Леонтьева;

- тест выявления аутоагрессивных тенденций и факторов (авторы А.А. Кучер, В.П. Костюкевич): дает оценку наличия суицидальных намерений, наличия у учащегося активных антисуицидальных позиций;

- тест осмысленности жизни (адаптированная версия теста “Цель в жизни” авторы Дж. Крамбо, Л. Махолик).

Данные пакеты и батареи диагностических методов, позволяют на ранних стадиях обнаружить развитие кризиса и оказать необходимую помощь индивидуально или в группе.

К сожалению, суицидальное поведение, не может быть выявлено одной методикой, поэтому диагностика должна быть комплексной. Диагностически значимыми показателями, связанными с повышенной вероятностью возникновения суицидального поведения являются тревожность, фрустрация, агрессия, депрессия и ригидность. Если риск суицидального поведения высок, то показано индивидуальное психологическое консультирование, важнейшим результатом которого для подростка является понимание и чувство, что он услышан и не одинок.

Результаты всей собранной информации обобщаются в модель обусловливания, которая и служит основой терапии.

Модель обусловливания.

Суицидальная попытка может рассматриваться подростком в качестве определенного способа разрешения своих актуальных проблем. Подросток находится в такой ситуации, когда разрешающие факторы, альтернативные действия возможные последствия его действий воспринимаются лишь селективно. Суицидальное поведение кажется ему в таких условиях единственной возможностью изменения нетерпимой ситуации.

В качестве провоцирующих суицидальное поведение причин на когнитивном уровне являются в целом негативные или ограничивающие выбор когниции, а также неспособность к регуляции эмоций. Вероятность совершения суицидального действия может быть выведена прежде всего из истории жизни пациента, т.е. попытки суицида в прошлом являются наиболее определенным указанием на возможность новых попыток. У подростка имеется ковариантность летальности попыток суицида с количеством таких попыток в прошлом.

Факторами суицидального поведения подростков являются также переход на новые этапы развития, процессы развития и недостаточная способность к решению задач развития. Также, для подростков характерна склонность к имитации суицидальных моделей заимствованных из СМИ.

Планирование терапии.

В терапии различают кризисный менеджмент, направленный на быстрое снятие стрессовой ситуации, и непосредственно терапию, которая имеет долгосрочные цели, направленные на стабилизацию личности пациента.

 

Структурирование терапии. В данном случае необходим терапевтический активизм. Сначала пациент получает четкие ориентировки и информацию о том, когда и каким образом можно связаться с терапевтом. Терапевту нет необходимости всегда находиться начеку, однако следует позаботиться о том, чтобы у пациента была возможность получить помощь и в его отсутствии. Для этого пациенту выдаются карточки для экстренных случаев (по типу визитных) с телефонами консультативных пунктов, клинических амбулаторий, надежных друзей и родственников. Далее следует отказаться от принципа обязательности личных терапевтических контактов. Так, между сеансами терапии можно поддерживать контакты по телефону. Рекомендуется также договориться о том, как установить контакт в случае неявки на терапию. Телефонные контакты могут быть способом обратной связи и на последующих этапах терапии, чтобы часто и полно информировать пациента о прогрессе в его статусе.

Заключение пакта о несуициде.

С пациентом заключают договоренность о том, что в течение определенного времени он не будет совершать суицидальных попыток. При этом подчеркивают, что в силу необратимости суицида, небольшая его отсрочка в период терапии не такая уж сложная проблема. Этот пакт должен быть гибким и адаптированным к актуальным возможностям пациента. С некоторыми из них можно заключить лишь краткосрочное соглашение, например, до следующего утра или до наступления определенного события, с другими удается договориться даже письменно на более длительный срок. В любом случае, такая договоренность должна содержать больше, чем обещание не покончить с собой, но открывать перед пациентом новые временные перспективы, способные удержать его в жизни.