ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. Нишонбаева Анна Юрьевна
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЙ: Срочные роды II, 40-41 неделя. Первый период родов. Головное предлежание. Отягощенный акушерский анамнез.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
ОПЕРАЦИИ И ПОСОБИЯ: Амниотомия.
Куратор: студент V курса, группы ЛД 52(2)
Юсупжонзоды Гулжамол Юсупжоновны
Время курации: 30.06.2012г.
Абакан, 2012
I. Паспортная часть.
Ф.И.О. – Нишонбаева Анна Юрьевна
Возраст – 30 лет
Национальность – русская
Образование – полное среднее
Место работы – домохозяйка
Домашний адрес – г.Абакан, ул.Минусинская 59-86
Кем направлен – самообращение
Дата и час поступления в стационар – 30.06.2012г., 18.30ч.
Дата начала курации –30.06.2012г., 19.00ч.
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота слабой интенсивности.
II. Анамнез.
1). Анамнез жизни.
Родилась 25.11.1981 году в городе Абакан. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла в возрасте 7 лет. Материально – бытовые условия в детские годы удовлетворительные. Корь, краснуху, эпидемический паротит, коклюш, ветряную оспу отрицает. Находится на регулярном и полноценном питании. Многоплодных беременностей у родителей и близких родственников не отмечалось. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет.
2). Акушерский анамнез.
Менструальная функция: начало менструаций с 12 лет по 5-6 дней через 30 дней. Установились сразу. Выделения во время менструации умеренные, безболезненные. Половую жизнь начала с 14 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Возраст отца ребенка 46 лет. Здоровье мужа хорошее. Курит около 7 сигарет в день. Гинекологические заболевания отрицает. Общее количество беременностей - 3. В 1997 году наступила первая беременность, которая завершилась медицинским абортом на сроке 11 недель, без осложнений. В 1998 году наступила вторая беременность, которая завершилась родами, без осложнений.
III. Течение настоящей беременности.
Настоящая беременность третья по счету, желанная. Брак зарегистрирован. Дата последней менструации – 15.09.2011г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 12-13 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Во второй половине беременности, с 36-37 недели появилась отечность голеней и стоп. Отеки носили не стойкий характер, исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было.
IV. Объективное исследование.
А. Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 164 см, масса – 85,5 кг., температура тела – 36,60 С. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии не наблюдается. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Наблюдается отечность голеней и стоп. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин. Дыхательные движения ритмичные. При перкуссии грудной клетки звук ясный лёгочный. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой руке 117/79 мм рт.ст., на левой – 120/80 мм рт.ст., во время беременности на правой руке 136/89 мм рт.ст., на левой – 132/86 мм рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических сердечных шумов нет.
Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта бледно-розового цвета, влажная, чистая. При
поверхностной пальпации живота патологических изменений не выявлено.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, укорочения конечностей не отмечается. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
