Физическое развитие новорожденного

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ  «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра факультетской педиатрии

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ребенка ____________________________________

                           (фамилия, имя, возраст)

 

Система поражения ________________________

____________________________________________

Куратор ____________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, № группы)

Дата курации _______________________________

Преподаватель ______________________________

Оценка _____________________________________

Подпись ____________________________________

                     

СОДЕРЖАНИЕ

1.	Оформление титульного листа ………………………...	3
2.	План построения учебной истории болезни…………..	4
3.	Паспортные данные …………………………………….	5
4.	Жалобы …………………………………………………..	5
	АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
5.	Медико-биологический анамнез ……………………….	6
6.	Поздний неонатальный период ………………………..	7
7.	Период грудного возраста (до 1 года) и раннего детства (2 – 3-ий год)……………………………………	8
8.	Период дошкольного и школьного возраста ………….	13
9.	Аллергологический анамнез …………………………...	13
10.	Контакт с инфекционными больными ………………...	15
11.	Социальный анамнез ……………………………………	15
12.	Условия ухода и воспитания …………………………..	15
13.	Генетический анамнез ………………………………….	16
14.	Заключение по анамнезу жизни ребенка с выделением факторов риска развития заболевания ………………...	18
15.	Анамнез настоящего заболевания ……………………..	18
	ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
16.	Физическое развитие ребенка ………………………….	19
17.	Нервная система ………………………………………...	20
18.	Кожа и видимые слизистые оболочки ………………	22
19.	Подкожная клетчатка …………………………………...	23
20.	Мышечная система ……………………………………..	23
21.	Костная система ………………………………………...	24
22.	Система дыхания ……………………………………….	26
23.	Сердечно-сосудистая система …………………………	29
24.	Система кроветворения ………………………………..	31
25.	Система пищеварения …………………………………..	33
26.	Система мочевыделения ……………………………….	35
27.	Эндокринная система …………………………………..	36
28.	Внешние стигмы дизэмбриогенеза …………………….	36
29.	Лабораторные методы исследования, их оценка ……..	37
30.	Инструментальные методы исследования, их оценка..	37
31.	Обоснование системы поражения на основании оценки жа-лоб, анамнеза жизни и болезни, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных………………...	37

 ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ  УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

2. Жалобы.

3. Анамнез жизни ребенка.

3.1. Медико-биологический анамнез:

3.1.1. антенатальный период.

3.1.2. интранатальный период.

3.1.3. ранний неонатальный период.

 

3.2. Период новорожденности (поздний неонатальный).

 

3.3. Период грудного и раннего детского возраста.

3.3.1.  динамика физического развития.

3.3.2.  динамика нервно-психического развития.

3.3.3. вскармливание.

3.3.4. сроки прорезывания зубов.

3.3.5. профилактические прививки.

3.3.6. перенесенные заболевания.

 

3.4. Период дошкольного и школьного возраста.

3.5. Аллергологический анамнез.

3.6. Контакт с инфекционными больными.

3.7. Социальный анамнез.

3.8. Условия ухода и воспитания.

3.9. Генетический анамнез.

3.10.Заключение по анамнезу жизни ребенка с выделением факторов риска развития заболевания.

 

4. Анамнез настоящего заболевания.

5. Объективное исследованием ребенка. Заключение по физическому, нервно-психическому развитию. Выделение основных клинических синдромов поражения каждой системы.

6. Лабораторные методы исследования, их оценка.

7. Инструментальные методы исследования, их оценка.

8. Обоснование системы поражения на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ________________________________________________

Возраст _______________________________________________

                  До 1 мес. – число дней, до 1 года – число мес.,

                            старше 1 года – число полных лет

Дата и год рождения ____________________________________

Домашний адрес, телефон _______________________________

Ф.И.О., родителей, возраст, профессия ____________________

_______________________________________________________

Дата и час поступления в клинику _______________________

Система поражения _____________________________________

_______________________________________________________

Непереносимость лекарств ______________________________

_______________________________________________________

II. ЖАЛОБЫ

При поступлении _______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На момент курации _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

 

Медико-биологический анамнез.

 

Антенатальный период.

Ребенок от ____________ беременности ____________ срочных

                какой по счету                          каких по счету

(преждевременных) родов. При преждевременных родах указать срок беременности и причину преждевременных родов.

Течение беременности – благоприятное, либо с угрозой выкидыша, токсикозом I – II половины, анемией, кольпитом, гестационным пиелонефритом и другими перенесенными заболеваниями (указать при каком сроке беременности). Питание беременной. Прием лекарств (указать при каком сроке беременности и какие). Профессиональные вредности.

С какого срока беременности взята на учет в женской консультации, сколько раз осмотрена врачом.

 

    3.1.2. Интранатальный период.

 

Роды (по длительности) – нормальные, быстрые, стремительные, затяжные. Предлежание затылочное, ягодичное. Роды без осложнений или осложненные ранним отхождением вод (указать характер околоплодных вод), преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением, разрывами промежности, многоводием, преэклямпсией, эклямпсией. Роды без или с акушерскими пособиями и операциями (наложение акушерских щипцов, вакуум экстрактора, бинта Вербова, кесарево сечение). Стимуляция родовой деятельности (указать средство).

 

     3.1.3. Ранний неонатальный период (0 – 7-ой день)

Оценка новорожденного по шкале Апгар при рождении (8-10 баллов, 7-6 баллов, 5 баллов, 4 балла и ниже) и через 5 минут после родов. Указать методы реанимации новорожденного при асфиксии. Приложен к груди – в первые 30 минут, 2 часа, через 6, 12, 48, 72 часа и позже. Причины позднего прикладывания к груди. Совместное (или раздельное) пребывание родильницы и новорожденного в родильном доме.

 

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

_______________________________________________________

Показатель       Значение            Центильный ряд / интервал

_______________________________________________________

Масса, кг.

_______________________________________________________

Рост, см.

_______________________________________________________

Весоростовой коэффициент:

Масса (граммы)

Рост (см)

_______________________________________________________

Окружность головы, см.

_______________________________________________________

Окружность груди, см.

_______________________________________________________

Заключение по физическому развитию.

Гармоничность.

_______________________________________________________

Уродства у новорожденного ______________________________

                                             пилоростеноз, врожд.пороки сердца и др.

 

 

     3.2. Поздний неонатальный период (7 – 28 день)

Физиологические состояния новорожденного (интенсивность и длительность желтухи, половой криз, мочекислый инфаркт). Сроки эпителизации пупочной ранки.

Перенесенные заболевания: внутричерепная родовая травма, энцефалопатия, гемолитическая болезнь новорожденного по групповой и резус-несовместимости, заболевания пупка и кожи, органов дыхания, желудочно-кишечные расстройства (срыгивание, рвота, вздутие живота, диарея, запоры).

 

3.3. Период грудного возраста  (до 1 года) и раннего детства (2 – 3-ий год).