Общее состояние( statuspraesens )

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Заведующий кафедрой профессор Адаскевич В.П.

Преподаватель к.м.н.,доцентТихоновская И.В.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сабина Игоря Михайловича, 1979 года, 39 лет

Диагноз (МКБ-10): L 40.0 Псориаз обыкновенный, бляшечный.

Клинический диагноз: Распространённый псориаз. Обычная форма. Стационарная стадия.

Зимний тип.

ДАТЫ КУРАЦИИ

С 17.09.2018 по 19.09.2018 г.

Куратор: студентка 20 группы 4 курса лечебного факультета

Ребковец Дарья Александровна

Проверил преподаватель _______________________________________

Оценка ___________________ _______________________________

Подпись И.О. Фамилия преподавателя

1. Паспортные данные

Сабин Игорь Михайлович

Дата рождения, возраст: 12.04.1979(39 лет)
Место жительства: Витебская обл., г.п.Ушачи, ул.Витебская, д.37
Место работы, занимаемая должность: ООО «Норда-Транс»
Дата поступления в клинику: 11.09.2018
Дата выписки:

Жалобы пациента

2.1. Жалобы пациента при поступлении в клинику: на высыпания в области разгибательной поверхностиверхних и нижний конечностей,шеи, нижней части спины, которые сопровождаются шелушением и умеренным зудом.

2.2. Жалобы в первый день курации пациента: на зуд и высыпания в области разгибательной поверхности верхних и нижний конечностей,шеи, нижней части спины.

Пациент отмечает: снижение работоспособности,раздражительность.

3. История развития настоящего заболевания
(anamnesismorbi)

Считает себя больным уже 6 лет. Заболевание началось с появления папулёзных обильно шелушащихся высыпаний в области ладоней, затем в области разгибательной поверхности верхних и нижний конечностей. К дерматологу пациент не обращался.Ежегодно в осенне-весенний период бывают обострения.2 года подряд в период обострения отдыхал в Крыму, после чего состояние улучшалось.

4 года назад, в связи с ухудшением состояния, пациентобратилася в поликлинику к дерматологу, который поставил диагноз «псориаз». Там же было назначено лечение, после которого состояние пациента значительно улучшилось. Применял системно дексаметазон и супрастин, местно мази(названия не помнит). Ежегодно в период обострения обострения проходил подобный курс лечения.

Пациент отмечает, что постоянно испытывает стресс на работе.Единственной причиной рецидивов считает сезонность. Обострение начинается с папулезных высыпаний на разгибательной поверхности верхних и нижний конечностей, затем процесс переходит нашею и область нижней части спины, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются умеренным зудом.

Последнее обострение возникло 2 недели назад. Обратился к дерматологу, который выставил диагноз: “распространённый псориаз, обычная форма, прогрессирующая стадия ”. Был направлен в стационар ВОКЦДК г. Витебска 11.09.2018 г.

История жизни (anamnesisvitae)

4.1 Родился в 1979 в г.п. Ушачи, 2 ребёнок в семье; роды физиологические. У матери патологий не было. Рос и развивалася в соответствии с возрастом.

4.2 Из перенесённых заболеваний: ОРВИ,грипп.Туберкулёз,вирусный гепатит,венерические заболевания,травмы отрицает.

4.3 Семейный анамнезне отягощен.

4.4 Образование средне-специальное. Из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации. Не женат. Проживает в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

4.5 Условия работы считает удовлетворительными. Из профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации.

4.6 Аллергологический анамнез: не отягощен.Кровь не переливалась.

4.7 Вредные привычки:курение, употребление спиртных напитков (по праздникам и выходным).

Общее состояние(statuspraesens)

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 176 см. Масса - 87 кг. Индекс Кетле =28(ожирение 1 степени).

Повышенной утомляемости, слабости, снижения аппетита, похудания, недомогания, сопутствующих заболеваний не отмечает.

5.1 Общие свойства кожного покрова:

5.1.1 Кожа вне очагов поражения матовая. Кожный рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Пото- и салоотделение в норме.Температура тела 36,6.

5.1.2 Растяжимость,эластичность кожи в норме.Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

5.1.3 Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1 мин.,локализованный, не возвышается над уровнем кожи.

5.1.4 Мышечно-волосковый рефлекс не вызывается.

5.1.5 Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

5.1.6 Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки около пупка – 6см.

5.1.7Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

5.2 Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Эрозий, язв, корочек не наблюдается.

5.3 Волосы на голове: темные, густые, сухие, не секутся. Ногти на руках и ногах без патологических изменений.

5.4 Состояние опорно-двигательного аппарата.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны.

5.5 Состояние органов кровообращения:

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 86ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

При аускультации: тоны сердца ритмичные. Границы сердца в пределах нормальных величин.

5.6 Состояние органов дыхания:

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

5.9 Состояние органов пищеварения:

Зубная формула без изменений, миндалины не увеличены. Язык влажный, не обложен.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжку, изжогу, тошноту,рвоту отрицает.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Селезенка не пальпируется.

5.10 Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

5.11. Нервно-психический статус:

Сон глубокий, ровный. Память не нарушена.Нарушений зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и осязательной чувствительности не выявлено.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

(Status dermatologicus)

6.1 Общая характеристика высыпаний:

Поражение кожи распространённое, симметричное.Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, розового цвета с типичной локализацией в области разгибательной поверхности верхних и нижний конечностей,шеи, нижней части спины, шеи. Высыпания имеют наибольшую распространённость в области разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, менее распространенные в области шеи, нижней части спины.Отсутствуют на лице,животе,стопах икистях.Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, умеренно шелушашиеся возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно- фестончатые, по краям ободок гиперемии.

Определение индекса PASI для клинической оценки тяжести и площади поражения кожи.

Расчёт индекса PASI

Оценка в баллах	Голова (Г)	Верхние конечности (ВК)	Туловище (Т)	Нижние конечности (НК)
Эритема	1	1	1	1
Инфильтрация	1	1	1	1
Шелушение	1	1	1	1
Σ(сумма)	3	3	3	3
х площадь	2	6	18	12
=	6	18	54	36
	х 0,1 =0,6	X 0,2 =3,6	x 0,3 =16,2	x 0,4 =14,4

PASI =0,6 + 3,6+ 16,2 + 14,4 = 34,8 (тяжёлое поражение кожи).

План обследования пациента с применением лабораторных и с пециальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 11.09.18

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 6,5 Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

СОЭ - 8 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 11.09.18

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 11.09.18

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1015

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 3-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: без патологии.

4. микроскопическое исследование чешуек

Заключение: грибок не выявлен

5.Биопсия(паракератоз, агранулез,акантоз. Экзоцитоз нейрофилов и лимфоцитов- нейтрофильные микроабсцессы Мунро. Отек и расширение сосудов в сосочках, по их ходу скопления лимфоцитов; в сетчатом слое- расширение сосудов и инфильтрация менее выражены).

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии красный цвет папул исчезает

2. Наличие триады феноменовхарактерных для псориаза: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния”

3.В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).

8. Клинический диагноз и его обоснование При постановке диагноза во внимание брали данные анамнеза, визуальный осмотр очагов поражения и общий осмотр пациента.

На основании

· жалоб (на высыпания в области разгибательной поверхности верхних и нижний конечностей,шеи, нижней части спины,зуд,шелушение)

· Наличие триады псориатических феноменов

· лабораторных данных

· Тенденции к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии.), специальных методов исследования (Феномен Кебнера положительный), индекс PASI=34,8

· Длительности течения заболевания с ежегодными рецидивами в осенне-весенний период;

можно поставить диагноз: распространённыйпсориаз, обычная форма, стационарная стадия, зимний тип.

Дифференциальный диагноз

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больной, проводится дифференциальная диагностика:

Дерматозы	Элементы	Признаки	Локализация	Методы диагностики	Течение
Микробная экзема	Полиморфизм высыпаний: эритема, папула, везикула, пустула.Синюшно-застойного цвета, с бордюром отслоившегося эпидермиса, мокнутием, чешуйками и корочками подсыхания	Резкая граница очагов, ассиметричное расположение	На разгибательных поверхностях конечностей и тыле кистей.	Клинические,бактериологический посев, гистологические	Хроническое без склонности к рецидивам и без сезонности
Красный плоский лишай	Папулы красного, фиолетового цвета, имеют полигональные очертания, пупковидное вдавление в центре	Изоморфная реакция Кебнера, сетка Уикхема, симптом Бенье	Сгибательная поверхность и слизистая полости рта	Клинические, гистологические	Элементы разрешаются в течение 6-18 месяцев
Себорейный дерматит	Бляшки, папулы и пятна красного, желтоватого цвета, чешуйки, корочки	Воспалительные инфильтрированные очаги с неправильными очертаниями;зуд, жжение	Себорейные участки(волосистая часть головы, лицо, область грудины, межлопаточная область, крупные складки)	Клинический, микроскопия	Хроническое, рецидивирующее
Розовый лишай	Пятнистая, розоватого цвета сыпь, наличие материской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги	Высыпания расположены по линиям Лангера	Туловище плечи, бедра	Клинический	Быстро регрессирует, за два месяца
Папулёзный сифилид	Множественные полушаровидные папулы медно-красного цвета с воротничком Биетта.	Симптом Ядассона, отсутствует склонность папул к периферическому росту	Любая	Положительные серологические реакции на сифилис	1,5-2 месяца
Дерматофития гладкой кожи	Пятна, папулы, бляшки, с шелушением, с приподнятым краем	Зуд беспокоит редко, округлые, кольцевидные или глубокие воспалительные очаги	Туловище, конечности, лицо	Микологическое исследование	Хроническое
Атопический дерматит	Неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации	Белый дермографизм, зуд при потении, повышенный пиломоторный рефлекс, складки Моргана, “полированные ногти”	Лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые, подколенные области	Важны данные анамнеза(наличие диатеза, детской экземы, их последующее течение), аллерготесты, посевы из очагов на бакобсемененность	Хроническое, рецидивирующее

Индивидуальный план лечения

1.Лечение: стационарное. Режим общий.

2.Щадящая диета (исключение кислой, острой, горячей пищи)

3.Режим дня: своевременное достаточное (4 раза в день) питание и достаточный сон, прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день.

4. Общая терапия:

Rp.:Secukinumabi 0,15

D.t.d.№10 inamp.

S.:в/м 2 раза в день, еженедельно в течении 4 недель.

Rp.: Tavegyli 0,001

D.t.d № 20. intab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D. t. d. N 10 in amp.

S. В/в 1 раз в день

Rp.: Neotigasoni 0.25

D.t. d.№10 in capsulis

S. по 1 капсуле в течении 14-18 дней.

(далее доза рассчитывается индивидуально, и препарат применяется еще 6-8 недель)

Rp.: T-rae Valerianae 30ml

D.S. По 30 капель 3 раза в день внутрь

Rp.: Acidi folici 0,001

D.t.d.: №30 in tab.

S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

Rp: Calciferolum 500 ME 50г

D.t.d: N100 in drage

S: внутрь по 1 драже 2 раза в день

5. Местно:

Rp.: Ung. Acidi Salicylici 3%

D.S. Смазывать очаги поражения 2 раза в день.

Rp.: Ung. Daivobeti 30,0

D.S 1 раз в день в течении 2-4 недель да наступления выраженного улучшения состояния кожи.

(далее его применяют только по выходным 1 раз в день)

Rp.: Ung. Antralini3%

D.S намазать пораженные участкина ночь, смыть водой с утра.

Rp: УФО B

D.t.d№30

S. 1 раз в день, в течение 1 недели, до достижения эффекта

Бальнеотерапия с оксидатом торфа

Прогноз заболевания

Прогноз в отношении заболевания условно неблагоприятный, заболевание является хроническим, медленно прогрессирующим, своевременное и адекватное лечение лишь повышает качество жизни, но не устраняет само заболевание.Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.