Задержка психического развития (ЗПР)

 

В Международной классификации болезней 10‑го пересмотра задержка психического развития обозначается как «специфические расстройства развития школьных навыков». Очевидно, что задержка психического развития негативно сказывается на успешности обучения ребенка в массовой школе, но никак не может быть диагностирована через трудности обучения. Речь, таким образом, идет о диагностике ЗПР у детей безотносительно к успехам или неуспехам в овладении программами обучения, тем более что такая диагностика должна проводиться в дошкольные годы, когда ребенок еще не учится.

Наиболее эффективным методом в данном случае является диагностика отставания в развитии таких детей и выявление показателей их IQ. Однако поскольку четких границ по показателям IQ между нормой и одаренностью, между нормой и ЗПР, между ЗПР и умственной отсталостью не существует, необходимо учитывать еще и данные клинико‑психологического метода. Поэтому совершенно недопустимым является решение вопроса о направлении, например, ребенка в специальную коррекционную школу только на основании IQ. Необходимо провести комплексное медико‑психолого‑педагогическое обследование ребенка, анализ его социальной зрелости, эмоциональной устойчивости, физического состояния и др.

Как отмечает И. И. Мамайчук (Мамайчук, 1997), в детском возрасте замедленный темп психического развития встречается значительно чаще, чем психическое недоразвитие. Обычно ЗПР диагностируется у детей к окончанию дошкольного возраста или при поступлении в школу. ЗПР проявляется:

• в снижении общего запаса знаний;

• в ограниченности представлений;

• в малой интеллектуальной целенаправленности.

Клинико‑психологическое изучение детей с задержкой психического развития начато сравнительно недавно. Первым значительным исследованием в этой области была монография А. Штрауса и Л. Ле‑тинен. Авторы описывали особенности психического развития детей с минимальными повреждениями мозга. В числе этих особенностей отмечались следующие: стойкие трудности в обучении, неадекватное поведение, но сохранные интеллектуальные возможности. Авторы подчеркивали, что необходимо отличать таких детей от умственно отсталых. Другие исследователи указывали на то, что интеллектуальная недостаточность у детей с ЗПР является вторичной, обусловленной нарушениями предпосылок интеллекта, памяти, внимания, речи, эмоционально‑волевых и других характеристик личности.

В нашей стране в конце 1960‑х гг. появляются первые клинические и педагогические исследования проблемы ЗПР. Г. Е. Сухарева (Сухарева, 1965) для обозначения состояний, определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм умственной отсталости, предложила термины «задержка психического развития» и «задержка темпа психического развития».

Эта группа, по мнению автора, разнородна по этиологическим, патогенетическим и клиническим параметрам. Наряду с обратимыми состояниями в группе детей с ЗПР встречаются случаи с более стойкой интеллектуальной недостаточностью. Исходя из этиопатогенетических принципов, Г. Е. Сухарева выделяет формы нарушений интеллектуальной деятельности у детей с «задержкой темпа психического развития». Это:

• интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания или патологией поведения;

• интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

• нарушения при различных формах инфантилизма;

• вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

• функционально‑динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы.

М. С. Певзнер (Певзнер, 1982) также рассматривала задержки психического развития вне рамок умственной отсталости, как самостоятельную группу заболеваний и состояний. В группу ЗПР она включала разные варианты инфантилизма (психофизического и психического), интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

В отечественной психопатологии и психиатрии классификация ЗПР строится на этиопатогенетическом принципе, когда форма ЗПР определяется причиной ее возникновения. В. В. Ковалев (Ковалев, 1979) выделяет четыре основные формы ЗПР. Это:

1) дизонтогенетическая форма ЗПР, при которой недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

2) энцефалопатическая форма ЗПР, в основе которой лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

3) ЗПР в связи с недоразвитием анализаторов (слепота, глухота, недоразвитие речи и др.) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

4) ЗПР, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).

В работах К. С. Лебединской (Лебединская, 1982) выделяются четыре основных варианта ЗПР:

• конституционального происхождения;

• соматогенного происхождения;

• психогенного происхождения;

• церебрально‑органического генеза.

В структуре психического дефекта у детей с ЗПР на первый план могут выступать незрелость эмоционально‑волевой сферы с неярко выраженными интеллектуальными нарушениями, а также замедленное развитие интеллектуальных процессов.

Клинико‑психологическая структура каждого варианта ЗПР отличается своеобразным соотношением интеллектуальных и эмоционально‑волевых нарушений.

ЗПР конституционального происхождения наблюдается у детей с психофизическим инфантилизмом. Термин «инфантилизм» был введен французским невропатологом Е. Ласегом в 1864 г. для обозначения сохраняющихся у некоторых взрослых людей физических и психических признаков, свойственных детям. Немецкий психиатр Г. Антон (Anton, 1908) применил термин «инфантилизм» по отношению к детям с задержкой психического развития. В современной психиатрической литературе термином «психический инфантилизм» обозначают личностную незрелость.

Эмоциональная сфера детей с психофизическим инфантилизмом как бы находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более раннего возраста. Их эмоции отличаются яркостью и живостью, наблюдается преобладание эмоциональных реакций в поведении, игровых интересов, повышенная внушаемость и недостаточная самостоятельность. Особые трудности дети с психофизическим инфантилизмом испытывают в начале обучения в школе. Им трудно длительно сосредоточиваться на задании, усидеть на уроке, подчиняться правилам дисциплины.

Незрелость эмоционально‑волевой сферы у детей с психофизическим инфантилизмом проявляется в особенностях их интеллектуальной недостаточности. У них наблюдается преобладание конкретно‑образного мышления над абстрактно‑логическим. Исследования выявили у них достаточную сформированность мыслительных операций, но неравномерную познавательную активность, что снижает продуктивность их интеллектуальной деятельности. Немаловажное место в структуре задержки психического развития у детей с психофизическим инфантилизмом занимает выраженная истощаемость внимания, особенно при интеллектуальных нагрузках (Сафади, 1997). В процессе игровой деятельности продуктивность внимания у них улучшается. Это указывает на зависимость интеллектуальной продуктивности от мотивации у детей с психофизическим инфантилизмом.

В структуре особенностей психического развития у детей с соматогенной формой ЗПР, так же как и при психофизическом инфантилизме, наблюдается эмоциональная незрелость. Если при психофизическом инфантилизме эмоциональная незрелость обусловлена, как правило, незрелостью мозга, то при соматогенной форме ЗПР причиной эмоциональной незрелости чаще всего являются длительные хронические заболевания, которые в значительной степени тормозят развитие активных форм деятельности и способствуют формированию таких личностных особенностей, как боязливость, робость, неуверенность в своих силах. Постоянная астения, отмечаемая у детей в связи с длительными соматическими недугами, в значительной степени негативно отражается на умственной работоспособности. У них наблюдается неустойчивое внимание, снижение объема памяти, нарушение динамики мыслительной деятельности.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания ребенка. Ранняя психическая и социальная депривация, которая наблюдается у большинства безнадзорных детей и детей‑сирот, способствует снижению волевых компонентов личности и развитию импульсивности. У многих детей наблюдается выраженное снижение познавательной активности, что негативно отражается на интеллектуальной продуктивности.

Задержка психического развития церебрально‑органического ге‑неза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей выраженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с другими формами ЗПР. Причина данной формы ЗПР – органическое поражение центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детский органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм.

Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР церебрально‑органического генеза определяется как тяжестью поражения ЦНС, так и временем возникновения дефекта. У большинства детей наблюдается замедленный темп созревания психических функций, однако при умственной отсталости это ярче выражено.

Церебрально‑органическая недостаточность определяет структуру психического дефекта и становится очевидной как в нарушении эмоциональной сферы, так и в развитии познавательных процессов.

Клиницисты (Сухарева, 1959; Лебединская, 1975, Марковская, 1977; Ковалев, 1979 и др.) подчеркивают, что при ЗПР иерархия структуры нарушений познавательной деятельности иная, чем при умственной отсталости: наибольшую недостаточность не мышления как такового (способности к отвлечению и обобщению), а дефици‑тарность «предпосылок» мышления: памяти, внимания, пространственного гнозиса, других высших корковых функций, темпа, пере‑ключаемости психических процессов и т. д.

В. И. Лубовский (Лубовский, 1978), Г. И. Жаренкова (Жаренко‑ва, 1981) и другие указывают на недостаточность речевой регуляции действия; Т. А. Власова и М. С. Певзнер (Власова, Певзнер, 1967, 1973), Т. В. Егорова (Егорова, 1973), Г. И. Жаренкова (Жаренкова, 1981) – на слабость познавательной активности.

Познавательная деятельность нарушается и в связи с энцефало‑патическими расстройствами, чаще всего явлениями церебральной астении (Власова, Певзнер, 1973; Марковская, 1977 и др.). Повышенная истощаемость лежит в основе ослабленной умственной работоспособности, в первую очередь внимания. У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, аффективной возбудимости.

Недостаточность описанных эмоциональных и интеллектуальных нарушений по своему характеру и степени выраженности неодинакова у различных детей с задержкой психического развития церебрально‑органического генеза. У одних больше выражена эмоционально‑волевая незрелость, у других – мозаичная недостаточность отдельных корковых функций, энцефалопатические расстройства.

В зависимости от того, преобладают ли в клинической картине явления вышеописанной эмоционально‑волевой незрелости либо функциональные нарушения интеллектуальной деятельности, задержка психического развития церебрально‑органического генеза условно разделена на две основные группы: первая – с преобладанием явлений органического инфантилизма; вторая – с преобладанием нарушений познавательной деятельности.

У детей первой группы энцефалопатические расстройства выражены негрубо и проявляются обычно в церебрастенических, реже – легких неврозоподобных явлениях, психомоторной возбудимости.

У детей второй группы – с преобладанием нарушений познавательной деятельности – черты незрелости сочетаются с признаками повреждения нервной системы. Более грубую картину, близкую к пси‑хопатоподобному синдрому, представляют проявления органического инфантилизма. Одни дети отличаются расторможенностью, дурашливостью, агрессивностью, у других имеют место повышенные влечения (прожорливость, стойкий онанизм и т. д.). У других детей помимо робости, боязливости имеются и проявления пассивности.

Таким образом, учитывая психолого‑педагогические параметры, можно выделить четыре основные группы детей с ЗПР.

1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но со сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психофизического инфантилизма и дети с соматогенной и психогенной формами ЗПР.

2. Дети с неравномерным проявлением познавательной активности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально‑органического генеза, с выраженной ЗПР соматогенной формы и с осложненной формой психофизического инф антил из ма.

3. Дети с явным нарушением интеллектуальной продуктивности, но со сформированной познавательной активностью. В эту группу входят дети с ЗПР церебрально‑органического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность отдельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, праксиса).

4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженной познавательной активности. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебрально‑органического генеза, у которых наблюдается первичная дефицитарность в развитии всех психических функций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и др., а также недоразвитие ориентировочной основы деятельности.

Трудности при работе с детьми с ЗПР. Наблюдение за детьми с ЗПР в процессе работы показало, что не все дети легко вступают в контакт и проявляют заинтересованность. Если интерес и был вначале, то уже после первых двух субтестов он пропадает, дети начинают отвлекаться, задавать вопросы, не касающиеся заданий, бегать по комнате, всячески показывать, что они устали и хотят поиграть во что‑нибудь другое или присоединиться к остальной группе.

Особые трудности вызывали вербальные субтесты, в частности «Сходство». Дети не понимали, что от них требуется, даже после объяснения задания и двух примеров. Часто дети не хотели вообще отвечать на вопросы, так как у многих из них диагностирована речевая патология, из‑за которой им трудно давать развернутые ответы. Поэтому важно было выяснить лишь то, насколько ребенок понимает, знает различные предметы и явления, умеет обобщать, сравнивать их между собой. Некоторые не хотели собирать по предложенному примеру кубики, говорили, что так неинтересно и делали по‑своему.

Дополнительные трудности при работе с детьми вызывали их характерологические особенности: замкнутость, стеснительность, заниженная самооценка и неуверенность в себе. С такими детьми необходимо было использовать различные методы поддержки, высказывать больше одобрения, чаще хвалить их.

Общительные дети очень бурно реагировали на все вопросы и задания, часто переспрашивали, уточняли, приводили примеры из собственной жизни и т. п. Все это увеличивало время обследования, нарушало его ритм. В ряде случаев приходилось тактично останавливать таких детей, просить ответить по существу.

Однако если было видно, что ребенок с сильной мотивацией долго ориентируется в заданиях, ищет наиболее правильное решение и при этом не укладывается в отведенный лимит времени, то ему позволялось выполнить задание до конца. Количественная же оценка выводилась стандартным образом.

Выделялись дети с динамическими характеристиками деятельности: импульсивность, расторможенность, поспешность или заторможенность, медлительность, истощаемость. Детей с повышенной исто щаемостью приходилось обследовать в несколько этапов или представлять им значительные перерывы в деятельности.

Диагностика ЗПР. Диагностика задержки психического развития является сложной проблемой. Она должна осуществляться преимущественно в психолого‑педагогическом плане. С одной стороны, это связано с тем, что у части детей с ЗПР отсутствует выраженная неврологическая симптоматика, а с другой – имеющиеся неврологические симптомы и некоторые другие особенности таких детей иногда напоминают картину, наблюдаемую при легкой умственной отсталости. Остаточная неврологическая симптоматика не может служить основанием для дифференциальной диагностики, поскольку подобные симптомы, как и симптомы церебральной астении, могут наблюдаться и у нормально развивающихся детей, перенесших в раннем возрасте какие‑либо заболевания, затронувшие центральную нервную систему. В этом случае дифференциальная диагностика оказывается наиболее успешной, если опирается на результаты психологических методик, в частности нейропсихологических проб. Однако и они не гарантируют от ошибок при диагностике задержки развития в ситуации кратковременного обследования.

Последнее слово остается за длительным клинико‑психологическим изучением. Это связано с тем, что в ходе дифференциальной диагностики мы, по существу, должны различать затруднения в решении диагностических заданий, возникающие по разным причинам (незнание способа решения; невладение определенными интеллектуальными операциями; недостаточность умственной деятельности функционального характера, связанная с неустойчивостью внимания, слабостью памяти и речевых средств, что имеет место при некоторых формах ЗПР; умственная отсталость). Легко заметить, что дифференциация должна идти преимущественно в психолого‑педагогическом плане.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что психолого‑педагогическая диагностика задержки психического развития должна иметь важнейшей своей целью не только установление факта отставания в развитии, но и раскрытие своеобразия проявлений этого отставания.

Установление в процессе коррекциоиного обучения конкретных проявлений неравномерности развития, определение его структуры позволяет разработать обоснованный индивидуальный подход. Именно поэтому при диагностировании важно не только обнаружить наиболее серьезные пробелы в знаниях, необходимых для дальнейшего обучения ребенка, но и установить уровень овладения важнейшими интеллектуальными операциями и умениями, а также возможности их усвоения и применения в соответствующих условиях, то есть выяснить степень обучаемости детей и способности к переносу усвоенных знаний и навыков.

 

Умственная отсталость

 

Под умственной отсталостью понимают врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Другое определение, используемое в основном в зарубежной психиатрии, выделяет три основных критерия умственной отсталости:

1) уровень интеллекта ниже 70;

2) наличие существенных нарушений в двух и более сферах социальной адаптации;

3) указанное состояние наблюдается с детского возраста.

Симптомы умственной отсталости

Недостаточность интеллектуальной деятельности при умственной отсталости в той или иной степени сказывается на всех психических процессах, прежде всего познавательных. Замедлено и сужено восприятие, нарушено активное внимание. Запоминание обычно бывает замедленным и непрочным. Словарный запас у детей с умственной отсталостью беден, речь – с неточным использованием слов, неразвернутыми фразами, обилием штампов, аграмматизмами и дефектами произношения. В эмоциональной сфере отмечается недоразвитие высших эмоций (эстетические, нравственные эмоции и интересы). Поведение таких детей характеризуется отсутствием устойчивых мотивов, зависимостью от внешней обстановки, случайных воздействий среды, недостаточно подавляемых элементарных инстинктивных потребностей и влечений. Для детей с умственной отсталостью также весьма характерна сниженная способность прогнозировать последствия своих поступков.

Различают несколько степеней умственной отсталости.

• Легкая умственная отсталость. Дети с этой степенью отсталости обычно обучаемы. В течение дошкольного периода у них могут быть достаточно развиты навыки общения, а отставание в развитии сенсорной и двигательной сферы может быть выражено в минимальной степени. Именно поэтому они не слишком отличаются от детей с нормальным интеллектом до наступления более поздних возрастных периодов. В течение школьного возраста они могут при надлежащих усилиях со стороны родителей и педагогов освоить программу до 5‑го класса включительно. Становясь взрослыми, они могут освоить социальные и профессионально‑технические навыки, достаточные для достижения минимальной независимости, но всегда будут нуждаться в руководстве и помощи в сложных социальных или экономических ситуациях.

• Умеренная умственная отсталость. При этом виде умственной отсталости возможно обучение некоторым навыкам. В дошкольном возрасте они могут научиться некоторым речевым или другим коммуникативным навыкам. Более сложные социальные навыки у них почти не развиваются. В связи с этим, а также из‑за недостаточного развития двигательной сферы, их можно обучить низкоквалифицированным видам труда, причем работать они могут только в специально приспособленных условиях. Их можно обучить также навыкам самообслуживания. В повседневной жизни они нуждаются в наблюдении и руководстве.

• Тяжелая умственная отсталость. Дети с этой степенью умственной отсталости отличаются резким недоразвитием не только интеллектуальной, но и двигательной сферы. У них практически отсутствует речь, они неспособны к обучению и воспитанию в дошкольном возрасте. В более старшем возрастном периоде их можно обучить нескольким словам или другим несложным способам коммуникации. Им также могут оказаться доступны некоторые элементарные гигиенические привычки. Во взрослом возрасте они способны выполнять некоторые элементы самообслуживания при контроле со стороны.

• Глубокая умственная отсталость. При этой степени умственной отсталости возможно минимальное развитие сенсорных и двигательных функций. Больные с этим уровнем умственной отсталости нуждаются в постоянном постороннем уходе в течение всей жизни. Они необучаемы, у них отсутствует речь и узнавание объектов (например, родителей или ухаживающих лиц).

У детей с умственной отсталостью чаще, чем у здоровых, встречаются разнообразные поведенческие нарушения. Вероятность их развития тем больше, чем глубже степень отсталости.