Функциональные заболевания 5 страница

 

 

Ноогенные неврозы

 

Много уже сказано об одновременной соматопсихической терапии, или, о двунаправленной терапии на основании соматопсихической двумерной этиологии. В заключение мы хотели бы показать, как нужно прослеживать человеческое бытие, и в том числе бытие больного человека, не только в этих двух измерениях - психическом и соматическом, но ещё и в третьем измерении - в духовном, ибо наряду с соматическим и психическим существует духовное, представляющее собой отдельное измерение. И не просто измерение, а собственное измерение человеческого бытия, которое психологизм не хочет принимать в расчёт (тогда как спиритуализм совершает ошибку, представляя дело так, как будто духовное измерение является единственным измерением человеческого бытия). В этом измерении тоже могут корениться неврозы, поскольку неврозом может заболеть и человек, находящийся в напряжении конфликта с совестью или под давлением духовных проблем, и человек, переживающий экзистенциальный кризис.

Существуют экзистенциальные кризисы созревания, которые по своим проявлениям укладываются в клиническую картину неврозов, не являясь неврозами в узком смысле слова, то есть в смысле психогенного заболевания. Без дальнейших пояснений очевидно, что человек, ощущающий на себе давление духовной проблемы или ощущающий напряжение вследствие конфликта с совестью, заболевает, давая на первом плане вегетативную симптоматику, как и невротик в обычном смысле слова. Очень важно быть готовым к таким событиям и указать на опасность их неправильной интерпретации, тем более в наше время, когда всё больше пациентов обращается к психиатрам не по поводу психических симптомов, а с сугубо человеческими проблемами.

Если, вопреки широко распространённому мнению, частота невротических заболеваний, по крайней мере в последние десятилетия, не увеличилась, то нужно отметить рост «потребности в лечении психологическим сочувствием и пониманием». И мы не ошибёмся, если предположим, что за этой «психотерапевтической потребностью» стоит метафизическая потребность, то есть потребность человека дать себе отчёт в смысле своего личного бытия.

Раньше люди шли к священнику. Но мы живём в светский век и не должны удивляться, если забота о душе тоже становится светским делом. Уже в прошлом столетии Кьеркегор отважился утверждать: «Священник больше не является попечителем душ - им становится врач».

Нельзя сказать, чтобы мы придерживались взгляда Зигмунда Фрейда, что «этот отход от религии совершается с роковой неумолимостью процесса взросления», но то, что фон Гебзаттель (W. von Gebsattel) назвал «эмиграцией западноевропейского населения от духовника к невропатологу», является фактом, который не может игнорировать духовник, и потребностью, от которой не может отмахнуться невропатолог, ибо таково вынужденное положение дел, которое требует, чтобы он взял на себя заботу о врачевании души.

От таких требований меньше всего может уклониться религиозно настроенный врач. Именно он удерживается от фарисейского злорадства, когда пациент идёт к нему, а не к священнику. Было бы фарисейством, если бы он при виде страданий неверующего злорадствовал и думал про себя: «Будь он верующим, то нашёл бы утешение у священника». Если тонет не умеющий плавать, мы же не говорим себе: «Надо было ему научиться плавать». Мы бросаемся на помощь, даже не будучи инструкторами по плаванию. Врач, который оказывает врачебную помощь при душевных страданиях, находится в затруднительном положении. Ибо, «хочет он того или нет, но обязанность давать рекомендации в жизненных заботах за пределами заболевания сегодня возложена на врача, а не на священника» и «нельзя изменить того, что люди сегодня в своих насущных проблемах видят опытного советчика, по большей части, не в духовнике, а во враче» (Вайтбрехт (Н. Weitbrecht)). «Пациенты ставят перед нами задачу взять на себя в области психотерапии обязанности духовника» (Балли (G. Ваllу)), и «наш век» «заставляет врача всё в большем объёме выполнять обязанности, которые раньше были уделом священников и философов» (Ясперс (К. Jaspers)). Мэдер (A. Maeder) пишет, что «это изменение обусловлено самой ситуацией», Шульте же утверждает, что «слишком часто психотерапия готова вылиться в заботу о душе».

Ввиду «миграции западноевропейского населения от священника к невропатологу» возникает угроза врачебных ошибок при дифференциальной диагностике между собственно болезненным, как невроз, и просто человеческим, как экзистенциальный кризис. Врач может ошибочно диагностировать психическое заболевание там, где имеет место нечто существенно иное, а именно, духовные проблемы, чтобы не сказать - там, где речь идёт не о психогенезе, а о ноогенезе.

Не исключено также, что психотерапия, не уделяющая внимания специфически человеческой проблематике, проецирующая её из человеческого пространства на субчеловеческую плоскость, окажется беспомощной не только в отношении экзистенциальной фрустрации, но и в отношении её вытеснения и, тем самым, внесёт свой вклад в возникновение ноогенного невроза. Подобные размышления, кажется, не мучили Вандерера (Z. Wanderer) из Центра поведенческой терапии в Калифорнии, когда он в одном из случаев «экзистенциальной депрессии применил распространённый в поведенческой терапии метод «thought-stopping» [Thought-stopping (англ.) - остановка мысли.].

То, что не только поведенческая терапия, но и психоанализ в процессе лечения проходят мимо специфически человеческой проблематики, и то, что подобное не может быть полезно не только для пациента, но и для терапевта, естественным образом следует из данного протокола: «С лета 1973 года я работал психологом-ассистентом у двух психиатров в Сан-Диего. Во время супервизорской сессии я часто не соглашался с психоаналитической теорией, которой мои работодатели старались меня обучить. Поскольку они общались в авторитарном стиле, я не решался высказывать своего мнения. Я боялся потерять работу. Поэтому я в значительной мере подавлял свои собственные взгляды. После нескольких месяцев такого самоугнетения я начал ощущать тревогу во время супервизорских сессий. Я обратился за терапевтической помощью кое к кому из своих друзей. Однако мы смогли добиться только того, что проблема тревожности стала ещё острее, поскольку мы подходили к ней всё-таки с психоаналитических позиций. Мы пытались вскрыть травмы раннего детства, которые стали причиной переноса тревоги на моих супервизоров. Мы исследовали мои отношения с отцом и т. п., но ничего не нашли. Таким образом, я всё больше впадал в гиперрефлексию, а моё состояние становилось всё тягостнее. Тревожность во время супервизорских сессий достигла у меня такого уровня, что я вынужден был, чтобы как-то объяснить своё поведение, сказать о ней психиатрам. Они рекомендовали мне посетить психоаналитически ориентированного психотерапевта и пройти персональную терапию, чтобы понять скрытый смысл этой тревоги. Поскольку я не мог позволить себе обращение за профессиональной помощью, то мы вместе с друзьями удвоили усилия, направленные на выявление глубоко скрытого смысла моей тревоги. И мне стало ещё хуже. У меня часто бывали приступы сильной тревоги. Моё выздоровление началось 8 января 1974 года на занятиях у доктора Франкла по курсу «Человек в поисках смысла». Я услышал, как Франки говорит о трудностях, с которыми приходится сталкиваться, когда кто-то пытается психоаналитическими средствами найти истинный ответ. В ходе тех четырехчасовых занятий я начал понимать, каким образом терапия, которую я проходил, только усугубляла мои проблемы: это был уже почти ятрогенный невроз. Я начал понимать, что именно необходимость сдерживать себя во время супервизорских сессий стала причиной моей тревоги. Несогласие с психиатрами и боязнь высказать это несогласие привели к такой реакции. Я быстро закончил терапию и, сделав это, почувствовал себя лучше. Реальные изменения произошли на следующей супервизорской сессии. Во время этой сессии я стал открыто высказывать своё мнение и несогласие с психиатрами, если оно действительно появлялось. Я больше не боялся потерять работу, потому что спокойствие духа стало значить для меня гораздо больше, чем работа. Когда я отважился высказать во время сессии свои мысли, то сразу же почувствовал, как тревога стала ослабевать. За прошедшие две недели тревога уменьшилась почти на 90 процентов».

Поскольку ноогенные неврозы как таковые, именно как ноогенные, являются (о чём уже говорилось) неврозами, возникающими «из духовного», то понятно, что они требуют и психотерапии «на основании духовного». Такой и видит себя логотерапия.

 

 

Коллективные неврозы

 

В письме Блюеру (Н. Bluher) Фрейд в 1923 году говорит об «этом расклеившемся по швам времени». Но и сегодня много говорят о болезни времени, о болезни духа времени, о патологии духа времени. Может ли болезнь века быть тождественна тому, чем занимаются все виды психотерапии, - неврозам? Может ли время быть больно нервозностью? Действительно, есть книга Вайнке (F. Weinke), которая называется «Состояние нервозности - хроническая болезнь нашего времени». Эта книга появилась в Вене в 53 году, но не в 1953, а в 1853. Мы видим, что со временем невроз не утратил своей современности.

Иоханнес Гиршманн доказал, что количество неврозов не увеличилось и в том, что касается их частоты, они уже несколько десятилетий держатся на одном уровне, а количество неврозов страха даже уменьшилось. Изменилась лишь клиническая картина неврозов, только симптоматология стала другой: страх отступил на второй план.

Но не только невротический страх, а также и страх вообще не стал более распространённым. Фрейан (Freyhan) указал на то, что прежние времена, например эпохи рабства, религиозных войн, охоты на ведьм, переселения народов или больших эпидемий, - что все эти «добрые старые времена» были не столь свободны от страха, как наше время. Да, в прежние века, предположительно, было много больше страха и много больше причин для страха, чем в нашем веке. Оказывается, наша эпоха как «век тревожности» ничего особенного из себя не представляет.

Даже нельзя вести речь о том, что частота невротических заболеваний сегодня возросла. Возросло, скорее, нечто совсем другое: потребность в психотерапии, то есть потребность масс обращаться со своими духовными нуждами к психиатрам.

Как известно, процент эндогенных психозов остаётся удивительно постоянным. Что подвержено колебаниям, так это исключительно только количество госпитализаций в психиатрические больницы. Но у этого есть свои причины. Если, например, в Венской психиатрической больнице в Штейнхофе в 1931 году было максимальное (за более, чем 40 лет) количество госпитализаций - 5000, а в 1942 максимум составил примерно 2000 госпитализаций, то данное положение очень легко объяснить: в тридцатые годы, во время мирового экономического кризиса, родственники старались по вполне понятным экономическим причинам возможно дольше держать пациентов в больнице, да и сами пациенты были рады иметь крышу над головой и что-то тёплое в желудке. Иной была обстановка в начале сороковых: тоже вполне понятный и обоснованный страх перед эвтаназией заставлял больных стремиться к скорейшей выписке или, при возможности, родственники старались вообще не помещать пациентов в лечебные учреждения закрытого типа.

Изменилась не только клиническая картина неврозов, и не только их симптоматология стала другой. Подобное наблюдаем мы и в случае психозов. Оказалось, что люди, больные эндогенной депрессией, сегодня гораздо реже чувствуют себя виноватыми; на первый план выходят проблемы работы и работоспособности. Именно это становится темой эндогенных депрессий в наши дни, по-видимому, потому, что таковы заботы среднестатистического человека.

Если задуматься над этиологией болезни времени, то говорят, что темп современной жизни делает человека больным. Социолог Хендрик де Ман (Н. de Man) поясняет: «Темп нельзя безнаказанно увеличивать сверх некоторого известного предела». Но то, что человек не вынесет увеличения темпа технического прогресса, что он не справится с этим техническим прогрессом, - далеко не новое, но всё-таки ложное пророчество. Когда в прошлом веке появились первые железные дороги, крупные специалисты в области медицины считали невозможным, чтобы человек, не заболев, выдержал скорость езды по железной дороге. И ещё несколько лет назад высказывались сомнения насчёт того, не вредно ли для здоровья летать в сверхзвуковых самолетах. Мы видим, то есть мы теперь видим, насколько прав был Достоевский, когда определил человека как существо, которое ко всему способно привыкнуть. Современный темп жизни никоим образом нельзя рассматривать как причину болезни времени и вообще как причину болезни. Я бы даже отважился утверждать: ускоренный темп современной жизни, вероятнее всего, представляет собой попытку самоисцеления, хотя, возможно, и неудачную. На самом деле, можно без труда понять бешеный темп жизни, если рассматривать его как попытку самооглушения. Человек бежит от своей внутренней опустошённости и тоски, и в этом бегстве он бросается в суматоху и суету жизни. Жане описал у невротичных людей, которых он называл психастениками, некое sentiment de vide [ Sentiment de vide (франц.) — чувство пустоты.], то есть ощущение бессодержательности и опустошённости. И вот это чувство пустоты существует и в некотором переносном смысле, как я полагаю, в виде чувства экзистенциальной пустоты, чувства бесцельности и бессодержательности наличного бытия. Современный человек многократно переживает то, что наиболее точно можно охарактеризовать, перефразировав слова из «Эгмонта» Гёте: едва он знает, куда пришёл, не говоря уже о том, куда идёт. К этому можно было бы добавить: чем меньше он знает о цели своего пути, тем больше он спешит, чтобы скорее оставить этот путь позади.

Ощущение экзистенциального вакуума, чувство бесцельности и бессодержательности бытия мы называем экзистенциальной фрустрацией, нереализованностью воли к смыслу. Эту волю к смыслу мы противопоставили стремлению к власти, как его в форме честолюбия представляет (и нельзя сказать, чтобы неправильно) индивидуальная психология Адлера. Мы противопоставили эту волю к смыслу ещё и стремлению к наслаждению, во всемогуществе которого в виде принципа удовольствия убеждён психоанализ Фрейда. И мы видим: именно там и тогда, когда воля к смыслу остаётся нереализованной, стремление к наслаждению используется для того, чтобы, по крайней мере, заглушить осознание человеком своей экзистенциальной нереализованности. Другими словами, стремление к наслаждению выступает на первый план, если человек оказывается неспособен реализовать своё стремление к смыслу. Только в случае экзистенциального вакуума начинает буйствовать либидо. Разочарование человека в борьбе за смысл своего бытия, то есть экзистенциальное разочарование, компенсируется за счёт его замещения сексуальной оглушённостью.

Экзистенциальный вакуум может манифестировать себя, а может существовать в скрытой форме. Мы живём во время растущей автоматизации, и это способствует увеличению свободного времени. Но свободное время бывает не только «от чего-то», но и «для чего-то». Человек с экзистенциальной фрустрацией однако не знает, чем бы это время заполнить, как не знает, чем можно было бы заполнить экзистенциальный вакуум [Сравните результат исследований одного гамбургского общественного института: 58 процентов опрошенных юношей и девушек в своё свободное время «не знают, чем себя занять», причём в это число не входят спортивные болельщики, которые наверняка составляют еще 30 процентов. Остальные предпочитают коллективные мероприятия. Результаты ещё одного обследования свидетельствуют о том, что 43,6 процента от всех посетителей кинотеатров в мире идут в кино только потому, что «не знают, куда девать свободное время».]. Шопенгауэр полагал, что человечество раскачивается, как маятник, между необходимостью и скукой. И вот сегодня скука доставляет нам, в том числе и невропатологам, больше хлопот, чем нужда. Скука стала причиной первого порядка в том, что касается психических заболеваний.

Если мы зададимся вопросом об основных клинических формах, в которых предстаёт перед нами экзистенциальный вакуум, то среди прочего нужно будет указать так называемые воскресные неврозы, то есть депрессию, которая развивается, как только будничная суета прекращается и человек вдруг, ввиду незнания конкретного смысла собственного наличного бытия, осознаёт вероятную бессмысленность своей жизни.

Но не только свободный вечер, но и «вечер жизни» ставит человека перед вопросом, как ему заполнить своё время. Старение населения сталкивает нас лицом к лицу с людьми, выброшенными, зачастую внезапно, из сферы профессиональной деятельности, и их экзистенциальным вакуумом. И наконец, наряду со стариками есть ещё и молодёжь, у которой нам нередко приходится наблюдать фрустрацию воли к смыслу; ибо «в странах с высоким уровнем жизни многие молодые люди совершают преступления от скуки, которая становится всё более острой проблемой нашего времени (Миддендорф (W. Middendorf)).

Однако экзистенциальный вакуум не обязательно проявляется открыто: он может существовать латентно, в скрытом, замаскированном виде, и мы знаем множество различных масок, за которыми прячется экзистенциальный вакуум. Вспомним хотя бы о болезни менеджеров, которые из чрезмерного усердия с головой бросаются в производственную деятельность, при этом стремление к власти, не говоря уже о его примитивнейшем и банальнейшем проявлении - стремлении к деньгам, - вытесняет стремление к смыслу.

Экзистенциальная фрустрация вообще и, в особенности, так называемые воскресные неврозы могут привести к самоубийству, как это показал Плюгге (Н. Plugge), который на материале пятидесяти попыток самоубийства продемонстрировал, что они, в конечном счёте, не сводимы ни к болезни или материальным трудностям, ни к профессиональным или каким-либо другим конфликтам, а удивительным образом объясняются только одним - скукой.

Таким образом, безусловно, прав был Карл Беднарик (Bednarik), когда однажды написал: «Из проблемы материальной бедности масс вырастает проблема материального благосостояния, проблема свободного времени». В особой связи с проблемой неврозов, однако, Пол Полак уже в 1947 году указал на то, что не стоит предаваться иллюзиям, как будто бы с решением социальных вопросов невротические заболевания исчезнут сами по себе. Верно, скорее, обратное: только тогда, когда будут решены социальные вопросы, экзистенциальные проблемы займут своё место в сознании человека. Таким образом, «решение социальных вопросов высвободит собственно духовную проблематику, активизирует её: только тогда человек станет свободным, чтобы по-настоящему взяться за самого себя и только тогда по-настоящему познает проблематичность самого себя, проблематику своего наличного бытия».

Мы определили невроз sensu strictori [Sensu strictori (лат.) - в узком смысле слова.] как психогенное заболевание. Наряду с этим неврозом в узком смысле слова мы знаем и неврозы в широком смысле слова, например, соматогенные, ноогенные и социогенные (псевдо-) неврозы. И всё же нам приходится иметь дело с неврозами в клиническом смысле. Хотя бывают и неврозы в метаклиническом или в практическом смысле. К последним относятся коллективные неврозы. Это квазиневрозы, неврозы в переносном смысле слова. Мы уже видели, что об увеличении количества клинических неврозов речь идти не может. Это значит, что количество клинических неврозов не увеличивается настолько, чтобы они стали коллективными. Следовательно, мы имеем право говорить о коллективных неврозах только в параклиническом смысле. Согласно нашему опыту коллективные неврозы современности различаются по четырём симптомами.

1. Установка на временность бытия. Современный человек привык жить одним днём.

2. Фаталистическая установка по отношению к жизни. Если человек с установкой на временность бытия говорит себе, что нет необходимости что-то делать и брать свою судьбу в собственное руки, то фаталистически настроенный человек говорит себе: этого нельзя сделать. Современный человек одержим суевериями в различные роковые силы. По крайней мере, по данным института Гэллапа, только 45 процентов австрийских женщин не «верят в астрологическую связь между своей жизнью и положением звёзд».

3. Коллективистское мышление. Человек в силу двух указанных установок по отношению к бытию, то есть установок на его временность и предопределённость, не старается понять ситуацию. Поэтому, вследствие двух других симптомов патологии духа времени, оказывается, что такой человек едва ли может понять личность и рассматривать себя самого и других как личности. Современный человек хотел бы раствориться в массе; в действительности он подчиняется ей, отказываясь от себя как от свободного и ответственного существа.

4. Фанатизм. Если коллективистски настроенный индивидуум игнорирует свою собственную личность, то фанатик игнорирует личности других, взгляды других. Он не допускает их существования, для него справедливо только его собственное мнение.

Теперь попробуем себя спросить, насколько распространены эти симптомы коллективного невроза. Я поручил своему сотруднику провести исследование в отношении людей, не являющихся невротиками в клиническом смысле слова. Этим людям был предложен ряд тестовых вопросов. Вопрос по поводу первого симптома, то есть установки на временность бытия, звучал так: «Считаете ли Вы, что не стоит как-то действовать и брать судьбу в собственные руки, если всё равно взорвётся атомная бомба, и всё окажется бессмысленным?» Вопрос по поводу второго симптома относительно фаталистической установки был сформулирован так: «Верите ли Вы, что человек, по сути, всего лишь мячик в руках внешних и внутренних сил?» Вопрос относительно коллективистского мышления был сформулирован следующим образом: «Считаете ли Вы, что главное - не выделяться?» И наконец, провокационный вопрос по поводу фанатизма: «Полагаете ли Вы, что человек, который руководствуется благими намерениями, может использовать любые средства, являющиеся, на его взгляд, пригодными?» По нашему мнению, ничто не является для фанатика столь характерным, как уверенность, что для него всё может служить средством достижения цели. Он убеждён, что цель оправдывает средства. Но, как известно, существует немало средств, способных осквернить самую святую цель. [Если это средство становится самоцелью, то мы имеем дело не с фанатизмом, а с терроризмом.]

При помощи этого теста мои сотрудники установили, что из всех испытуемых только у одного-единственного человека не было ни одного из четырёх симптомов коллективного невроза, тогда как почти у половины обследованных имелось хотя бы три симптома из четырёх возможных. Этот результат свидетельствует о том, что люди, не являющиеся невротиками в клиническом смысле, могут быть носителями коллективного невроза. Контрольной проверкой можно считать результаты психиатрических обследований, которым были подвергнуты обвиняемые в ходе процесса над военными преступниками, которые были здоровы в клиническом отношении.

Теперь мы знаем, что не только душевный, но и духовный конфликт, скажем, конфликт с совестью, может привести к неврозу. Мы называем такой невроз ноогенным. Отсюда понятно, что человек, в принципе, способный к конфликту с совестью, неуязвим для фанатизма, как и для коллективного невроза. И наоборот: тот, кто страдает коллективным неврозом, например, является политическим фанатиком, в той мере, в какой он ещё способен услышать голос своей совести и страдать от этого, - именно в той мере он оказывается в состоянии преодолеть в себе коллективный невроз.

Несколько лет назад я говорил об этом на конгрессе врачей, где среди прочих были и коллеги, жившие при тоталитарном режиме. После доклада они подошли ко мне и сказали: «Мы хорошо знаем то, о чём Вы говорили. У нас это называется болезнью функционеров: так или иначе, но многие партийные деятели со временем теряют нервные силы под растущим гнётом, давящим на их совесть, и тогда они выздоравливают от своего политического фанатизма». Одним словом, если сосуществование коллективного невроза и клинического здоровья возможно, то соотношение между коллективным неврозом и ноогенным - обратно пропорционально.

Все четыре симптома коллективного невроза - установка на временность бытия, фаталистическое отношение к жизни, коллективистское мышление и фанатизм - можно свести к избеганию ответственности и страху перед свободой. Но именно свобода и ответственность составляют духовность человека. Однако современный человек духовно пресыщен, и это духовное пресыщение являет собой сущность современного нигилизма.