о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая __________________________________________

                                                                  (число, месяц, год и время происшествия несчастного

________________________________________________________________________

                                               случая, количество полных часов от начала работы)

 

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший_____________________________________________________________________

                                                     (наименование, место нахождения, юридический адрес,

 

_________________________________________________________________________________________________________________

               ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы

 

_________________________________________________________________________________________________________________

                                                                 работодателя - физического лица)

 

Наименование структурного подразделения __________________________________

 

3. Организация, направившая работника _____________________________________

                                                                                                                      (наименование, место нахождения, юридический адрес,

 

_______________________________________________________________________________________________________________

                                                                                         отраслевая принадлежность)

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 

5. Сведения о пострадавшем:

 

фамилия, имя, отчество____________________________________________________

пол (мужской, женский)___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус__________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(число полных лет и месяцев)

_________________________________________________________

в том числе в данной организации______________________________

                                                   (число полных лет и месяцев)

6, Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж____________________________________

                                                                                       (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении ко­торой произошел несчастный случай

(первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)

 

________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________200_ г. по «__»______________________200_ г.

________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай:

с "__"_______________200_ г. по «__»______________________200_ г.

________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

                                                 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

 

 

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

 

_________________________________________________________________________________________________________________

в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

_________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

 

 

________________________________________________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

 

________________________________________________________________________________________________________________

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

 

_______________________________________________________________________________________________________________

расследования)

8.1. Вид происшествия_______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, ме­дицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опь­янения __________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

 

________________________________________________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

 

________________________________________________________________________________________________________________

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая___________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефрн)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________

                                                          (указать основную и сопутствующие причины

 

_______________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных

 

_______________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

________________________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные ли­ца______________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)остоянное место жительства, домашний телефон)