Проблема рецидивов и критерии здоровья

 

Проблема рецидивов заикания издавна привлекала к себе внимание исследователей. По этому поводу высказывались самые различные мнения. Многие считали заикание постоянно рецидивирующим заболеванием. Ещё Э.Блюме (27) говорил, что заикающийся никогда не застрахован от опасности заболеть вновь. Возражая ему, И.Л.Сикорский (94) утверждал, что это справедливо лишь теоретически и у реально излечившегося нет никакой опасности рецидива. Он ссылался на многочисленные случаи самоизлечения заикающихся, полагая, что при правильном лечении результаты должны быть ещё более устойчивыми. Ведь заикание - заболевание детское и не может вновь возникнуть во взрослом состоянии.

Ряд специалистов, в том числе в своё время и автор данной книги, потратили много сил, пытаясь выявить причины, ведущие к ухудшению речи (5,59,40). Однако изучение обширного статистического материала не дало устойчивых результатов: одни и те же неблагоприятные факторы (соматические заболевания, психотравмы и др.) могут в одних случаях вызывать, а в других не вызывать ухудшение речи. К тому же данные о стойком излечении заикания, приводимые разными логопедами, варьировались в весьма широком диапазоне. В значительной мере это объяснялось отсутствием единых критериев и субъективностью оценки логопедами речевого здоровья. Об этом, в частности, писали в своих работах Г.А.Волкова и В.И.Селиверстов (38).

Отсутствие подобных критериев было не случайным, оно объяснялось, как мы полагаем, недостаточным пониманием в то время природы этого сложного дефекта.

Наш сегодняшний подход к оценке результатов лечения и проблеме рецидивов сложился в процессе разработки и апробации предлагаемой методики.

Не вызывает сомнения, что в первую очередь необходимо дать четкое определение понятия речевого здоровья.

Исходя из концепции УПС, работу по нормализации речи заикающихся можно считать законченной, когда сформировано новое - «здоровое» устойчивое состояние (УС), которое должно быть способным к самоподдержанию и самовосстановлению так же, как и прежнее патологическое.

Если принять во внимание чрезвычайную устойчивость УПС, способность его к самовосстановлению, активность памяти о прежнем речевом и поведенческом стереотипе, то становится ясно, что полная нормализация речи заикающихся - процесс длительный и в течение определенного времени обратимый. Более того, если не довести его до конца, то весьма вероятно возвращение заикания.

Вводя понятие полной нормализации речи, мы отличаем его от часто употребляемого слова «коррекция», значение которого представляется нам более ограниченным и связывается обычно с устранением отдельных недостатков. Между тем, основополагающий принцип, красной нитью проходящий через всю нашу методику, - это формирование действительно нового устойчивого стереотипа в процессе активного научения мозга, а не исправление тех или иных сторон речевой системы.

Основываясь на опыте многолетней работы, мы можем сказать, что новое УС сформировано, если пациент в течение года не испытывает речевых затруднений и страха речи, не прибегает к уловкам; если речевой процесс связан со спокойствием, а сама речь в нормальном темпе (и без помощи руки) многократно опробована во всех ранее эмоционально значимых для данного больного ситуациях; если отдельные спазматические задержки, возникающие у него в момент эмоционального напряжения, как и у любого нормально говорящего человека, не сопровождаются навязчивыми мыслями и т.д.

Мы готовы допустить, что различные неблагоприятные экзогенные факторы, являющиеся, по мнению ряда авторов, причиной рецидивов заикания (40,59), затрудняют формирование нового УС, но не более. После его достижения возможность рецидива практически исключена. Поэтому в проблеме рецидивов заикания нам кажется самым важным не столько рассмотрение таких факторов, сколько выработка способа формирования нового УС даже при наличии последних.

Здесь вновь приходится напомнить, что фундамент, на котором строится здание заикливой речи, складывается из трех составляющих: речевые судороги, стремление скрыть дефект и состояние тревоги, постоянно связанное с актом речи. Для достижения нового УС необходим отрыв от заикания по всем трем направлениям. Это исключительно важно при лечении данного недуга. Если такой отрыв на самом деле произошёл, возврат в прежнее состояние становится невозможным, разве что к этому будут приложены специально, целенаправленные усилия. Иными словами, речь идет об окончательном излечении, о процессе практически необратимом.

Нарушения речи при заикании носят системный характер, и судить о состоянии речи нужно по целому ряду параметров -голосу, артикуляции, ритму, паузации и т.п. При оценке эффективности лечения необходимо учитывать не только наличие или отсутствие судорог, но и весь речевой стереотип, качество речи в целом, во всех эмоционально значимых ситуациях.

Как уже отмечалось раньше, заикание можно рассматривать как своеобразную доминанту, определяющую деятельность речевого механизма, особенности психики и поведения заикающихся. Устранить на время речевые судороги и спазматические задержки еще не значит разрушить до основания патологическую доминанту. И в бессудорожной, внешне здоровой речи обнаруживаются многочисленные следы - «хвосты доминанты», своеобразные «корешки» заикания. Здесь и нарушение темпо-ритма речи, и сглаженная, нечеткая артикуляция, и жесткая атака звука, и преобладание верхнего голосового регистра, и закрепощенность естественной мимики и жеста. Эти «хвосты доминанты» могут привести к её полному восстановлению.

На наш взгляд, именно оживление «корней» заикания на фоне действия ряда эндо и экзогенных факторов влечет за собой последующее ухудшение речи.

Критерии речевого здоровья следует искать не только в технической стороне речи, в формальной оценке сложившегося в процессе лечения нового речедвигательного навыка. Ведь заикание, как таковое, опирается на мощный психофизиологический фундамент. Поэтому мы считаем, что непременным условием устойчивой нормализации речи является мощный отрыв и от прежнего психического состояния. Нужно сознательно формировать состояние спокойствия во время речи, постоянную готовность к ней, создавать уверенность за речь и автоматизировать эти качества точно так же, как новый речедвигательный навык.

Рассмотрим теперь, в рамках данной методики, что может помешать успешному лечению заикания и вызвать снова возврат болезни.

Внимательное изучение конкретных случаев неудач показывает, что в большинстве своём они являются результатом недоведенного до конца либо неправильно проведенного лечения. Например, когда пациенты используют в обыденном общении привычную им заикливую речь, а речь без судорог - лишь на занятиях с логопедом. Из-за неустойчивости вновь вырабатываемого речедвигательного навыка такое поведение в период, переходный от болезни к здоровью, может привести к существенному ухудшению речи, к рецидиву заикания. Во избежание этого в начале лечения вне логопедического кабинета пациентам предписывается режим молчания или в ограниченном объёме равнометричная послоговая речь.

Адаптация навыка к условиям реального общения во многом зависит от создания у пациентов правильной установки уже в ходе основного курса. С первых же дней нам удается, устранив речевые судороги, значительно улучшить общее состояние пациентов. Это может породить необоснованные надежды и снизить целеустремлённость лечащихся. Субъективно ощущая себя выздоровевшими, они иногда отказываются от функциональных тренировок, перестают следить за техникой речи, ускоряют ее темп, забывают о ведущей руке.

Другой типичный случай встречается у тех, кто многократно лечился и изначально не верил в возможность выздоровления, а также у пациентов, для которых речь с рукой на замедленном темпе связана с непреходящим дискомфортом. (Требуется особое внимание и кропотливая работа по преодолению этих ощущений). К этой же группе относятся пациенты, которым не сразу удаётся выработать рефлекс спокойствия в связи с актом речи. Эти обстоятельства могут вызвать чувство протеста, эмоциональную скованность и, как следствие, раннее убыстрение темпа.

Мы уже говорили, что, самый ответственный этап лечения только начинается с того момента, когда, окончив основной курс, пациент возвращается к обычной жизни. В это время ещё продолжает идти мощный отрыв от заикания. Только в условиях реальной жизни формируемый навык проверяется на прочность, происходит реадаптация пациентов, закрепление и автоматизация алгоритма бессудорожной речи. Поэтому необходимо тщательно продумать домашнее задание и обсудить его с каждым из лечащихся. Оно должно быть понято и принято ими, неуклонно и тщательно выполняться.

В домашних условиях заикающимся уже без помощи логопеда предстоит не только повторить, но и улучшить полученные результаты. Они по крупицам взращивают в себе прежде не знакомое им состояние, новое отношение к коммуникации. Здоровый в этом смысле человек к самому акту речи (говорению) относится обычно вполне индифферентно. Как бы ни был он взволнован, причины его волнения и тревог лежат за пределами речи. Постепенно такого рода безразличие становится доступным и нашим пациентам. Наблюдая за собой в процессе вербального общения, пациенты ведут в дневниках записи, которые становятся важным источником оценки их состояния в последующих микрокурсах.

В ходе лечения чрезвычайно важно чувствовать перспективу. Разрушая привычные стереотипы поведения и речи, мы проводим пациентов через мощную дезадаптацию, требующую больших затрат психической энергии и сопряженную со стрессовыми состояниями. Всякая остановка и возвращение к симптоматике заикания вновь потребует дестабилизации, которая, в свою очередь, вызовет состояние дезадаптации.

Другой типичный случай встречается у тех, кто многократно лечился и изначально не верил в возможность выздоровления, а также у пациентов, для которых речь с рукой на замедленном темпе связана с непреходящим дискомфортом. (Требуется особое внимание и кропотливая работа по преодолению этих ощущений). К этой же группе относятся пациенты, которым не сразу удаётся выработать рефлекс спокойствия в связи с актом речи. Эти обстоятельства могут вызвать чувство протеста, эмоциональную скованность и, как следствие, раннее убыстрение темпа.

Мы уже говорили, что, самый ответственный этап лечения только начинается с того момента, когда, окончив основной курс, пациент возвращается к обычной жизни. В это время ещё продолжает идти мощный отрыв от заикания. Только в условиях реальной жизни формируемый навык проверяется на прочность, происходит реадаптация пациентов, закрепление и автоматизация алгоритма бессудорожной речи. Поэтому необходимо тщательно продумать домашнее задание и обсудить его с каждым из лечащихся. Оно должно быть понято и принято ими, неуклонно и тщательно выполняться.

В домашних условиях заикающимся уже без помощи логопеда предстоит не только повторить, но и улучшить полученные результаты. Они по крупицам взращивают в себе прежде не знакомое им состояние, новое отношение к коммуникации. Здоровый в этом смысле человек к самому акту речи (говорению) относится обычно вполне индифферентно. Как бы ни был он взволнован, причины его волнения и тревог лежат за пределами речи. Постепенно такого рода безразличие становится доступным и нашим пациентам. Наблюдая за собой в процессе вербального общения, пациенты ведут в дневниках записи, которые становятся важным источником оценки их состояния в последующих микрокурсах.

В ходе лечения чрезвычайно важно чувствовать перспективу. Разрушая привычные стереотипы поведения и речи, мы проводим пациентов через мощную дезадаптацию, требующую больших затрат психической энергии и сопряженную со стрессовыми состояниями. Всякая остановка и возвращение к симптоматике заикания вновь потребует дестабилизации, которая, в свою очередь, вызовет состояние дезадаптации.

ОБЩИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ МИКРОКУРСЫ

 

Основной курс амбулаторного лечения занимает 24 дня (два дня - подготовительных, день дестабилизации и 21 день логопедических занятий). Затем в течение года проводится пять поддерживающих микрокурсов (каждый по пять дней), первый - через месяц, остальные с интервалом два месяца.

В группе занимаются одновременно шесть - восемь человек; формируется она, в основном, по возрастному признаку. День дестабилизации длится примерно семь часов, остальные занятия - по три часа. Ориентировочно по времени занятия распределяются следующим образом: краткий опрос о состоянии речи (устный дневник) - 5 минут; планируемые беседы - 15 минут; аутогенная и речевая тренировки, постановка голоса - 1 час 20 минут; анализ письменных дневников заикающихся и спонтанно возникающие беседы - 20 минут; домашнее задание - 10 минут. После каждых 45 минут занятий - перерыв 7 минут.

Цель подготовительного этапа: вызвать дестабилизацию УПС, мобилизовать внутренние резервы, резко изменить отношение пациента к себе и своему дефекту, перевести его из состояния пассивного страдания, в состояние человека, активно борющегося с недугом.

Цель основного этапа логопедических занятий: выработать у пациентов новый речедвигательный навык, посредством синхронизации речи с движениями пальцев руки; связать речь с чувством спокойствия, правильным интонированием, мимикой, жестом, уверенной осанкой и т.д. и укрепить новый речевой стереотип в функциональных тренировках различной сложности, тем самым осуществив решающий отрыв от заикания.

Как правило, в процессе усвоения новых навыков у пациентов происходят глубокие внутренние изменения: замедленный темп речи, одновременно с ранее незнакомым, растущим чувством спокойствия и мышечного расслабления, не воспринимается уже как чуждый и не вызывает прежней тревоги. Мир кажется менее враждебным, возникает мироощущение человека способного преодолеть сложные ситуации, растёт вера в возможность исцеления. Всё это - ростки нового состояния, которым нужно ещё окрепнуть, чтобы вывести пациента к действительному здоровью

После окончания основного курса и затем после каждого микрокурса лечения пациенты получают развёрнутое задание, которое нужно обсудить и довести до понимания каждого из них, поскольку наиболее ответственная часть работы может быть выполнена только в условиях естественного общения.

На первом микрокурсе происходит закрепление достигнутого, обсуждаются результаты адаптации нового стереотипа к условиям реальной жизни, успехи и неудачи каждого члена группы. Выясняя причины неудач, анализируя типичные ошибки, мы стремимся выработать общую стратегию поведения группы. Значительное место отводится активизирующим беседам, созданию у группы правильной установки на дальнейшую работу.

В последующих микрокурсах состояние пациентов еще более стабилизируется, увеличивается объем самостоятельной работы, так как каждый пациент нуждается уже в индивидуальной программе упражнений. Одни больше занимаются голосом, другие - техникой синхронизации речи с рукой, третьи - навыками расслабления, четвертым нужна консультация психолога или психотерапевта, некоторым показаны занятия в психотерапевтической группе.

Следующие два микрокурса отводятся в основном коррекции интонационной стороны речи на уровне синтагм и текстов. При этом мы стараемся добиться от пациентов естественной, интонационно окрашенной речи. Работа над интонацией предполагает одновременно и работу по коррекции общения.

Поскольку заикающиеся в большинстве своём не имели ранее опыта публичных выступлений, развернутых ответов, импровизаций на заданную тему и т.п., мы уделяем большое внимание развитию воображения, речевого мышления, оперативной памяти, обучению навыкам композиции и импровизации. Эта работа начинается ещё во время основного курса лечения, но в полной мере развертывается на поддерживающих микрокурсах. С расширением круга задач усложняются и функциональные тренировки. Выполняя задания, пациенты воспитывают в себе уверенность во всем, что касается речевой способности. У них увеличивается интерес к работе со словом.

Четвертый и пятый микрокурсы посвящаются закреплению интонационных и импровизационных навыков на уровне текста - как монологического, так и диалогического. Практикуется также чтение и обсуждение литературы психологического содержания. Таким образом, мы развиваем у членов группы навыки критического анализа собственных поступков, побуждений, понимания роли другого в коммуникации. Такие сведения необходимы пациентам для того, чтобы в будущем самостоятельно справляться с возможными затруднениями и сохранить при этом речевое здоровье.

Главные задачи заключительного этапа: автоматизировать новый речедвигательный навык, закрепив его в разнообразных условиях общения; окончательно преодолеть вторичные наслоения заикания (страх речи, навязчивые мысли, уловки); перейти к естественной речи без опоры на руку.

На протяжении года, в который укладывается основной курс и поддерживающие микрокурсы лечения, новые навыки речи многократно проверяются в самых разнообразных ситуациях Постепенно речь нормализуется, устанавливается естественный темп речи, правильная интонация.

При подтверждении речевого здоровья объективными данными пациенты снимаются с диспансерного учета спустя год после начала логопедических занятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Подводя итоги, хотелось бы ещё раз подчеркнуть особенности нашего подхода к лечению заикания, определяющие эффективность предлагаемой методики и ее направленность на устойчивую нормализацию речи.

Как мы считаем, основу заикания образует триада: речевые судороги, постоянное состояние тревоги, связанное с актом речи, и желание скрыть дефект. Это обусловило идею «отрыва» от заикания по всем трем названным направлениям.

Рассматривая заикание как одну из форм устойчивого патологического состояния, мы приходим к выводу о необходимости его дестабилизации. Существенно, что нами был выбран путь дестабилизации УПС, связанный не со снижением, а с повышением уровня активности мозга,- через эмоциональное воздействие на пациентов. Это путь быстрого и неуклонного наращивания эмоционального напряжения при полном осознании и глубоком осмыслении лечащимися всего происходящего. Таким образом, за сравнительно короткий срок мы добиваемся изменения их отношения к себе, своему дефекту, готовности к речи в сложных ситуациях. Становится возможным уже с самого начала правильно распределить роли между логопедом и пациентом, перенести на последних весомую долю ответственности за результат лечения.

Для методики характерен системный подход к речи, как к живому целостному организму, предполагающий одновременное воздействие на различные стороны речевой системы, такие, как темп, ритм, паузирование, мелодика и пр.

Основной принцип лечения заключается в том, что мы не корригируем отдельные проявления дефекта, а ставим своей целью формирование у пациентов нового речедвигательного навыка.

Эта задача решается посредством синхронизации речи с движениями пальцев ведущей руки, что позволяет не только устранить речевые судороги и наладить элементы просодии, но и закрепить навыки бессудорожной речи. Обученная рука становится как бы памятью о новом стереотипе, а со временем - автоматическим контролером речи и нового внутреннего состояния пациента. В дальнейшем навык свободной нормальной речи переходит на уровень подсознания, и надобность в использовании руки отпадает.

Вырабатывая новый речедвигательный навык, мы уделяем повышенное внимание работе над интонацией, учитывая при этом неразрывную связь речи и соответствующих движений (мимики, жеста и пр.). Именно они обусловливают формирование интонационно окрашенного звучания, тогда как обездвиженность ведет к нарушениям и самой интонации, и коммуникативной функции речи. Вместе с этим мы корригируем и личность, помогая заикающимся повысить самооценку, наладить контакт с собеседником. Как правило, вместе с речевым дефектом устраняется и его невротическая составляющая.

После того как на смену прежнему устойчивому патологическому состоянию приходит новое устойчивое состояние, нормальное или близкое к норме, все компенсаторные возможности организма мобилизуются на защиту уже этого состояния при любой попытке его изменить. Только при этом условии можно говорить о достижении прочного положительного результата.

Таковы основные моменты разработанной нами методики устойчивой нормализации речи заикающихся, которую мы представляем здесь на суд специалистов. Нашей целью было описать в общих чертах стратегию борьбы с заиканием, отвечающую современным представлениям о природе этого сложного и до сих пор не до конца познанного недуга. Полагаем, что не было необходимости делать это описание ещё более детальным, выходя слишком далеко за рамки основных принципов лечения. Было бы ошибкой связывать руки логопедам, в деятельности которых столь важную роль играет творчество, вдохновение, экспромт.

Отдельные приёмы, описанные в работе, могут быть использованы и независимо, в составе других методик. Но, как показала многолетняя практика, при использовании всего комплекса взаимосвязанных мер, достигается максимальный эффект, утверждая нас каждый раз в правильности основного вывода: неизлечимых форм заикания не существует!