Афазия и другие речевые расстройства

Важным для нейропсихологии является дифференциальная диагностики нарушений речи. Что, во-первых, способствует комплексному подходу к проведению диагностики нарушений речи и фиксирует нейропсихолога как специалиста не только узкого, но и широкого профиля. Во-вторых, это своевременное подключение к коррекционному процессу специалиста дефектолога-логопеда.

Известно, что нарушения речи носят многообразный характер в зависимости от их степени, от локализации пострадавшей функции, от времени поражения, от выраженности вторичных отклонений, возникающих под воздействием ведущего дефекта.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Поскольку речевые нарушения долгое время оставались предметом изучения дисциплин медико-биологического цикла, большое распространение получила клиническая классификация речевых нарушений (М. Е. Хватцев, Ф. A. Pay, О. В. Правдина, С. С. Ляпидевский, Б. М. Гриншпун и др.). В основе клинической классификации лежит изучение причин (этиологии) и патологических проявлений (патогенеза) речевой недостаточности. Выделяются различные формы (виды) речевой патологии, каждая из которых имеет свою симптоматику и динамику проявлений.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Это нарушения голоса, нарушения темпа речи, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия, алалия, афазия, нарушения письма и чтения (аграфия и дисграфия, алексия и дислексия). В соответствии с особенностями нарушения для каждой формы разработаны приемы и методы коррекционно-логопедической работы.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

В настоящее время у нас в стране в качестве основы для комплектования специальных логопедических учреждений и для использования фронтальных методов воздействия применяется психолого-педагогическая классификация речевых нарушений. Она разработана Р. Е. Левиной и основана на выделении прежде всего тех признаков речевой недостаточности, которые важны для осуществления единого педагогического подхода.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

На основе психолингвистических критериев - нарушения языковых средств общения и нарушения в применении средств общения в процессе речевой коммуникации - дефекты речи делятся на две группы:

- к первой группе относятся следующие нарушения: фонетическое недоразвитие; фонетико-фонематическое недоразвитие; общее недоразвитие речи.

- ко второй группе относится заикание, при котором основой дефекта является нарушение коммуникативной функции речи при сохранении языковых средств общения. (Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Поэтому от нейропсихолога требуется понимание того, какое именно нарушение речи имеется в ситуации диагностики.

Обследование детей в массовых садах показало, что в старших и подготовительных к школе группах от 40 до 60% детей имеют отклонения в речевом развитии. Среди наиболее распространенных нарушений: дислалия, ринофония, фонетико-фонематическое недоразвитие, стертая дизартрия.(Архипова Е.Ф., 2008)

Дислалия определяется как нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

По этиологическому признаку дислалию подразделяют на два вида: механическую (органическую) и функциональную.Механической (органической) дислалией называют такой вид неправильного звукопроизношения, который вызывается органическими дефектами периферического речевого аппарата, его костного и мышечного строения.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Сравнительно часто причиной механической дислалии является укороченная уздечка языка (подъязычная связка). При этом дефекте оказываются затрудненными движения языка, так как слишком короткая уздечка не дает ему возможности высоко подниматься (при верхних звуках). Кроме того, дислалия может быть вызвана и тем, что язык или слишком большой, едва умещающийся во рту и от этого неповоротливый, или слишком маленький и узкий, что также затрудняет правильную артикуляцию.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Функциональной дислалией называется такой вид неправильного звукопроизношении, при котором не имеется никаких дефектов артикуляционного аппарата. Иными словами, нет никакой органической основы. Одной из распространенных причин функциональной дислалии является неправильное воспитание речи ребенка в семье. Иногда взрослые, подлаживаясь под речь ребенка, умиляясь его забавному лепету, на протяжении длительного периода "сюсюкают" с малышом. В результате у него надолго задерживается развитие правильного звукопроизношения.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Дислалия может возникнуть у ребенка и по подражанию. Как правило, вредным для ребенка оказывается постоянное общение с малолетними детьми, у которых еще не сформировалось правильное звукопроизношение. Нередко малыш подражает искаженному звуко-произношению взрослых членов семьи. Особый вред приносит детям постоянное общение с людьми, у которых неясная, косноязычная или слишком торопливая, а иногда с диалектными особенностями речь. Плохо сказывается на речи детей и двуязычие в семье. Разговаривая на разных языках, ребенок часто переносит особенности произношения одного языка на другой.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Часто причиной дислалии у детей является так называемая педагогическая запущенность, когда взрослые совершенно не обращают внимание на звукопроизношение ребенка, не поправляют ошибки малыша, не дают ему образец четкого и «правильного произношения. Иначе говоря, речь ребенка не подвергается необходимому планомерному воздействию взрослых, что тормозит нормальное развитие произносительных навыков.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Дефекты звукопроизношения у детей могут быть вызваны и недоразвитием фонематического слуха. При этом у ребенка наблюдаются затруднения в дифференциации звуков, различающихся между собой тонкими акустическими признаками, например звонких и глухих согласных, мягких и твердых свистящих и шипящих. В результате таких затруднение развитие правильного звукопроизношения надолго задерживается.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

В то же время недостатки звукопроизношения, особенно в тех случаях, когда они выражаются в замене звуков или в смешении их в словах, могут в свою очередь затруднять формирование фонематического слуха и в дальнейшем служить причиной общего недоразвития речи и нарушений письма и чтения.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Дислалия бывает также следствием недостаточной подвижности органов артикуляционного аппарата: языка, губ, нижней челюсти. Она может быть вызвана и неумением ребенка удерживать язык в нужном положении или быстро переходить от одного движения к другому. Дислалия у детей может быть вызвана также снижением слуха. На почве тугоухости возникает до 10% случаев нарушений звукопроизношения. Чаще всего при этом наблюдается затруднение в дифференциации шипящих и свистящих звуков, звонких и глухих согласных.Причиной тяжелой и длительной дислалии может быть и недостаточное умственное развитие ребенка. У детей-олигофренов в свыше 50% случаев отмечаются нарушения звукопроизношения.Неправильное произношение может наблюдаться в отношении любого согласного звука, но реже нарушаются те звуки, которые просты по способу артикуляции и не требуют дополнительных движений языка, например м, н, г, л.Чаще всего нарушается произношение трудных по артикуляции звуков: язычных, например р, л, свистящих (с, з, ц), и шипящих (ш, ж, ч, ад).Обычно твердые и мягкие пары согласных нарушаются в одинаковой степени. Например, если ребенок неправильно произносит звуки с, з, то дефектными оказываются также и их мягкие пары, т. е. с' и з'. Исключение составляют звуки рил. Мягкие пары этих согласных чаще всего произносятся правильно, так как они более просты по способу артикуляции, чем их твердые варианты.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Нарушения звукопроизношения у детей могут проявляться либо в отсутствии тех или иных звуков, либо в их искажениях, либо в заменах. Рассмотрим каждый из этих случаев подробно. Отсутствие звука в речи может выражаться в его выпадении в начале слова (например, вместо рыба ребенок говорит "ыба"), в середине (пароход - "паоход") и в конце (шар - "ша").Искажение звука выражается в том, что вместо правильного произносится звук, которого нет в фонетической системе русского языка. Например, велярный р, когда вибрирует тонкий край мягкого нёба, или увулярный р, когда вибрирует маленький язычок, межзубный с, боковой ш, двугубный л и др.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Звук может заменяться другим звуком, имеющимся в фонетической системе языка. Замены эти могут быть следующими:

1) замена звуков, одинаковых по способу образования и различающихся по месту артикуляции, например замена взрывных заднеязычных к и г взрывными переднеязычными гид ("тулак" вместо кулак, "дудок" вместо гудок и т. п.);

2) замена звуков, одинаковых по месту артикуляции и различающихся по способу образования, например фрикативного переднеязычного с переднеязычным взрывным г ("танки" вместо санки);

3) замена звуков, одинаковых по способу образования и различающихся по участию органов артикуляции, например с губно-зубным ф ("фумка" вместо сумка и т. п.).

4) замена звуков, одинаковых по месту и способу образования и различающихся по участию голоса, например звонких звуков глухими ("пулка" вместо булка, "субы" вместо зубы);

5) замена звуков, одинаковых по способу образования и по активно действующему органу артикуляции и различающихся г.о признаку твердости и мягкости, например мягких твердыми и твердых мягкими ("ряз" вместо раз, "пула" вместо пила).(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Таким образом, дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата (синонимы: дефекты звукопроизношения, фонетические дефекты, недостатки произношения фонем). Убольшинства детей звукопроизношение достигает языковой нормы к 4-5 годам. Алалия - отсутствие или недоразвитие речи вследствие поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем (доречевом) периоде развития ребенка (синонимы: дисфазия, дисфазия развития).(Дашина М.Г., Акопян Т.А., Павлов Г.А. и др., 2014)

Дизартрия - нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. Термин "дизартрия" образован от греческих слов arthson -сочленение и dys - частица, означающая расстройство. Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изменениях темпа речи, ритма и интонации.Названные нарушения проявляются в разной степени и в различных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта.Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, составляют так называемый первичный дефект, который может привести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений. Причинами дизартрии являются органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислородной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беременности и ряда других факторов, которые создают условия для возникновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недоношенным.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Формы дизартрии: бульварная дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языко-глоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого).Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульбарной дизартрией амимично.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации.Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко. Большие трудности для выделения и распознавания представляет корковая дизартрия. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как прежде всего нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесении, но с трудом автоматизируются в речи.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии - псевдо-бульбарная. Псевдобульбарная дизартрия является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и артикуляционной мускулатуры он близок к бульварному. Однако возможности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульварной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.

- Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается; то же относится к грамматическому строю и лексике, некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи. Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте - логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.

- Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу, для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянутьгубы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляетпереключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания.Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки о и у недостаточно четкие, звуки и и ы обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5- 6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.Дети с подобным нарушением н могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляется индивидуальный подход.

- Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии - анартрия - характеризуется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движения губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораздельные звуки.

Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где благодаря специальным логопедическим методам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам.

Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно.

Сложным для ребенка является произнесение стечений согласных: в этом случае выпадает один согласный (белка - "бека") или оба {змея - "ия"). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления слогов (посуда - "посюся", ножницы - "носисы").

Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляционным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа звука приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анализом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе.(Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В., 1993)

Таким образом, наиболее распространенной формой стертой дизартрии у дошкольников является псевдобульбарная. На втором месте по распространенности находятся смешанные формы стертой дизартрии, далее следуют стертые формы экстрапирамидной, мозжечковой и корковой дизартрии. Частое сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса, смешанный характер нарушения у одного и того же ребенка, на наш взгляд, объясняются следующим. При воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждения имеют, как правило, распространенный, разлитой характер, и поражение одних систем мозга может способствовать недоразвитию и нарушать функционирование других.(Лопатина Л. В., 2006)

Для разграничения дизартрии и дислалии можно использовать таблицу №4. Дополнительно необходимо учитывать, что у детей со стертой дизартрией недостатки произношения по своему внешнему проявлению напоминают дислалию. Ввиду схожести внешних проявлений данныхречевых нарушений у детей старшего дошкольного возраста дифференциальнаядиагностика стертой дизартрии и дислалии вызывает трудности у логопедов.(Волосатова Е. Л., Шереметьева Е. В., 2016)

Таблица №4. Сравнительная характеристика произношения звуков у детей с алалией и дизартрией(по Ковшикову В. А., 2001)

Дети с алалией		Дети с дизартрией