Классификация афазий и их клиника в отечественной нейропсихологии

Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон (Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А., 1997) выделяют следующие основные (не смешанные) синдромы нарушения речи:

- эфферентная (вербальная) афазия. В механизмах нарушения речи при эфферентной (вербальной) моторной афазий можно выделить два взаимодействующих фактора. Во-первых, дефект речи, обусловленный нарушением кинетической мелодии, при которой нарушается организация речевой моторики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разворачивания действия, т. е. использование так называемого текущего сукцессивного синтеза. Нарушение текущего сукцессивного синтеза выражается в речи грубой персеверацией, затруднениями координации одновременно совершаемых действий, например, сочетанного осуществления ответа жестом им словом, неспособностью проанализировать услышанные, припоминаемые или произносимые слова, ослаблением следовых процессов, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются грубыми произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией (потерей плавности речи) с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношения. Вменьшей степени нарушается автоматизированная речь, повторение слов и коротких простых фраз, договаривание незаконченных предложений в хорошо автоматизированном контексте.Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями. Частые литеральные парафазии, грубо нарушается чтение вслух и про себя, недоступны все виды письма. В итоге нарушения текущего сукцессивного синтеза приводят к нарушениям как устной, так и письменной речи, вследствие чего снижается речевая активность, способность к коммуникации, т. е. использование речи в текущей деятельности. Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обнаружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динамического праксиса.

Во-вторых, вторым фактором в синдроме эфферентной моторной афазий является заторможенность или распад ранее образованных условно-рефлекторных связей, составляющих семантическое поле речевых единиц, нарушается использование речевого кода, страдает и сам код. Угнетение прошлого опыта, ранее затверженных стереотипов, выражается клинически в том, что на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма - от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов - выступают дефекты амнестического типа. Не случайно, эфферентную форму афазий в терминологической классификации, традиционно употребляемой в ленинградской нейропсихологической школе, называют «вербальной». Забытыми оказываются названия объектов, букв, законы языка, в том числе и правила орфографии. Самостоятельная и диалогическая речь обеднена, выявляются симптомы моторного аграмматизма, «телеграфный стиль». В речи отсутствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Используются преимущественно существительные в именительпом падеже и реже - глаголы в инфинитиве. Теряется собственное чувство грамматических стереотипов при сохранной способности различать грамматические несообразности в предложенных на слух предложениях. Поэтому актуализация стереотипов способствует улучшению речевой функции. Больные легко перечисляют автоматизированные речевые ряды, договаривают незаконченные пословицы, поговорки, стихотворную строку. Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многосложных фраз.

- динамическая афазия. Между синдромами умеренной эфферентной моторной и динамической афазий много сходного и часто бывает трудно провести четкую границу. Не случайно динамическую афазию некоторые исследователи рассматривают как стадию восстановления эфферентной. А. Р. Лурия впервые описал динамическую афазию как системное расстройство, в основе которого лежит нарушение организации, программирования речевого высказывания, нарушения «формирования смысловой схемы». Продолжая исследования А. Р. Лурия, Т. В. Ахутина не только проанализировала механизмы нарушения речевой деятельности при этой афазий, но и описала разные ее проявления в зависимости от уровня поражения. В основе синдрома динамической афазий лежат не только нарушения внутренней речи, как внутренней программы высказывания (согласно Л. С. Выготскому), но и расстройства процесса реализации этой программы во внешней речи. Такой подход согласуется, как нам кажется, с нейрофизиологическими представлениями о деятельности двигательного анализатора, при поражений которого распад двигательных стереотипов и возможность плавного осуществления двигательных актов может произойти на разных по сложности уровнях.

Наш опыт подтвердил заключение Т. В. Ахутиной о том, что при динамической афазий могут преимущественно пострадать различные уровни построения речевого высказывания:1) Исходный уровень — замысел или мотив, направляющий развертывание мысли в поле будущего действия, где «представлены образ ситуации, образ действия и образ результата действия».

2) Развертывание мысли в смысловую программу речевоговысказывания, так называемый психологический синтаксис.

3) Уровень грамматического структурирования или грамматического оформления в системе данного языка.

Каждый уровень может пострадать изолирование, но у некоторых больных можно констатировать нарушение обоих уровней структурирования предложений. Общим для всех больных с динамической афазией является наличие скудной, свернутой, стереотипной речи в большинстве случаев без произносительных затруднений. Речевая инициатива резко снижена, выражена тенденция к использовании) речевых штампов. Поведение больных как дома, так и в условиях клиники, часто характеризуется бездеятельностью, снижением любой инициативы. Общая и речевая аспонтанность бывает иногда выражена так резко, что ее можно квалифицировать как апатоабулию. Критика к своему состояний) снижена, а стремление к общению ограничено. Подобные особенности поведения выявляются не у всех больных с динамической афазией. Наличие их дает основание предполагать, что очаг поражения локализуется ближе к лобному полюсу. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Перечисление автоматизированных речевых рядов иногда требует активного побуждения. Нарушения номинативной функции речи выражены слабо, но в отсутствии объекта отчетливо выявляются в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно сохраняется, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений.

Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Из этого следует, что сенсорные и моторные компоненты речевого акта при динамической афазий обычно относительно сохранны.

- афферентная (артикуляторная) моторная афазия. При афферентной моторной афазий нарушения устной и письменной речи обусловлены кинестетической апраксией - распадом артикуляторных кодов (укладов), которые приводят к системному дефекту на артикуляторном, лексическом и синтаксическом уровнях. Можно выделить следующие компоненты артикуляторной апраксий:

1) Распад артикуляторного кода, т. е. специальной памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых дляпроизнесения фонем. Такие нарушенияхарактерны для грубойстепени выраженности афазий, при которой отсутствуют всевиды экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтения про себя.

2)Нарушение способности оценить, фонологически квалифицировать произносимые звуки, причем в одних случаях сильнее страдает квалификация отдельных звуков, в других - выделение этого звука из комплекса. Клинически это проявляется грубыми искажениями и деформацией артикулем, нестойкостью артикуляций во всех видах экспрессивной речи (ситуативной, диалогической, автоматизированной, отраженной, номинативной). Сохранность чтения вслух соответствует уровню сохранности устной речи.

3) Третьим компонентам артикуляторной апраксий является затруднение в оперировании уже восстановленными речевыми навыками и использовании их для коммуникации. Этот компонент проявляется различием выраженности нарушений намеренной и ненамеренной речи, зависимостью устной речи, чтения и письма от контекста, трудностью согласования речи и действий. Затруднения в произвольном использовании уже имеющегося двигательного стереотипа могут быть выражены неравномерно: в одних случаях произношение легко достигается при повторении, в других - в диалоге, при назывании или при чтении вслух. Кинестетическая апраксия чаще сопровождается нарушением символического орального праксиса, чем простого орального - дискоординацией несимволических движений губ и языка, выполняемых по словесному приказу или подражанию.

У большинства больных с афферентной моторной афазией выявляются отдельные феномены, относящиеся к теменному синдрому: нарушение праксиса позы - идеаторная и идеамоторная апраксия, нарушение конструктивного праксиса, ориентировки в пространстве, ошибки в написании римских цифр.

- акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия. По классификации А. Р. Лурия, в основе акустико-гностической сенсорной афазий лежат нарушения речевого (фонематического) слуха - способности анализа и синтеза речевых смыслоразличительных звуков в системе данного языка. В русском языке к таким звукам (фонемам) относятся согласные звуки, которые противопоставляются по признакам твердости - мягкости, звонкости-глухости, а также все гласные звуки и их ударность. Нарушение фонематического слуха ведет к нарушению всей речевой системы. Вместе с тем, по нашим наблюдениям, этот механизм является ведущим, но не единственным и определяющим синдромом акустико-гностической сенсорной афазий. Это подтверждается существованием чистой рече-слуховой агнозии, при которой полное отсутствие или нарушение речевого слуха не ведет к нарушению речевой системы, к возникновения) афазий.

Акустико-гностическая сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, чтения и письма. Спонтанная и диалогическая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Приблизительно в половине случаев наблюдается логорея или склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная, что дает возможность в какой-то мере понимать больного даже в случаях, когда речь резко нарушена.

Изменена грамматическая структура речи. Она производит впечатление предикативной из-за обилия в ней глаголов, вводных слов, наречий и бедности существительных. Наблюдаются дефекты согласования частей речи. Много нестойких литеральных и вербальных парафазий.

Грубо нарушена отраженная речь - повторение отдельных звуков, слов и особенно предложений. Страдает слухоречевая память. Резко ограничен объем удержания речевого ряда. Расстраивается способность называть части тела, предметы и особенно их изображения (при этом подсказка практически не помогает).

Понимание ситуативной речи тотально нарушается только при очень грубой степени афазий со «словесной окрошкой» и логореей (симптом патологии речи, при котором наблюдается речевое возбуждение, многословие, ускорение темпа и безудержность речевой продукции), когда не удается привлечь внимание больного к сказанному. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд, хотя в целом понимание ситуативной речи обычно недостаточное, легко возникает отчуждение смысла слов.

- акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия. Согласно концепции А. Р. Лурия, возникновение акустико-мнестической афазий обусловлено дефицитарностью слухоречевого анализатора, но, в отличие от акустико-гностической формы, при этой афазий речевой слух не страдает, а ведущимдефектом является неполноценность слухоречевой памяти. Клинико-психологически это проявляется в значительном ограничении объема воспринимаемого речевого материала при его воспроизведении или запоминании без повторения. Повторение отдельных звуков речи, простых слов не затрудняет больных.Трудности возникают при воспроизведении серии гласныхзвуков, слогов, слов, более длинных предложений. Наряду с этим имеет значение и семантический фактор – повторение серии из несвязанных по смыслу слов затрудняет больше, чем предложений из 3-х, реже 4-5 слов. Способность воспроизвести предложения определяется не только его длиной, но и сложностью построения. В более грубых случаях акустико-мнестической афазий дефект слухоречевой памяти может проявляться нарушением повторения сложных слов.

Типичным для всех больных с данной формой афазий является нарушение номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени. Отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответа. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображений предметов заменяется их обобщенным понятием (стол - мебель и т. п.). Вспомнить нужное слово помогает подсказка или контекст, хотя и не всегда.

Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но в той или иной степени обедненная. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений, паузы внутри предложений и между ними, вербальные и значительно реже литеральные парафазии. Произносительных нарушений речи не отмечается, речь достаточно выразительная. Наиболее грубые затруднения вызывает составление фраз к сюжетным картинкам. Высказывания часто становятся бессвязными, изобилующими вербальными заменами, персеверациями, вводными словами, ненужными подробностями. Вместо одной короткой фразы появляются обрывки незаконченных предложений. Еще грубее нарушается повествовательная речь - способность к пересказу простого и короткого текста. Выявляются вербальные замены уже не отдельных слов, а целых предложений, вследствие чего искажается смысл повествования. Фразы обычно не заканчиваются, нарушается связь слов в предложениях и предложений друг с другом, иногда пересказ не имеет ничего общего с образцом.

В процессе общения с больными создается впечатление, что они хорошо понимают обращенную речь, однако вследствие нарушения слухового внимания не всегда выполняют словесные инструкций. Понимание речи страдает также вследствие неудержания услышанного. Задания приходится повторять, тексты, а нередко и длинные инструкций предъявлять по частям. Нарушения слухоречевой памяти в известной мере являются причиной нарушения понимания сложных логико-грамматических конструкций.

В редких случаях у больных с акустико-мнестической афазией выявляются элементы теменной симптоматики: нарушение праксиса позы, право-левая ориентировка, конструктивный праксис, идеомоторная апраксия, нарушение счетных операций. Локализация очага поражения преимущественно в средне-задних отделах левой височной доли.

В классификации А. Р. Лурия выделены 2 формы афазий, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая.

Если очаг поражения распространяется в каузальном направлений и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма - оптическая алексия и аграфия.

- амнестическая афазия. Диагностика клинической формы амнестической афазий представляет значительные трудности. Спонтанная и диалогическая речь больных этой группы практически сохранена: фразовая, развернутая, без аграмматизма, хотя иногда можно отметить некоторое преобладание глаголов и других частей речи по сравнению с существительными. Затруднения в подборе нужных слов, которые выявляются при длительном общении, больные преодолевают, используя речевые штампы и повторение сказанного. Автоматизированная и отраженная речь сохранены. Объем удержания речевого ряда на слух в пределах средней нормы: 5 - 6 слов. Понимание ситуативной речи и простых заданий хорошее. Отчуждение смысла слов часто отсутствует даже в сенсибилизированных пробах. Понимание сложных логико-грамматических конструкций не нарушено или нарушено очень легко. Трудности возникают при назывании сравнительно редко употребляемых в речи предметов и частей тела, проявляются также увеличением времени припоминания названия объекта. Часто встречаются вербальные парафазии и замена номинации указанием на назначение предмета. Литеральные парафазии отсутствуют. Подсказка и контекст помогают вспомнить слово.

Письменная речь приамнестической афазий обычно не страдает, если очаг поражения не распространяется и не захватывает затылочно-теменные отделы левого полушария. В этом случае могут возникнуть специфические расстройства чтения и письма - оптическая литеральная алексия (неузнавание отдельных букв) илиоптическая вербальная алексия (неузнавание слов), либо та и другая вместе, а также нарушение письма, связанное с нарушением зрительно-пространственного гнозиса.

Амнестическая афазия всегда сочетается с теменной симптоматикой, вследствие чего в клинике ее иногда называют «теменной амнестической афазией». Чаще всего это синдром Герстмана - нарушение счета, ориентировки в правом-левом, пальцевая агнозия и нарушение позы пальцев. Часто обнаруживаются нарушения схемы тела, конструктивного праксиса.

Указанный синдром обычно связывают с поражением задне-нижних отделов височной области и задне-нижних отделов теменной области левого полушария головного мозга (у правшей).

- семантическая афазия. Диагностика семантической афазий, отграничение ее от акустико-мнестической и амнестической афазий является не всегда легкой задачей. К тому же, встречается она в клинике очаговых поражений головного мозга достаточно редко. Критерием диагностики является наличие избирательного и грубого импрессивного, реже - экспрессивного аграмматизма. Спонтанная и диалогическая речь у больных этой группы обычно в полном объеме, не обедненная, хотя иногда может иметь место упрощение синтаксиса. Произносительные нарушения отсутствуют, речь выразительная. Автоматизированная речь не страдает. Отраженная речь сохраняется, нарушения иногда возникают при повторении длинных и сложных по структуре предложений. Номинативная функция речи (называние) в целом сохранна, но может в той или иной степени нарушаться, однако, в отличие от других форм афазий, забытое слово легко вспоминается при подсказке и при этом не искажается и редко заменяется другим. Сохранность номинации сочетается с достаточно выраженными затруднениями повествовательной речи.

Дефектен пересказ коротких текстов. Больные не всегда понимают прочитываемые им короткие и простые тексты, не улавливают детали или забывают их. Пересказы часто состоят из обрывков предложений, отсутствуют связи как внутри предложений, так и между ними, имеют место ошибки в согласовании, пропуски предлогов и связок. Примечательно, что пересказ затрудняет и больных, речь которых в спонтанных высказываниях и в диалоге связная и свободна от грамматических ошибок.

При семантической афазий сохраняется понимание отдельных слов и простых заданий. С наибольшей отчётливостью неполноценность импрессивной речи проявляется в нарушениях понимания и оперировании сложными грамматическими категориями, которые отражают дефекты сложных форм пространственного и временно-пространственного анализа. Больные с этой формой афазий не понимают или плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкций, временные отношения, конструкций родительного падежа, инвертированные конструкций, где порядок слов расходится с порядком мысли. Все больные сохраняют способность читать и писать, но, как правило, состояние этих функций неполноценно и не достигает преморбидного уровня.

Так, неполноценность чтения проявляется в трудностях понимания и запоминания прочитанного. Больные плохо усваивают содержание даже коротких текстов. Нарушения понимания не зависит от того, читает ли больной вслух или про себя. Эти нарушения отражают особенности устной речи: затруднения в оценке структуры восприятия со слуха предложений, нарушения понимания и употребления предлогов, наречий, служебных слов, местоимений. Отдельные слова вне контекста прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются,тогда как чтение предложений вслух и про себя осуществляется замедленно. Больные с семантической афазией сохраняют способность к аналитическому и глобальному чтению. Аналитический способ становится ведущим в случаях затруднений узнавания слова «в лицо». Опора на глобальное чтение связана с вероятностным прогнозированием. Ограничение вероятностного прогнозирования замедляет чтение, вынуждает больных чаще, чем в норме прибегать к послоговому и даже побуквенному чтению. И вместе с тем, текст, воспринимаемый со слуха, понимается хуже, чем при чтении, так как больной имеет возможность по мере необходимости возвращаться к уже прочитанному.

Письмо при семантической афазий грубо не нарушается. Больные могут записывать под диктовку буквы, слоги, слова, фразы, в какой-то мере возможно письменное называние и письменные высказывания - самостоятельное письмо. Ошибки в записи слов обычно редки и индивидуально различны. Встречаются ошибки («описки») в виде замены зрительно сходных букв, некоторые больные забывают, как пишется та или иная буква. И хотя эти нарушения очень легкие и проявляются не часто, они указывают на наличие нарушений зрительного образа буквы. Больным труднее сложить слово из букв разрезной азбуки, чем записать его, что тоже может свидетельствовать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса, неумения расположить буквы в определенной последовательности.

Все вышеуказанные нарушения речи при семантическойафазий сочетаются с выраженными апракто-агностическиминарушениями типичными для теменного поражения: нарушениями право-левой ориентировки, праксиса позы, схемы тела,конструктивного и идеаторного праксиса. Всех больных затрудняет ориентировка в географической карте и выполнение заданий «поставить заданное время на макете часов». У некоторых больных обнаруживается также акалькулия в виде непонимания разрядного принципа организации чисел и затруднения счетных операций. Наблюдается у больных и грубое нарушение рисунка, даже при его копировании (срисовывании).

Преимущественная локализация очагов поражения при семантической афазий -область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.

- проводниковая афазия. Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстройством повторения при относительно сохранной экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов ипростых коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склонность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к окончаниям слов, выступают при повторении сложных и многосложных слов, серии гласных звуков, слогов, слов, 2-3-х сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки преодоления их и продуцируются новые искажения.

Спонтанная и диалогическая речь без произносительных затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается некоторая предикативность речи. В диалогической речи парафазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмматизма.

Называние предъявленных объектов, изображений предметов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. Понимание ситуативной речи практически сохранено. Сравнительно небольшие затруднения возникают при осмыслении сложных грамматических конструкций, вместе с тем некоторая сложность может возникнуть в понимании глаголов с приставками, личных местоимений в косвенных падежах, пространственном расположении 3-х предметов относительно друг друга.

Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, газеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме под диктовку и самостоятельном письме отмечается как умеренное, так и множественное количество литеральных параграфий.

Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса (кроме нередко орального) не страдают.

В отношений механизма нарушения речи при проводниковой афазий до настоящего времени нет единой точки зрения. А. Р. Лурия относит ее к одному их 2-х вариантов афферентной моторной афазий, при которой страдает дифференцированный выбор способов артикуляции и симультанных синтезов звуковых и слоговых комплексов и который наблюдается у левшей и амбидекстров при поражений, главным образом, левого полушария. Другие исследователи считают, что механизм нарушения функции повторения при проводниковой афазий связан с нарушением связи между акустическим и двигательным центром речи, рассматривают проводниковую афазию как слабовыраженную сенсорную. Считается, что проводниковая афазия возникает при поражений средне-верхних отделов коры левой височной доли.

Поэтому интересным является вывод о том, что «проводниковой» афазии может вовсе не существовать как отдельной формы (при определении её как расстройства повторения при критичности к своему дефекту и относительно сохранной спонтанной и диалогической экспрессивной речи, сохранной импрессивной речи, с грубыми литеральными и частично вербальными парафазиями, дополнению лишних звуков по окончании слов или, напротив, воспроизведению только первых слогов).(Цветкова Л. С., Цветков А. В., Говердовская И. А., 2015)

Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи речевых расстройств, в клинической картине которых выступают симптомы и моторной, и сенсорной афазий, и часто нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений являются ведущими. Эти симптомы могут сочетаться друг с другом, утяжеляя общую картину афазий, или так тесно переплетаться, что создают целостные своеобразные синдромы, отличные от «классических» форм. Симптоматике сенсорной афазий выступает в этих синдромах с большей или меньшей отчетливостью, а в процессе восстановления может стушеваться или выступить на первый план. Проявления моторной афазий также неоднородны - отмечается более или менее отчетливое преобладание симптоматики, типичной для эфферентной или афферентной афазий. Тем не менее, многолетняя практика нейропсихологических исследований позволила выделить варианты смешанных афазий.

Наиболее часто встречаются следующие сложные формы афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий – так называемая «комплексная» моторная афазия и впервые выделенные нами еще два варианта смешанных афазий. Это сочетание эфферентной моторной афазий с сенсорной акустико-гностической и афферентной моторной с той же сенсорной афазией.

К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афазию, при которой речевая система полностью разрушается.(Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А., 1997)

На основании данного подхода Т.В. Ахутиной была выделена и раскрыта принципиально новая форма афазии, получившая название «передний аграмматизм», на примере которой был ярко проиллюстрирован отдельный нейропсихологический подход к исследованию афатических нарушений. Этот подход, опирающийся на необходимости выделения фактора (механизма) формирования речевого дефекта, имеет первичное значение для понимания структуры и своеобразия речевой патологии. Область поражения при такой форме афазии находится в области, непосредственно примыкающей к зоне Брока спереди и сверху (средние и задние лобные отделы коры конвекситальной поверхности левого полушария – 9-е, 10-е, 46-е поля). Центральный механизм нарушения речи заключается в дефекте грамматического структурирования, а центральный симптом – трудности грамматического оформления речевого высказывания, нарушение продуктивной, активной речи. При этом наблюдаются нарушения активной речи, просодики, патологическая инертность, наличие стереотипов и шаблонов в речи, ошибки программирования развернутого высказывания, дефекты навыков чтения и письма. При этом при данной форме афазии отмечаются расстройства функций памяти и внимания, нейродинамические расстройства протеканияпсихической деятельности в целом, эмоциональные нарушения, для пациентов характерна сохранность слухового, зрительного, зрительно-пространственного, кинестетического и тактильного анализатора (функций праксиса и гнозиса), первичная сохранность сенсорных и моторных компонентов речи; сохранно формирование единого связного текста, сохранность понимания обращенной речи.(Ахутина Т. В., 2007; Астаева А. В., Епанешникова Н. В, 2012)

В настоящее время единственно правильной, «работающей» классификацией, отвечающей современному состоянию научных знаний, является классификация А. Р. Лурия.(Рисунок №2)

Рисунок №2. Схема локализации разных форм афазии в левом полушарии коры головного мозга: передняя и задняя речевые зоны (по А. Р. Лурия).

Она отличается прежде всего тем, что в ней заложен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь и синдромный анализ нарушения речи. Было выделено семь форм афазии(Цветкова Л. С., 1988):

1) Эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга – 44-е поле, или зона Брока). Центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушений смены иннерваций, что ведёт к нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляторных движений на другую. Клинически это проявляется в персеверациях, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. В целом распадается «кинетическая мелодия» - своевременное и точное переключение с одного элементы на другой.

2) Афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы). Поражение данных областей мозга приводит к нарушению кинестетических ощущений, т.е. фактора, являющегося центральным механизмом расстройства речи при афферентной моторной афазии. Поэтому происходит замена одних звуков другими (глухих – звонкими и наоборот) и близкими по месту и способу происхождения (гоморганные звуки): в русском языке это т-д-л-н, к-г-х, в-ф и др. В клинике часто либо отсутствует речь полностью (экспрессивная), либо наблюдается обилие литеральных (по моторному типу) парафазий во всех видах экспрессивной речи (спонтанной, повторной, номинативной).

3) Динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»). Данная форма афазии представляет собой нарушение речи на уровне предложений, а чаще – сукцессивного высказывания. Центральный механизм – нарушение внутренней речи, и прежде всего в нарушении её предикативности. Что проявляется в центральной дефекте в виде нарушения продуктивной, активной речи, невозможности активного высказывания при сохранности малопродуктивной стереотипной речи. В клинике появляются многочисленные замещения речевыми шаблонами, стереотипами; малым количеством в речи глаголов (или их отсутствием), короткими «рубленными» фразами; длительными паузами между словами.

4) Сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины – поле 22, зона Вернике). Центральным механизмом является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, проявляющееся в нарушении фонематического слуха, выступающего в качестве центрального дефекта сенсорной афазии. В клинике проявляется в феномене «отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, вербальных инструкций, обращённой речи. Во всех видах устной речи - в спонтанной, повторении, назывании, понимании, диалоге и др. – обращает на себя внимание изобилие литеральных парафазий. Спонтанная речь малопродуктивна или полностью непродуктивна, в грубых случаях проявляется в виде феномена «жаргон афазии», для которого характерна дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных различных элементов речи или их частей, из контаминаций, литеральных и вербальных парафазий.

5) Акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины – поля 21 и 37). Центральными механизмами данной формы афазии являются: нарушение слухоречевой памяти, сужение объёма акустического восприятия и нарушение зрительных предметных образов-представлений. Сложность механизмов акустико-мнестической афазии, их полифакторность обусловлена сложностью морфологического строения коры этой области и её связью как со зрительным, так и со слуховым анализаторами. Центральными дефектами являются нарушение понимания речи, повторения, вторично нарушается и устная спонтанная речь, для которой характерно большое количество вербальных парафазий. В клинике это негрубые нарушения понимания речи и отчуждения смысла слов (фонематических слух сохранен), в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (в речи много вербальных – при отсутствии литеральных – парафазий). В клинике имеется и симптом отчуждения значения при правильном его повторении. Нарушение устной экспрессивной и импрессивной речи идёт на фоне (как правило) значительно сохранного письма и чтения. Необходимо в клинике чётко дифференцировать сенсорную и акустико-мнестическую афазии(Таблица №1).

Таблица №1. Сравнение клинических проявлений сенсорной и акустико-мнестической афазии.

	Сенсорная афазия	Акустико-мнестическая афазия
Процессы звукоразличения	Нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи является центральным механизмом. Нарушены в любом случае.	Отсутствуют нарушения процесса звукоразличения при малом объёме материала.
Фонематический слух	Грубо нарушен	Сохранен
Понимание обращённой речи	Грубое нарушение понимания обращённой речи, более нарушено понимание значения слов, а смысл остаётся более сохранным.	Понимание речи нарушено негрубо, но нарушено значение, а нередко и смысл слова, высказывания.
Вид парафазий	Преимущественно литеральные парафазии	Преимущественно вербальные парафазии
Письмо и чтение	Грубая аграфия и алексия	Негрубо нарушаются, либо остаются сохранными.
Феномен отчуждения смысла слова	Имеется. Механизм – нарушение фонематического слуха.	Имеется – нарушение связи слова с предметным образом.

 

6) Семантическая афазия (поражение зоны ТРО). Центральный механизм нарушения понимания речи – нарушение симультанного пространственного восприятия, а центральный дефект – нарушение понимания логико-грамматических конструкций. В клинике обычно не обнаруживается глубокого нарушения экспрессивной речи: больные могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную обращённую речь. С трудом ориентируются в пространстве. Нарушение симультанного пространственного фактора ведёт к нарушению тех сторон речи, которые связаны с восприятием пространственных отношений. Поэтому нарушается понимание конструкций с предлогами (под, над, от, к и др.), сравнительных конструкций (муха меньше слона), конструкций творительного падежа (покажите карту указкой), родительного падежа (шапка отца).

7) Амнестическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области). Имеет два механизма: первый – более частый и общий с акустико-мнестической афазией - связан с дефектами оптического восприятия предмета, с дефектами выделения его существенных признаков. Второй – патологическое состояние коры, затрудняющее процесс выбора нужного слова из нескольких альтернатив. В клинике на первое место выступает обилие поисков слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной речи и отсутствие литеральных. Из всех функций речи грубее и прежде всего нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-нибудь предмет больные обычно перечисляют целую группу слов, но обязательно из того же семантического поля. В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий при этой форме подсказка помогает, что говорит о сохранности акустического гнозиса.

Были рассмотрены «чистые» формы афазии, возникающие, как правило, при опухолевой этиологии и при черепно-мозговых травмах.(Таблица №2.) При сосудистой патологии, часто за счёт более обширных очагов поражения, клиническая и психологическая картина нередко отличается от описанных выше.

Таблица №2. Сравнительная таблица клинических проявлений и механизмов различных форм афазий.

Форма афазии	Зона поражения головного мозга	Центральный механизм (фактор)	Центральный дефект
Эфферентная моторная	Заднелобные отделы коры мозга – 44 поле (зона Брока)	Патологическая инертность раз возникших стереотипов	Нарушение своевременного переключения с одной серии речевых движений на другую
Афферентная моторная	Задние постцентральные отделы двигательного анализатора, нижние теменные отделы	Нарушение кинестетических ощущений	Нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности найти нужные положения губ, языка при произнесении звуков и слов
Динамическая	Отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»	Нарушение внутренней речи и её предикативности	Нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания при сохранности малопродуктивной стереотипной речи
Сенсорная	Задняя треть верхней височной извилины – поле 22, зона Вернике	Нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи	Нарушение фонематического слуха
Акустико-мнестическая	Средняя височная извилина – поля 21 и 37	Несколько: - нарушение слухоречевой памяти; - сужение объёма акустического восприятия; - нарушение зрительных предметных образов-представлений	Нарушение понимания речи, повторения
Амнестическая	Теменно-височно-затылочная область	Несколько: - дефекты оптического восприятия предмета; - патологическое состояние коры, затрудняющее выбор нежного слова из нескольких альтернатив	Нарушение номинативной функции речи
Семантическая	Зона ТРО	Нарушение симультанного пространственного восприятия	Нарушение понимания логико-грамматических конструкций