Понятие афазии и её современный клинический статус

В рамках современной отечественной нейропсихологии афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на её связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи(Цветкова Л. С., 1988).Такая позиция к пониманию афазии достигнута благодаря таким учёным как Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, Т. В. Ахутина и др. Одним из главных достижений в современной афазиологии является пересмотр афазии с точки зрения компенсации, а не дефекта.(Цветкова Л.С., 2002)

В зарубежной афазиологии афазию часто рассматривают односторонне – с точки зрения наличия именно речевых расстройств, таких как снижение звукоразличения, алексии, аграфии и др. (A.RDamasio, 1992). В некоторых работах до сих пор прослеживается тенденция к прямому соотнесению симптома (единичное определённое проявление нарушения поведения) с определённой областью мозга (Jason W Brown, 2003).

Афазия включает в себя четыре составляющие:

1) собственно нарушения речи и вербального общения;

2) нарушения других психических процессов;

3)изменения личности;

4) личностная реакция на болезнь(Цветкова Л. С., 1988).

Нарушения речи и вербального общения. Речевые расстройства в виде различных форм афазий встречаются в практике нейропсихологов и дефектологов наиболее часто, особенно в клинике сосудистой патологии мозга. Поэтому их описания даются более развернуто по сравнению с другими синдромами нарушений высших психических функции(Цветкова Л. С., 1988).

Поскольку речь прежде всего является средством общения, то центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение её коммуникативной функции, ведущее в сложных случаях к полной неспособности больных к вербальной форме общения. Это нарушение проявляется в дефектах не только внешних форм коммуникации – сообщения, побуждения к сообщению и речевого воздействия, но распространяется и на внутренние её формы – нарушается общение человека с самим собой, поскольку речью человек не только выражается что-либо, но он ею выражается также и самого себя. При афазии нарушается семантика речи (и значение, и смысл, и предметная отнесённость слова), многозначность и частотность лексики, функция обобщения слова и т.д. Однако эти нарушения проявляются по-разному, в зависимости от формы афазии и степени её выраженности(Цветкова Л. С., 1988).

Также важным является понимание того, на каком этапе порождения и/или понимания речи наблюдается дефект. Известно, что схема речепорождения такова(Рисунок №1): мотив - мысль - внутренняя речь - семантический план - внешняя речь. При переходе от этапа к этапу осуществляются следующие операции: объективация мотива в мысли;оформление мысли; создание свернутой схемы высказывания, опосредованной внутренней речью; семантическое развертывание - переход от синтаксиса значении к словесному синтаксису (грамматическое структурирование); внешнее оречевление(Ахутина Т.В., 2007).

Рисунок №1. Схема речепорождения.

При афазии наблюдаются разнообразные нарушения экспрессивной и импрессивной речи: снижение фонематического слуха, снижение плавности переключения с одной артикуляции на другую, нарушение внутренней речи и т.д.(Видео №1. Афазия. Лекции в ЦПРиН. Кошелева Н. В.)

Нарушения других психических процессов. Афазия может сочетаться с другой нейропсихологической и очаговой неврологической симптоматикой: алексией, аграфией, акалькулией, апраксией, агнозией, дизартрией, речевым акинезом, афонией, признаками пирамидной недостаточности. Поэтому для определения топического и нозологического диагноза обычно возникает необходимость полного неврологического и нейропсихологического обследования больного, а при необходимости и дополнительных исследований (нейрофизиологических, рентгенологических и пр.).

При диагностике афазии следует учесть уровень интеллектуального развития больного, состояние его слуха, общее состояние и уровень сознания в период обследования. Возможна необходимость дифференцировать проявления афазии от дизартрии, афонии, мутизма, алалии. Следует учитывать, что характер речи может меняться с развитием деменции и различных форм психической патологии и имеет в этих случаях особенности, отличающие ее от афазии.

Афазия обычно сочетается с нарушениями чтения (алексия) и письма (аграфия), тогда как при афонии и дизартрии они нехарактерны. Больной в таких случаях обычно может писать и читать, при этом в первом случае нарушена звучность голоса, во втором отмечается нечеткость произношения, однако у больного нет нарушений понимания обращенной к нему речи и чтение «про себя» соответствует уровню интеллектуального развития и общему состоянию пациента.(Гусев Е.И., Никифоров А.С., 2007)

Изменения личности и личностная реакция на болезнь. В ХХ в. приоритет в изучении нарушений личности при очаговой мозговой патологии оставался за нейропсихиатрами, которые, используя клинико-психопатологический метод, описали различные варианты личностных изменений, возникающих при опухолях, травматических и сосудистых поражениях различных отделов головного мозга человека. Собственно нейропсихологические исследования личности начал А.Р. Лурия. Его интерес к эмоционально-личностной сфере можно проследить с ранних работ по «регистрации следов аффекта», однако обращение к личностным ресурсам больных с локальными поражениями мозга стало актуально в годы Великой Отечественной войны в связи с разворачиванием исследований по проблеме восстановления психических функций после военной травмы.В своем выступлении, посвященном отношению нейропсихологии к проблеме личности, на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского университета 24 ноября 1974 г. А.Р. Лурия подчеркивал, что, во-первых, личность есть образование, которое подчиняется схожим законам, по которым строятся высшие психические функции. Во-вторых, для адекватного и продуктивного изучения личности целесообразно изучать ее через когнитивные процессы. В-третьих, личность чаще всего нарушается при поражении «блока программирования» (нарушение произвольной регуляции психической деятельности), «энергетического блока» (в этих случаях в первую очередь наблюдается эмоциональная патология) и правого полушария в целом.(Плужников И. В., 2014)

Согласно Е.Д. Хомской, нормальная личность характеризуется прежде всего сохранной эмоционально-волевой сферой, адекватной самооценкой и сохранной иерархией мотивов, в то время как отдельные гностические функции (память, восприятие, речь и др.) могут быть нарушены без ущерба для личности в целом. Именно эмоции, иерархия мотивов и самооценка, согласно данному подходу, отражают значимые отношения человека к социуму. Более того, важно отметить относительную простоту изучения (на методическом уровне) указанных психологических аспектов личности при локальных поражениях мозга. Предположения А.Р. Лурия о том, что наиболее грубые изменения личности наблюдаются при поражении передних отделов коры и подкорковых образований мозга, подтвердились в экспериментальных исследованиях, выполненных под руководством Е.Д. Хомской.(Плужников И. В., 2014)

Другой подход был реализован в рамках отечественной афазиологии. Как указывает Л.С. Цветкова, в условиях тяжелого заболевания, наступающего обычно внезапно и приводящего человека к инвалидизации, иногда полного отсутствия речи и, следовательно, утраты возможности общения с окружающими людьми, способности выразить свое состояние, передать и принять информацию, осмыслить ту жизненную катастрофу, которая с ним произошла, проявится острая личностная реакция на болезнь в ее инициальном периодев, последующем она может послужить катализатором и привести к острым нарушениям личности, ее структуры, смыслообразующих мотивов поведения, отношения к себе и к окружающим его людям.(Плужников И. В., 2014)

Наконец, последним из крупных нейропсихологических подходов к проблеме личности можно назвать такое новое и интенсивно развивающееся научное направление, как нейропсихоанализ, центральной задачей которого является изучение церебральных механизмов бессознательных процессов (аффекты, влечения, интраперсональные конфликты, механизмы психологической защиты и пр.) и личностного функционирования на моделях различной патологии мозга (от локальных поражений до психических расстройств). В качестве психологической основы исследований используются не только положения З. Фрейда и его последователей, но и современные когнитивно-поведенческие, интегративные и биопсихосоциальные модели. Многие работы посвящены проблеме мозговой организации психических процессов у пациентов с расстройствами личности (диагноз из раздела F6 МКБ-10).(Плужников И. В., 2014)

Искажения личностной установки являются общим, системным эффектом органического поражения мозга и требуют учета в рамках нейропсихологической реабилитации как один из важнейших механизмов нарушения / восстановления высших психических процессов. На практике отмечено несколько случаев, когда изменение щадящей или патологической установки личности было единственным способом восстановить речь.(Цветкова Л. С., Цветков А. В., 2014)