Дифференциальная диагностика 4 страница

Прежде чем приступить к коррекционной работе, логопед должен определить форму и структуру речевого дефекта, руководствуясь клиникой классификацией, после чего ставить вопрос о необходимости проведения массажа. Как правило, основным показанием к проведению массажа является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата. Однако даже при наличии медицинского заключения логопед должен самостоятельно провести диагностику состояния мышц. Это поможет ему определить тактику массажа в каждом конкретном случае.

Логопеду следует определить состояние мышц: верхней половины туловища, шеи, мимических, артикуляционных. Это устанавливается путем осмотра, пальпации, наблюдения при выполнении динамических и статических упражнений.

Осмотр. При осмотре пациента следует обратить внимание на положение головы по отношению к туловищу, отметить, нет ли привычных асимметричных поз. При осмотре лица надо помнить о возможной асимметрии в виде сглаженности носогубной складки, опущенного уголка рта, расширенной или суженной глазной щели, а также наличии постоянно приоткрытого рта, слюнотечения.

Далее необходимо провести осмотр кожных покровов. Массаж в первую очередь оказывает воздействие на кожу, поэтому от ее состояния в определенной степени будет зависеть выбор и особенно дозировка массажных приемов. Представление о характере кожных изменений дают следующие показатели.

Окраска кожи. В норме у здорового человека кожа имеет светло-розо­вую окраску, причем у брюнетов она может быть чуть темнее. Выраженная бледность слизистых оболочек, бледность кожи может наблюдаться при плохом наполнении сосудов кожи, что часто сочетается с пониженным тонусом мышц. Покраснение кожи может свидетельствовать о местном воспалении, а также о нарушении сосудистого тонуса капилляров. Временное покраснение кожи на лице, шее может быть проявлением волнения. Синюшность кожных покровов губ, кончика носа, кончиков пальцев рук указывает на выраженную недостаточность кровообращения.

Кожные высыпания. Они могут быть вызваны различными причинами. Наличие у пациента сыпи на коже, диатеза, герпеса является противопоказанием к проведению массажа.

Кожные кровоизлияния. Кровоизлияния в кожу могут возникать при передозировке массажа, особенно если отмечается повышенная ранимость капилляров. При повышенной ранимости капилляров из массажных приемов можно использовать только легкое поглаживание.

Пальпация. Пальпация мышц, участвующих в артикуляции, дает возможность логопеду точнее определить характер нарушений мышечного тонуса. Применение пальпаторной диагностики предполагает наличие у логопеда выработанной «тактильной памяти». «Тактильная память» — запоминание ощущений, возникающих при пальпации мышц и кожных покровов. Эти ощущения приобретаются только практическим путем, при многократной пальпации различных частей шеи, головы и лица (губ, щек, языка и т.п.). Важно при этом получить представления о нормальном тонусе мышц и тургоре кожных покровов. Путем пальпации определяются следующие характеристики.

Эластичность кожи. В норме кожа гладкая, плотная, упругая, легко захватывается в складку, которая потом разглаживается. Нарушение эластичности кожи приводит к ее дряблости, что может наблюдаться, например, при недостаточности кровообращения.

Отечность кожи. Отечность кожи лица может быть вызвана различными заболеваниями внутренних органов. При воспалительном отеке наблюдается повышение температуры и возникают болезненные ощущения при пальпации. Во всех этих случаях массаж проводить не рекомендуется. Необходима консультация врача.

Состояние лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Если они видны и хорошо прощупываются, это свидетельствует о наличии инфекции в организме, что является противопоказанием для проведения массажа. Усиление лимфотока может способствовать распространению инфекции.

Состояние мышц. При массировании мышц, обеспечивающих работу периферического речевого аппарата, логопед должен знать состояние их тонуса, который может быть повышен (гипертонус), понижен (гипотонус). Определение тонуса мускулатуры лучше всего проводить в положении лежа, при этом исследуемые мышцы должны быть максимально расслаблены. Логопед должен при этом иметь представление о нормальном тонусе мышц. Только при сравнении с нормой можно путем пальпации определять состояние мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. В норме мышцы находятся в состоянии некоторого напряжения (оптимального то­нуса). Консистенция здоровой мышцы мягкая, упругая и эластичная, а ощупывание ее безболезненно. При повышении тонуса мышцы более плотные, могут быть ригидными, пассивные движения совершаются с трудом. При понижении мышечного тонуса мышцы на ощупь вялые и дряблые.

Пальпация мышц проводится в два этапа. Вначале кончиками слегка согнутых пальцев ощупывают поверхностный слой мышцы, а затем, не отрывая пальцев, проникают постепенно все глубже и глубже, исследуя состояние ее среднего и глубокого слоев.

Повышенный тонус мышц гортани определяется, как правило, путем прикладывания ладони к передней части шеи. При этом ощущаются плотные и напряженные мышцы, и при глотании не возникает смещения гортани вверх.

Выпуклости. Путем осмотра и пальпации также выявляется ряд выпуклостей, которые имеют значение для определения направления массажных движений и места биологически активных точек. В области лица легко прощупываются лобные бугры, под ними надбровные дуги, верхний и нижний края глазницы. Спереди от наружного слухового прохода прощупывается скуловой отросток височной кости и скуловая кость на всем ее протяжении. Сзади от наружного слухового прохода имеется сосцевидный отросток височной кости. Со скуловой костью сочленяется парная верхнечелюстная кость, в теле которой имеется гайморова полость. Нижняя челюсть имеет правую и левую части. У заднего края нижней челюсти есть два отростка, задний из них заканчивается суставной головкой, которая хорошо прощупывается впереди козелка ушной раковины при открывании и закрывании рта. В положении, когда рот закрыт, в этой области прощупывается углубление — это область височно-нижнечелюстного сустава. От состояния его функций зависят акты открывания — закрывания рта, жевания, артикуляции.

Особенности состояния движений (общих и артикуляционных) оцениваются при выполнении двигательных проб, используемых в традиционных логопедических методиках. Оцениваются: объем, скорость, динамика, истощаемость, сила и координация движений.

При обследовании состояния артикуляционного аппарата, как в покое, так и при двигательной нагрузке следует обратить внимание на ряд диагностических критериев (см. таблицу «Характеристика состояния мышечного тонуса в артикуляционном аппарате»).

Патологическое состояние тонуса мышц артикуляционной мускулату­ры, как правило, сочетается с нарушениями подвижности артикуляционных мышц (парезы, параличи), что выражается в нарушениях звукопроизношения.

При поражении круговой мышцы рта нарушается правильное произнесение тех звуков, при артикуляции которых необходимо участие губ. Это в первую очередь губно-губные и смычные согласные звуки п, б, м и их мягкие варианты. Также может нарушаться произнесение лабиализованных гласных о, у, произнесение которых требует активных движений губ.

При парезах мышц языка, а также шейных мышц, особенно группы над-подъязычных (двубрюшной, шило-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и др.), нарушаются движения языка, способность изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать назад, совершать боковые движения. Это приводит к нарушению произношения большинства согласных звуков, особенно группы переднеязычных, требующих активного движения кончика языка.

При поражении шилоязьгчной, шило-подъязычной, двубрюшной и других мышц, обеспечиваюших движения корня языка назад и вверх, нарушается артикуляция заднеязычных звуков г, к, х, а также четкость произнесения гласных среднего и нижнего подъема э, о, а.

При поражении мышц языка с одной стороны характерно боковое произнесение ряда согласных. При поражении мышц мягкого нёба (нёбно-язычной, нёбно-глоточной дуг и др.) голос приобретает носовой оттенок.
На основании результатов предварительной диагностики логопед должен составить комплекс массажных приемов, наметить последовательность, методику их проведения и ориентировочно дозировку и только после этого приступать к логопедическому массажу.

Тема 3.4. Зондовый массаж Новиковой Е.В. Массажные логопедические зонды (автор Новикова Е. В.)

Полный комплект включает в себя 12 зондов. Первые 8 зондов – это «основной комплект», зонды с 9 по 11 – это дополнительный комплект, 12 зонд – «скользящий». Зонды используются для массажа мышц языка, губ, щек, скул, мягкого неба, предплечья. Цель зондового массажа – нормализация речевой моторики. Применяя зондовый массаж, можно целенаправленно воздействовать на пораженные участки артикуляторных органов, активизируя и восстанавливая их деятельность, вследствие чего значительно ускорится процесс исправления звукопроизношения. Зонды могут быть использованы для массажа мышц правого (у правшей) и левого (у левшей) предплечья. Массаж мышц предплечья восстанавливает ослабленные мышцы, улучшает координацию движений рабочей руки. В результате возрастает темп письма и нормализуется почерк. Методика проведения зондового массажа подробно описана в книгах Е. В. Новиковой «Зондовый массаж: коррекция звукопроизношения» часть 1 и «Зондовый массаж: коррекция тонкой моторики руки» часть 2. Подробное описание массажных упражнений в этих книгах сопровождается детальными рисунками. Но при этом логопеду следует быть последовательным и методичным. Работа с зондами требует не только желания, знаний, опыта, но огромных сил и терпения.