Сопротивление и терапевтический рычаг

 

Лицо, подвергающееся лечению, входит в тихую, полуосвещенную комнату, ложится на кушетку и говорит. Когда он начинает говорить в своих сессиях, чувства, которые он развивал к значимым личностям в своей жизни, переносятся на слушателя, которого он не может увидеть или потрогать и который относительно не осознаётся как реальная личность. Тем или иным образом аналитик начинает осознавать эти чувства, а они, в свою очередь, пробуждают чувства у него – благоприятно или неблагоприятно зависит от того, как они влияют на его профессиональное функционирование.

Первыми были открыты неблагоприятные последствия. Их тщательно изучали в привате тренинговых институтов в духе наблюдений Фрейда (1910):

 

Мы стали обсуждать "контр-трансфер", который пробудился у врача в результате воздействия пациента на его [врача] бессознательные чувства, и смогли близко подойти к точке, необходимой врачу для того, чтобы понять и преодолеть этот контр-трансфер у самого себя... мы отметили что каждое достижение аналитика ограничено тем, что позволяют его собственные комплексы и сопротивления [51].

 

В другом эссе по технике (1915), Фрейд предостерегает от любой тенденции к контр-трансферу[41]. Он относится к нему в письме (1913) как к "одной из наиболее трудных технических проблем" в психоанализе, но "более легко разрешимых на теоретическим уровне [II, р.50].

В прежние годы существовали другие позиции по поводу эмоционального влияния пациента на врача. Balint`ы (I935) [10] обратили внимание на неизбежность "взаимодействия". В том же 1935 году, Yung рассматривал аналитический процесс как "реципрокную реакцию двух психических систем" [3]. Тем не менее, было распространено мнение, что "зеркальный аналитик" скрупулёзно охраняет трансферную ситуацию от вторжения собственных эмоций. Чувства тревоги и вины, по поводу перешагивания границ соответственного и слегка благожелательного отношения, предписываемого многими обучающими аналитиками, часто усиливались стремлениями репрессировать все чувства. По-видимому, пациенты ожидали, что будут конфронтированы эмоциональной холодностью; некоторые из них, описывает Fenichel (I94I), были удивлены их естественностью и свободой. "Разные аналитики действуют по-разному", отметил он, "и эти различия влияют на поведение пациентов"[23, р.72.].

С ростом понимания участия реципрокных взаимодействий в аналитических взаимоотношениях, в контртрансферной теме зазвучали новые нотки. Предвещая более утвердительный подход, Annie Reich (195I) ссылается на контртрансфер как на "необходимую предпосылку" эффективного лечения[88]. Maxwell Gitelson (I952) выразил взгляд что контртрансферные реакции "существуют как факты в любом анализе". В той степени, в которой терапевт "открыт к их анализу и интеграции", продолжает Gitelson, он в реальном смысле является жизненным участником в анализе пациента"[58]. В настоящее время эта позиция в основном принимается.

Параллельно основной литературе по контртрансферу, обсуждения его особых характеристик в лечении шизофренических пациентов подчеркнули его проблематичную природу, перед тем как подошли к нему как к полезному феномену. Тем не менее, в начале 1950-х годов, он был идентифицирован большинством практикующих врачей как решающий фактор в лечении. Вскоре после того как терапевты, встретившиеся под эгидой Группы Прогресса Психиатрии, рекомендовали терапевтам, работающим с такими пациентами, практиковать исследование своих контртрансферных реакций, Frieda Fromm-Reichmann (I950) установила, что "если и когда" кажется невозможным установить рабочие доктор-пациент отношения с шизофреническим пациентом, "это относится к личным трудностям доктора, а не к психопатологии пациента"[56].

Другие врачи выдвинули идею что анализ контртрансферного феномена является настолько же важным как и анализ трансфера. Среди них, Silvano Arieti, который утверждал (1961), что "иногда всё лечение зависит" от понимания "самоувековечившийся реципрокной ситуации". По словам Herbert`а Rosenfeld`а (1952),контртрансфер является чувствительным "приемником", а часто и "единственным гидом" к интерпретации [93]. Harold Searles (I967), который внес множество клинических наблюдений по этой теме, относится к контртрансферу как к своему "наиболее надёжному источнику данных того, что происходит между пациентом и мной, и внутри пациента"[98]. А, также, я хочу добавить, внутри терапевта.

В лечении шизофренического пациента, потребность в изысканном балансе одинаково распределенного внимания с эмоциональной чувствительностью вызывает особые проблемы. Настоящая глава сфокусирована на понимании контртрансферных реакций, индуцированных нарциссическим трансфером, аннулировании их резистивного потенциала и их терапевтической ценности. Вводя мои взгляды на природу и область эмоционального обязательства терапевта, я начну с некоторых ранних находок – и размышлений – по поводу феномена негативного контртрансфера, решающего фактора.

 

НЕГАТИВНЫЙ КОНТРТРАНСФЕР

БРЕЙЕР И АННА О.

Открытие, что негативный контртрансфер, непризнаваемый и неконтролируемый, может заставить врача отказаться от своей терапевтической роли, предвосхищает формальная история психоанализа. Клиническая неудача подобного рода, в такой же мере, как и теоретическое разногласие по-видимому фигурировали в уходе Breuer`а из области, которую он помогал Фрейду открывать.

Лечебные взаимоотношения Breuer`а с Анной 0. (1880 - 1882) выявили реакции у обеих сторон, которые не упоминались в описании этого пионерского случая [4б]. Фрейд, впоследствии, ссылался на интенсивный раппорт, созданный посредством использования катарсического метода в данном лечении, как на "прототип трансфера" [44]. На основе информации, предоставленной как Breuer`ом, так и Фрейдом, он, также, может быть идентифицирован как прототип контртрансфера.

Расстройство Анны 0., диагностированное как истерия, проявляло себя как "психоз особого рода", согласно Breuer`у. Отдельные авторы выражают мнение что это состояние, в настоящее время, могло быть диагностировано как шизофрения. Для того чтобы помочь ей высказывать свои чувства был использован гипноз, и в то время, когда она это делала, её симптомы уменьшались. Она называла своё лечение "лечение разговором".

Фрейд подчеркнул патогномоничное влияние сексуальных чувств девушки к её отцу. Изучение лечебных материалов предполагает что у неё, также, имелись сильные чувства ненависти к нему, которые она не хотела признавать. Ее трансферные аффекты обоего рода к Breuer`у по-видимому, индуцировали позитивные и негативные контр-реакции, которые стали смешиваться с его собственными эмоциями.

Когда он понял что его жена ревновала его к привлекательной девушке, к которой он был длительное время привязан то, поразмыслив, Breuer внезапно оставил Анну 0. в состоянии гнева. Зайдя к ней домой поздно вечером, он обнаружил ее "в муках истерических родов (псевдобеременность), логическом завершении фантомной беременности, которая незаметно развилась в ответ на оказанную Breuer`ом помощь". После того как он успокоил её гипнозом, "он выбежал из её дома в холодном поту" и уехал со своей женой на второй медовый месяц. Анна 0. перенесла серию рецидивов в ближайшие несколько лет. Breuer сказал Фрейду, что она была настолько больна, что он желал чтобы она умерлаи таким образом избавилась бы от своего страдания¹⁵.

Фрейд раскрыл эти факты Ernest'у Jones`у, и приведенные здесь выдержки взяты из его биографии Фрейда [67, том l].

Jones, также, сообщил что, для того чтобы преодолеть сильные возражения Breuer`а к описанию этого случая, Фрейд рассказал ему об одном случае из его собственной практики с пациенткой-женщиной в состоянии трансферной любви. Breuer, в конце концов, убедился в том что он репрезентировал настолько символическую, насколько и "реальную" личность для Анны О., согласившись сотрудничать в " Случаях Истерии ". Тем не менее, теория трансфера не возродила его интереса в проведении психотерапии. Наученный первым опытом, Breuer заявил в письме (1907), что "для обычного врача было невозможно проводить лечение подобного рода без привнесения собственной активности и усложнения жизни в конце. Со временем я поклялся, что больше никогда не пойду на такое испытание ещё раз"[18].

 

ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДА

Фрейд полагал, что испытывать или выражать негативные чувства к пациенту было несовместимо с профессиональной ролью целителя. Отвечать пациенту по-другому, чем умеренно благожелательным образом, казалось Фрейду неоправданным и анти-терапевтичным.

Когда он понял, что пациентам необходимо испытывать позитивные чувства, он не возражал. Он описывает некоторые умеренно беспокоящие чувства такие как досада, раздражение и удивление, однако, у него, кажется, не было больших трудностей в управлении своими ответными чувствами по отношению к пациентам, находящимся в состоянии позитивного трансфера до тех пор, пока он не становился слишком интенсивным. Ссылаясь на "несравненное очарование" женщины, описывающей свою страсть, он рекомендовал чтобы аналитик "признавал неудачу и уходил", когда пациент настаивает на эротическом удовлетворении. Данная цитата является выдержкой из его эссе по трансферной любви[41]. Он не написал того же по трансферной ненависти и не сделал каких-либо описаний негативного контртрансфера. У него, кажется, была огромная потребность держать негативные чувства к пациенту за пределами осознания.

Фрагменты биографических материалов, персональной корреспонденции и т.п., привлекли размышление о том, что положение бесстрастного хирурга, которое Фрейд рекомендовал, сохранять ему было не легко. Он был способен на сильные эмоции, и имеется доказательство, что он соматизировал свою агрессию ценой собственной личности.

Имеется интересная одновременность в эссе Фрейда по нарциссизму и истории психоаналитического движения, они оба написаны в течение первых месяцев 1914 года. Подобно короткому эссе о статуе Моисея Микеланджело, написанному предыдущей осенью, эти работы были выполнены в тот период, когда Фрейд был расстроен и глубоко погружен в идеологическую борьбу с Jung`ом и Adler`ом. В одном из писем того времени он отметил, что был "яростно сердит", в другом, он упоминает "сильное чувство досады" о статье по нарциссизму[67, том2, р.304].

Кроме того, дезертирство его бывших "учеников" обсуждается с невозмутимой сдержанностью и научной объективностью в историческом эссе, вопреки его полемической природе. Эссе по нарциссизму концентрируется на уходе любви, не делая упоминания о роли агрессии в нарциссических расстройствах – загадочная оплошность. Однако, знаменитый ключ к манере Фрейда овладения негативными эмоциями находится в его персональной интерпретации работы Микеланджело. Он увидел в статуе Моисея "конкретное выражение высокого психического напряжения, которое только возможно у человека, успешно борющегося с внутренней страстью ради дела, которому он посвятил себя"[53]. В то время, а возможно даже раньше, по мнению Jones`а, Фрейд "идентифицировал себя с Моисеем и старался достичь победы над страстями, которые изобразил Микеланджело"[б7, том2, р.З66].

Фрейд обсуждал враждебность и агрессию, но, по-видимому, не особенно интересовался эмоцией ненависти. Хотя, он указал что "отношение ненависти к объектам старше чем любви"[36], он не исследовал эту тему широко. Он не особенно интересовался источником ненависти или её ролью в развитии личности.

Работая со своими пациентами, Фрейд, по-видимому, преодолевал любое побуждение сообщать о враждебности, которую они могли провоцировать. Его поведение в аналитической ситуации отражало его сочувствующее отношение ко всем людям с эмоциональными нарушениями. Однако, его теоретические возражения по отношению к аналитику, имеющему враждебные чувства к пациенту, также были связаны с его интересом по поводу развития негативного трансфера. Такая связь четко заявлена в его обсуждении возможного использования трансферной ситуации для пробуждения скрытых инстинктивных конфликтов пациента. Фрейд утверждает (1937):

 

...любая такая преднамеренная процедура вызовет недоброе поведение со стороны аналитика к пациенту и это окажет вредное воздействие на его нежное отношение к аналитику, т.е. на позитивный трансфер, который является сильным мотивом для кооперации пациента в работе анализа. Таким образом мы не сможем сформировать больших ожиданий результатов такой техники [30].

 

Хотя он не предполагал, что выражение враждебных чувств к пациенту было в порядке вещей, кажется что Фрейд не противостоял, в принципе, использованию эмоциональной коммуникации аналитика. Не упоминается эмоционального влияния в его формулировках по технике; в них обсуждается контроль чувств путём их подавления. Тем не менее, два его персональных письма, опубликованных недавно, указывают на то, что у него имелись определенные мысли по поводу контролируемого выражения чувств аналитиком.

Одно из этих писем (1899) содержит утверждение: "Время от времени я наблюдаю вторую сторону метода лечения - провоцирование чувств пациента так же как и его мыслей, как если бы это было совершенно необходимо" [38, p.280]. В другом письме, написанном Bingswanger`у в 1913 г., Фрейд обсуждает контролируемое использование позитивных чувств;

 

То, что предоставляется пациенту, может на самом деле никогда не быть спонтанным аффектом, а всегда предоставляться сознательно, и тогда это болееменее может возникать как потребность. Иногда огромное количество, но никогда не из его собственного бессознательного. Это я должен рассматривать как формулу. Другими словами, кто-то должен всегда узнавать контртрансфер кого-то и подниматься над ним, только лишь тогда кто-то освободит самого себя. Давать кому-то слишком мало, потому что кто-то любит его слишком сильно является несправедливостью по отношению к пациенту, а также технической ошибкой [II, р. 50].

 

Предоставлять слишком мало ненависти пациенту, которому требуется научиться испытывать и переносить её комфортно, также является несправедливым. Давать ему слишком мало любого рода чувства, потому что аналитик имеет его слишком много, является технической ошибкой. Пациент имеет право на такое количество чувств, какое необходимо для того, чтобы разрешить его сопротивление к зрелому функционированию.