Физическая реабилитация при ожирении.

Ожирение – группазаболеваний или патологических состояний, характеризующихся избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях, обусловленных метаболическими нарушениями, сопровождающихся изменениями функционального состояния различных органов и систем. По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25 – 30% взрослых и 12 – 20% детей.

Классификация ожирения по Д.Я. Шурыгину.

Формы первичного ожирения:

а) алиментарно-конституциональная;

б) нейроэндокринные (гипоталамо-гипофизарная, адипозогенитальная 

     дистрофия).

Формы вторичного (симптоматического) ожирения:

  а) церебральная;

 б) эндокринная.

По характеру течения:

- быстро прогрессирующее;

- медленно прогрессирующее;

- стойкое;

- регрессирующее.

По степени превышения должной массы тела:

I степень – превышение должной массы тела до 29%;

II степень – превышение должной массы тела на 30 – 49%;

III степень – превышение должной массы тела на 50 – 99%;

IV степень – превышение должной массы тела на 100% и больше.

Наиболее оптимальной считается классификация ожирения, предложенная ВОЗ, учитывающая индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = Вес (кг) / Рост (м²).

По ВОЗ масса теладелится на:

- пониженную массу тела – ИМТ < 18,0 кг/м²;

- идеальную массу тела – ИМТ 18,0 – 24,9 кг/м²;

- избыточную массу тела – ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м²;

- ожирение I степени – ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м²;

- ожирение II степени – ИМТ 35,0 – 39,9 кг/м²;

- ожирение III степени – ИМТ > 40,0 кг/м².

    

Многочисленные этиологические факторы ожирения разделяются на экзогенные (переедание, снижение двигательной активности) и эндогенные (наследственно-генетическая предрасположенность, эндокринные и неврологические заболевания). В настоящее время установлено, что регуляция отложения и мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным нейрогуморальным механизмом, в котором принимают участие кора головного мозга, подкорковые образования, эндокринная система, симпатическая и парасимпатическая нервные системы.

Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипоталамуса приводят к повышению возбудимости пищевого центра, повышенному аппетиту и развитию ожирения. В патогенезе ожирения определенная роль принадлежит гипофизу. Говоря о развитии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира тесным образом связаны с функциональной активностью большинства желез внутренней секреции. Сниженная активность ведет к снижению энерготрат и неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются в жировых депо, что ведет к ожирению.

Лечение и реабилитация. При лечении и реабилитации больных с ожирением применяется комплекс методов, важнейшими среди которых являются физические упражнения и диета, направленный на выполнение следующих задач:

- улучшение и нормализацию обмена веществ;

- снижение массы тела;

- восстановление адаптации организма к физическим нагрузкам;

- нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхательной,

  пищеварительной, эндокринной и других систем организма, страдающих 

  при ожирении;

- улучшение и нормализация двигательной сферы больного;

- повышение неспецифической резистентности организма.

Важное место в лечении и реабилитации при ожирении является рациональное питание с ограничением жиров и углеводов. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7 – 0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3 – 1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов – до 2,5 – 2,7 г/кг (суточная норма 5,2 – 5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и т. д. Количество белков в пище остается нормальным (1,3 – 1,4 г/кг) или немного выше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания кроме того нужно предусмотреть:

- ограничение в суточном приеме свободной жидкости до 1 – 1,2 л, что

  усиливает распад жира как источника «внутренней» воды;

- ограничение количества поваренной соли до 5 – 8 г/сут. Пищу готовят

  почти без соли, добавляя ее во время еды, строго исключают соленые 

  продукты;

- исключение алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за

  потреблением пищи и сами являются источником энергии;

- исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов пряностей, крепких  

  бульонов и соусов;

- режим 5 – 6 разового (дробного) питания с добавлением к рациону между

  основными приемами пищи овощей и фруктов;

- употребление в питании продуктов (чернослив, курага, свекла),

  способствующих нормальному опорожнению кишечника, с этой целью

  хороши самомассаж живота, ползание на четвереньках.

Необходимым условием успешного лечения и реабилитации является правильный режим двигательной активности. Метод ЛФК является патогенетически обоснованным, а потому важным и неотъемлемым элементом комплексной реабилитации больных ожирением. При выборе физических упражнений, определении скорости и интенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их должен соответствовать возрастным и индивидуальным особенностям больного, обеспечивая повышенные энерготраты. Целесообразно использование физической нагрузки средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров.

Занятия ЛФК проводятся в виде макроциклов, которые подразделяются на два периода: вводный (подготовительный) и основной.

Во вводном (подготовительном) периоде основная задача – преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физической культурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, самомассаж.

Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и восстановления. Помимо утренней гигиенической и лечебной гимнастики больным рекомендуют дозированную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное использование тренажеров. В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, лыжные прогулки. Одним из важных факторов профилактики и лечения ожирения является правильное дыхание: чтобы жиры освободили заключенную в них энергию, они должны подвергнуться окислению.

Занятия должны быть длительными (45 – 60 мин и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточной массой тела должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег.

При этом необходимо учитывать следующее:

1. Занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы больным с III  

степенью ожирения очень осторожно, так как излишняя статическая 

нагрузка может привести к нарушениям в опорно-двигательном аппарате, 

в этом случае больным можно рекомендовать занятия на гребном и

велотренажере, плавание.

2. Допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при

удовлетворительном функциональном состоянии занимающихся, в 

процессе занятий необходим систематический медико-педагогический

контроль.

Дозированная ходьба: очень медленная – от 60 до 70 шагов/мин (от 2 до 3 км/час) при ожирении III степени; медленная – от 70 до 90 шагов /мин (от 3 до 4 км/час) при ожирении II степени; средняя – от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,5 км/час) при ожирении II – I степени; быстрая – от 120 до 140 шагов/мин (от 5,5 до 6,5 км/час) при ожирении II – I степени; очень быстрая – более 140 шагов/мин (более 6,5 км/час), – для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2 – 3 – 4 шага – вдох, на 3 – 4 – 5 шагов – выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых 2 – 3 мин для выполнения дыхательных упражнений.

Бег «трусцой», бег дозированный: строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10 – 12 мин), затем бег «трусцой» (5 – 6 мин) плюс ходьба (2 – 3 мин); затем отдых (2 – 3 мин) – и так 2 – 3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продолжительность уменьшается до 1 – 2 мин, количество серий доводится до 5 – 6, а пауза между ними увеличивается. После 2 – 3 нед (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20 – 30 мин с 1 – 2 интервалами отдыха.

Примерная схема занятий:

1. Больные с III степенью ожирения и удовлетворительным состоянием

сердечно-сосудистой системы 3 раза в нед занимаются лечебной

гимнастикой, по одному разу – дозированной ходьбой и спортивными

играми.

2. Больные со II – I степенью ожирения и сопутствующими заболеваниями,

но с удовлетворительным состоянием сердечно-сосудистой системы 2

раза в нед занимаются лечебной гимнастикой, 2 раза – дозированной

ходьбой, по одному разу – дозированным бегом и спортивными играми.

3. Больные со II – I степенью ожирения без сопутствующих заболеваний 2

раза в нед занимаются лечебной гимнастикой, 1 раз – дозированной

ходьбой, 2 раза – дозированным бегом, 1 раз – спортивными играми.

Плавание, как и гребля, также оказывает положительный эффект при ожирении, поскольку занятия этими  видами спорта приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и плаванием можно организовать на санаторном и поликлинических этапах. В случае необходимости используются гребные тренажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей: вводной (10 – 15 мин) – занятие в зале («сухое» плавание); основной (35 – 40 мин) – плавание умеренной интенсивности различными способами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5 – 7 мин) и заключительной (5 – 7 мин) – упражнения у бортика для восстановления функций кровообращения и дыхания.

    Занятия на тренажерах: в комплексном лечении ожирения занимают существенное место. При этом следует учитывать, что систематические физические упражнения, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3 – 5 мин работы и отдыха) в течение 60 – 90 мин занятий, благоприятно влияют на клинические показатели и наиболее эффективно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под нагрузкой не должна превышать 65 – 75% от индивидуально максимальной.

В процессе занятий обязательны система строгого контроля за состоянием здоровья и самоконтроль. С этой целью измеряют АД и ЧСС, оценивают показатели самочувствия и проводят функциональные пробы (проба Мартине, двухступенчатый степ-тест Мастерса, велоэргометрия, тредмилл-тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и т. д.).

При эндокринных и/или церебральных формах ожирения нагрузка умереннее, длительность занятий – 20 – 30 мин, используются упражнения для средних мышечных групп и дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на выносливость назначаются позже и довольно осторожно, силовые упражнения не рекомендуются. Используются также массаж, водные процедуры, другие физиопроцедуры по показаниям.

При ожирении показан самомассаж, он наиболее эффективен в местах наибольшего отложения жировой ткани (самомассаж или массаж живота, ягодичных мышц, бедер и т. д.). Приемы самомассажа проводят в такой последовательности: поглаживание, разминание, потряхивание, растирание, движения, ударные приемы. Заканчивается массаж поглаживанием.