Тема 1. Современные концепции нарушений психического развития (дизонтогенеза)

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

1.Основные уровни реагирования психики ребенка на неблагоприятные воздействия (по В.В. Ковалеву).

2.Л.С. Выготский о сложной структуре аномального развития ребенка.

Задание 1. Ответить на вопросы кейса.

Ситуация (кейс).

      

На консультацию к психологу обратилась мать с мальчиком 6,5 лет.

Обстоятельства обращения.

       Ребенок посещает среднюю общеобразовательную школу, живет с мамой и папой. Через 3 месяца обучения у ребенка стали появлятьсячастые аффективные вспышки раздражительности и злости при малейших неудачах, обидчивость. Учителя отмечают трудности в освоении грамоты. Периодически, при волнении, ребенок начинает заикаться. У ребенка до настоящего времени сохраняется практически ежедневный ночной энурез, ночные приступы страха. С перечисленными жалобами ребенок обратился за помощью к неврологу, которым и был перенаправлен на консультацию к психологу.

Анамнез жизни: беременность протекала на фоне хронического нервно-психического стресса. У матери отмечалось устойчивое повышение артериального давления. Дважды была госпитализация в связи с отслойкой плаценты и угрозой выкидыша. В анамнезе развития перинатальное поражение центральной нервной системы, обусловленное внутриутробной гипоксией (обвитие пуповиной) и родовой травмой (смещение позвонков шейного отдела). Раннее развитие протекало без особенностей. Двигательное и речевое развитие соответствовало, со слов матери, возрастному уровню. У невролога и психоневролога не наблюдался.

Неврологический статус: черепно-мозговые нервы: зрачки равные, фотореакция живая, конвергенция и аккомодация в норме. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Глазные щели D = S. Точки выходя тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично D = S. Слух нормальный, головокружения нет. Глотание не нарушено, голос не изменен. Язык по средней линии. При волнение нарушение плавности речи (заикание). Мышечная система развита достаточно D = S.  Мышечная сила: руки (D = S) 5 баллов, ноги (D = S) 5 баллов. Мышечный тонус рук и ног в норме. Убедительных расстройств чувствительности нет. Рефлексы с верхних конечностей D = S, с нижних конечностей D = S. Патологических знаков нет. Менингеальных симптомов нет. Координация в норме, устойчив в позе Ромберга. Пальценосовую и  пяточно-коленную  пробы выполняет уверенно. Атакси нет. Функция тазовых органов внорме.

При дополнительном инструментальном обследовании на электроэнцефалограмме выявлены: легкие диффузные изменения биопотенциалов головного мозга. Очаговой и пароксизмальной активности не выявлено. При ультразвуковой доплерографии определена асимметрия кровоснабжения в вертебральном и каротидном бассейнах (D < S).

Данные внешнего осмотра: физическое развитие в целом соответствует возрасту. Внешний вид: выглядит ухоженным и опрятным.

Наблюдение: поведение адекватно ситуации обследования, есть чувство дистанции. В процессе беседы с мамой мальчик спокойно играет в выбранный им конструктор. Игра конструктивная, целенаправленная. В контакт вступает легко. Эмоциональный фон доброжелательный, спокойный. В процессе обследования отмечается заинтересованность в правильном выполнении задания. В случае затруднений ошибки замечает самостоятельно или по предложению экспериментатора проверить правильность работы.

Самостоятельная деятельность носит целенаправленный характер, ребенок полностью сосредоточен на выполнении заданий. Деятельность устойчива, темп при выполнении различных заданий различный. Очень медленно выполняются задания, требующие двигательных навыков и сформированности моторной сферы. Работоспособность высокая, однако, отмечается тенденция к истощаемость психических процессов, ухудшению качества выполнения проб в процессе обследования. На фоне утомления Денис начинает нарочито делать ошибки и подсмеиваться над ними, затем отказывается от выполнения заданий.

Отмечаются проявления характерологических особенностей в деятельности: чрезмерная критичность к результатам деятельности, излишняя старательность, педантичность. При копировании фигур стал отсчитывать расстояние между фигурами, как по клеткам. При выполнении задания тщательно комментирует свои действия. Когда заметил ошибку, которую трудно исправить, не испортив лист, попросил новый листок. При копировании отмечены ошибки по типу застревания на действии (персеверации), снижения функции контроля над протеканием деятельности, а так же функции программирования деятельности. При достаточной сформированности зрительно-пространственных функций, ребенок оказывается не способным скопировать серию точек в виде круга (можно предполагать либо дефицитарность целостного восприятия, либо недостаточность программирования деятельности).

 В деятельности пользуется преимущественно правой рукой (мама отмечает факт переучивания ребенка с левой руки на правую). При исследовании доминантного полушария была отмечена склонность к смешанной латерализации (рука преимущественно правая, ухо - смешанная, нога - левая, глаз - левый)

Нейропсихологическая характеристика ребенка: при исследовании внимания (метод Когана): внимание устойчиво, отмечаются трудности распределения внимания, выражена инертность в переключении внимания, которая проявляется в тенденции к выполнению очередного задания по предыдущей инструкции. При этом отмечается правильное понимание инструкции и правильное начало при выполнении очередного этапа. В процессе выполнения пробы дважды отмечены эпизоды отвлечения внимания на посторонние предметы. Наблюдаются трудности удержания инструкции. При выполнении задания отмечается тенденция к замедлению темпа деятельности при переходе от одного этапа к другому, что свидетельствует об истощаемости психической деятельности и замедлению нейродинамики в процессе длительной интеллектуальной нагрузки.

Речевая активность адекватна ситуации обследования. Отмечается легкое заикание на этапе установления контакта. Звукопроизношение правильное. Отмечается трудности при произношении сложных и малознакомых слов по типу недостаточной сформированности динамического орального праксиса.

В моторной сфере в процессе обследования отмечается общая моторная неловкость (трудности при выполнении прыжков, подпрыгиваний, игре в мяч). При выполнении проб отмечается несформированность реципрокной координации движений в виде неспособности выполнения реципрокных движений руками и попеременном отталкивании одной ногой для прыжка, что свидетельствует о дефицитарности межполушарного взаимодействия. Отмечаются значительные трудности при усвоении серии движений (несформирвоанность динамического праксиса) как при моторных пробах, так и в речи. В праксисе позы отмечаются пространственные трудности, длительный поиск нужной позы рук (более выраженны слева).

В сфере пространственных представлений. В пробах Хеда отмечаются единичные ошибки по типу зеркальности с самостоятельной коррекцией (на предложение проверить правильность выполнения задания). Зрительно-пространтсвенные функции и зрительно-моторная координация сформированы в соответствием с возрастом. Выявлена недостаточная сформированность понимания пространственных предлогов, несформирвоанность горизонтального вектора оптико-пространственного сканирования.

При исследовании зрительного гнозиса дефицитарности зрительного фактора не выявляется, однако встречаются ошибки по типу импульсивного называния, и игнорирование одной части рисунка.

Фонематический слух: понимание и повторение слов сформированы.

Мнестические процессы. При исследовании отмечается длительность и устойчивость следов слухо-речевой памяти. В пробе на запоминание 10 слов обнаружена тенденция к истощаемости мнестических процессов, очень медленному темпу воспроизведения, быстрому утомлению.

Вопросы по кейсу.

1. В чем заключается основная проблема описанного ребенка?

2. Какие характерологические особенности ребенка можно назвать наиболее значимыми в нарушении школьной адаптации?

3. Какие исследования было бы полезно дополнительно реализовать для формирования более полной нейропсихологической картины? 

 

Задание по кейсу:

1. Сформулируйте нейропсихологическое заключение с учетом представленных данных.

2. Составьте психологический прогноз для данного ребенка.

3. Разработайте систему индивидуального психологического сопровождения ребенка.