В настоящей главе речь пойдет о детях, находящихся в условиях стойкой семейной дезадаптации, вызванной депривацией, однако, продолжающие проживать в семье и обучаться в учебном комплексе "детский сад - школа" (компенсирующего типа). Большинство из этих детей обнаруживают психические расстройства депривационного генеза - преимущественно в рамках второй группы психического здоровья. Выявленные в процессе исследования (Девятова О. Е., 2004) социально-психиатрические предикторы психических расстройств оценивались в сравнении с группой контроля - случайной выборкой из числа семей, проживающих по соседству с семьями, составившими основную группу.
У большинства детей, попавших в группу, семьи были неполными. Во всех наблюдения ведущей формой семейного содержания являлся материнский уход и надзор, так как практически во всех случаях детьми занималась только мать. Отношения с матерью и другими членами семьи были хорошими в 53,3% случаев против 91,5% в контрольной группе, конфликтными в 25% или безразличными в 23,3% против 6,8% и 1,7% в контрольной соответственно. У большинства детей из исследуемой группы запас знаний соответствует возрасту (86,8% против 89,5% в контрольной группе). Отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии (26,6% против 8,4% в контрольной группе), материнской линии (8,3% против 0% в контрольной группе), у близких родственников (10% против 0% в контрольной группе), в части случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами.
Характер воспитания в семьях соответствовал гипоопеке (33,3% против 3,4% в контрольной группе), на втором месте стоит воспитание без особенностей (28,3% против 81,4 в контрольной группе), затем физические наказания (11,6% против 6,5% в контрольной группе). По характеру игровой деятельности дети предпочитали играть со сверстниками, однако в равных отношениях находились лишь 30% детей против 83% в контрольной группе, в подчинении у ровесников были 38% против 0% в контрольной группе. Лишь очень малая часть отвергались коллективом сверстников, поэтому играли в одиночестве (5% детей против 0% в контрольной группе), а контакта избегали 16,6% против 0% в контрольной группе.
У взрослых, дети этой группы в основном были на хорошем счету, но слыли "тихонями". Как "трудные дети" с дерзкими формами поведения характеризуются четверть детей группы, у 12% детей отношения с окружающими их сверстниками и игры носили деструктивный характер.
У части детей из группы отмечалась соматическая патология. В 30% случаев выявлена хроническая патология со стороны дыхательной системы, в 10% - со стороны желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев отмечена наследственная отягощенность алкоголизмом по отцовской линии, что сопровождалось высоким уровнем внутрисемейной конфликтности. В части случаев имеется отягощенность другими психическими расстройствами. При этом у детей отношения с другими членами семьи были большей частью безразличными или конфликтными.
Характер воспитания в семьях при доминировании материнской формы ухода и надзора по типу воспитательных воздействий соответствовал гипоопеке с конфликтным и безразличным типом отношений, на втором месте по частоте встречаемости стоял "неустойчивый тип воспитания", на третьем - физические наказания.
При типологическом анализе выделены следующие формы воспитательных воздействий:
1. Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности.
2. Гипопротекция со стороны одного из родителей.
3. Неустойчивый стиль воспитания.
4. Эмоциональное отвержение и жестокое обращение.
В дошкольном периоде для детей ведущей формой занятости и вовлечения в занятия различного характера была игровая деятельность. Дети предпочитали играть со сверстниками, однако, более чем в половине случаев они были вынуждены играть с младшими детьми или играть в одиночестве, так как были предоставлены сами себе. Некоторые дети избегали коллективных игр, так как находились в основном в подчинении у более старших детей. Определенная часть детей постоянно отвергалась коллективом сверстников, поэтому предоставленные сами себе, они преимущественно время проводили бесцельно. При этом в их занятиях наблюдались элементы стереотипизации, когда дети, предоставленные сами себе, могли длительное время раскачиваться, грызть ногти, совершать скручивающие движения пальцами с одеждой, напольным покрытием, обоями на стене или другие сходные действия, которые взрослыми обычно расценивались как "вредные привычки". У взрослых (воспитателей, ближайших родственников) эти дети в основном были на хорошем счету и описывались как "тихие, пассивные, скучные, но ведущие себя спокойно и безынициативно". В 25% случаях у детей наблюдались умеренно выраженные проявления гиперактивности, которые сопровождались стойкими, постоянно повторяющимися конфликтами с детьми-сверстниками из-за определенной деструктивности в их действиях - дети мешали групповым занятиям, ломали игрушки, разрушали постройки другие детей.
Для оценки патогенности факторов семейного неблагополучия проводится анализ связей между формами семейного неблагополучия и признаками пограничных психических расстройств, включая различные формы нарушений возрастного психологического развития. Анализ подтвердил, что отдельные факторы семейного неблагополучия и признаки пограничных психических расстройств в данной группе складываются в определенную совокупность коррелятивных связей, характеризующих следующие аспекты семейной запущенности.
Первый из них связан с асоциальным и аморальным образом жизни одного или нескольких членов семьи, преимущественно родителей. При этом выявляются явления "материнской" или "отцовской" депривации, отчужденности и эгоистической направленности интересов взрослых с гипоопекой по отношению к ребенку.
Второй аспект семейной запущенности связан с хроническими конфликтными отношениями в семье, определяющими стойкое психоэмоциональное напряжение, ситуацию трудного положения для ребенка в связи с хаотичностью и непредсказуемостью эмоциональных реакций со стороны родителей, включая случаи жестокого обращения. Выявилась корреляция этого аспекта семейной депривации со следующими характеристиками:
- наркологическая отягощенность семьи, обусловленная клинически установленным алкоголизмом или наркотизацией одного или нескольких членов семьи (коэффициент корреляции +0,45);
- поведение родителей, связанное с пренебрежением детьми при выполнении ими своих родительских обязанностей (коэффициент корреляции +0,37),
- акцентуированные или аномальные личностные расстройства у одного из членов семьи, сопровождающиеся длительными конфликтными отношениями (коэффициент корреляции +0,28);
- криминологическая отягощенность семьи в связи с судимостями одного из членов семьи (коэффициент корреляции +0,18).
По признакам отклонений возрастного психологического развития состояния семейной запущенности характеризовались следующими чертами.
У обследованных детей из группы с первым вариантом семейной запущенности (депривационный с признаками гипоопеки) отмечались нарушения физического развития, проявляющиеся в дисгармоничном телосложении с малорослостью, соматической ослабленностью, склонностью к инфекционным, простудным заболеваниям, а также указания на заболевания желудочно-кишечного тракта, рахит, анемию. В дошкольном и младшем школьном возрасте на первый план выступали изменения общего уровня активности. В 40% случаев в поведении преобладали признаки гипоактивности с чертами тормозимости и пассивности в отношениях с окружающими. В этих наблюдениях, как правило, в младшем школьном возрасте, отмечался низкий уровень сообразительности, неудачи в ситуациях, требующих выбора, быстроты реагирования. В связи с этим при обычных школьных требованиях облегченно возникали пассивные протестные, отказные реакции; ведущей формой отношений было конформное и уступчивое поведение.
В 58,3% случаев, начиная с периода раннего детства и в дошкольном периоде, преобладала не гипоактивность, а избыточная двигательная активность и неустойчивость внимания. Эти дети характеризовались низкой способностью к самоконтролю, импульсивностью и повышенной возбудимостью, были нетерпеливы, быстро переключались в своих интересах, стремились к маломотивированной смене впечатлений. При оценке знаний и сформированности школьных навыков предпочитали отвечать по типу случайных ассоциаций или угадать ответ, не проявляли заинтересованности в оценке результатов. В связи с неустойчивостью внимания, обращением его на меняющиеся или малозначимые детали внешней ситуации, обследованные дети из этой группы в младшем школьном возрасте производили впечатление бездумных или поверхностных, плохо успевали в школе, не готовились к учебным занятиям. Наряду с этими особенностями у них постоянно наблюдалась раздражительность, склонность к ситуационным колебаниям настроения. У большинства детей с проявлениями гиперактивного поведения эмоциональные отношения с родителями были отягощены тем, что признаки беспокойства, неловкости, неспособности сосредоточиться являлись дополнительным источником раздражения в семье, так как подобное поведение, по сути являлось "провоцирующим" для родных или других окружающих взрослых на физические наказания детей, которые по тяжести не соответствовали характеру проступков.
Данные особенности поведения характеризует следующий пример (наблюдение Девятовой О. Е., 2004).
Александр Б. 1995 г. обучается в ГОУ 18хх "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 1 классе. Субъективных жалоб нет.
Анамнез (со слов деда по линии матери): Мать с отцом разведены с 1996 г., мать умерла в 2000 г. от рака. По характеру была нервная, "чуть что - сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Беременность протекала с сильным токсикозом и угрозой выкидыша. Роды в срок, без патологии. Вес при рождении 2950 г., рост 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В 1.5 года был консультирован у невропатолога с жалобами на непослушание, неусидчивость, повышенную возбудимость. Врач диагностировал минимальную мозговую дисфункцию и назначил лечение сонапаксом, однако назначение не выполнялось. Детский сад посещает с 2 лет. При поступлении невропатологом были диагностированы невротические реакции, по заключению логопеда отмечалась физиологическая дислалия, по органам и системам без патологии. Адаптировался легко, в группу ходил с удовольствием, не был драчлив, ладил со сверстниками. В возрасте 3 лет был отправлен в санаторий, тяжело переносил разлуку с матерью, по возвращении некоторое время заикался. Курс лечения не проходил, заикание прошло самостоятельно. Эпизодически недержание мочи до 5 лет.
Семейный анамнез: Мать по характеру была нервная, "чуть что - сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Родители ребенка вступили в брак за год до его рождения. Отношения родителей между собой с первых месяцев семейной жизни были конфликтными. Отец по характеру холодный, недобрый. К ребенку интереса практически не проявлял, считал, что тот ему мешает. Был признан негодным к службе в армии по психическому заболеванию, состоит на учете в психоневрологическом диспансере, регулярно несколько раз в год стационировался в психиатрическую клинику на обследование и лечение. Диагноз родственникам узнать не удалось. Мать с отцом разведены, так как отец "выгнал" мать из дома через год после рождения ребенка, с тех пор отношения с семьёй не поддерживал, мать умерла в 2000 г. от рака. После смерти матери ребенок проживает с бабкой и дедом по линии матери, оформлено опекунство. В настоящее время ребенок о матери почти не вспоминает
В возрасте 7 лет поступил в ГОУ 18хх "детский сад - школа" (компенсирующего типа).
Со слов воспитателей "повышенно возбудим", неусидчив, непослушен, беспокоит других детей, с трудом воспринимает обучающий материал из-за нарушенной концентрации внимания. Со слов деда, боится оставаться один, старается находиться рядом со взрослыми, ночью засыпает с трудом, регулярно просыпается от кошмарных сновидений, плачет. Дома также расторможен, непослушен.
Соматическое состояние
состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.
Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели (П=Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена правая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.
Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции, но активное внимание привлекается на короткое время, быстро утрачивает интерес к продолжению беседы, начинает отвлекаться, потягивается, встает с места, берет в руки со стола посторонние предметы. При замечаниях на короткое время ведет себя более сдержано. Предоставленный сам себе, постоянно находится в движении, подбегает к окну, залезает под стол, взбирается на стул с ногами. При удержании внимания на вопросы отвечает охотно. В спонтанной речевой продукции проявляется ускоренность речи и многословие. Возбужденно рассказывает, что "не может оторваться от просмотра страшных фильмов", а потом не засыпает, так как представляет "страшные картинки: кто-то залезет по веревке в окно и украдет его, или придут Баба-Яга и Кощей Бессмертный, которые любят есть непослушных мальчиков". Согласен, что от страхов надо избавляться, с удовольствием обсуждает с врачом способы борьбы со страхами. О своей семье в настоящее время рассказывает спокойно, поясняет, что проживает с бабушкой и дедушкой, любит их, но они "скучные, старенькие". При активных расспросах о матери отмечает, что скучает о ней, но вспоминает редко. К отцу безразличен, не думает о нем никогда. Подробно рассказывает, о том, что является учеником 1-го класса. Учебные занятия воспринимает как игру, домашние задания самостоятельно не выполняет. Мышление конкретно-образного типа, ассоциации изменчивы с элементами образного воображения. Характеристика памяти и общая оценка интеллекта - нет признаков выраженной интеллектуальной недостаточности.
Данное клиническое наблюдение показывает особенности семейной депривации, которые связаны преимущественно с аномальными личностными особенностями родителей: тревожно-мнительная мать с постоянно гиперопекающими реакциями, отец эмоционально холоден. В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с дошкольного периода у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии фиксируется два типа расстройств:
- связанных с нарушением возрастного психологического развития. Характеризуется преимущественно проявлениями гипердинамичности в поведении: нарушениями внимания, гиперактивностью, расторможенностью.
- связанных с недифференцированными детскими страхами невротического типа. Они характеризуются образностью, высоким удельным весом в их формировании и фиксации, изменчивостью фабулы и отсутствием стойкого фобического компонента. Данные особенности невротических страхов определяются во многом признаками личностной незрелости. На это указывают подвижность эмоций, образность мышления, фантазийность, а так же неготовность к школьному обучению, низкий уровень продуктивности, отсутствие четкого представления о себе, как о ученике, игровой характер интересов.
Следовательно, рассмотренные особенности поведения при отсутствии четко выраженных признаков органического поражения головного мозга, с учетом стойкой конфликтности внутрисемейных отношений позволяют рассматривать проявления повышенной поведенческой активности как "ситуационную гиперактивность" или "гиперактивное поведение" по МКБ-10. В целом по группе детей с семейной депривацией это подтверждается следующими признаками:
- Уровень поведенческой активности более выражен вне домашней ситуации в условиях дошкольного учреждения (детского сада) или в условиях школы - на уроках, на переменах;
- Повышенная поведенческая активность быстро сменяется подавленностью, тревожным ожиданием и внутренней напряженностью при семейных конфликтах, в ситуациях боязни наказаний. Следовательно, гиперактивное поведение характеризуется преимущественно эмоциональными расстройствами со сменой настроения, лабильностью реакций, частыми переходами от ситуационно обусловленной раздражительности к реакциям страха;
- Гиперактивное поведение причинно связывается с психоэмоциональным напряжением, которое испытывали дети при сложности и конфликтности взаимоотношений со взрослыми, что усугубляется провоцирующим поведением или агрессивными реакциями гиперактивных детей. В связи с этими особенностями гиперактивное поведение в ряде случаев характеризуется недостаточным прогнозированием возникающих конфликтных ситуаций и сопровождается эмоциональным и поведенческим негативизмом при императивных требованиях сдержанности в поведении.
- Гиперактивное поведение детей определяется преимущественно недостаточной сформированностью механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности;
- В структуре гиперактивного поведения отсутствуют признаки выраженной психомоторной активности с нарушениями координации движений, изменениями мышечного тонуса, гиперкинетическими реакциями в виде стереотипно повторяющихся действий;
- В гиперактивном поведении отсутствуют признаки стойкой истощаемости, сенсорной и эмоциональной гиперестезии, а также выраженные когнитивные затруднения с низкими познавательными способностями, слабой мотивацией на выполнение заданий, требующих интеллектуальных усилий.
В обследованной группе детей в 36% случаев наблюдались легкие органические когнитивные расстройства с ограниченностью познавательных интересов и личностной незрелостью. Указанные признаки преимущественно носили диссоциированный характер. Это выражалось в том, что дети испытывали трудности при вербализации своих переживаний и объяснении причин своих поступков. Одновременно отмечалась несформированность значимых семейных, школьных представлений в сочетании с эгоцентричностью личностных установок. При этом в структуре интеллектуального дефекта существенной была "дефицитарность" социальных правил поведения, регулирующих межличностные детские взаимоотношения и ограниченностью учебных знаний, несформированность познавательных навыков и способностей. Эти легкие когнитивные расстройства коррелировали с ситуационной гиперактивностью. Данные особенности реагирования отражались и на речевом общении. Неразвитость навыков коммуникативного общения, примитивность грамматического строения речи сочетались с неразвитой импрессивной функцией речи. При этом отсутствовали нарушения артикуляции и другие признаки стойкой задержки речевого развития.
В целом по группе ограниченный уровень вербального интеллекта, бедность объема пассивного и активного словарного запаса коррелировали с неуспешностью усвоения элементарных школьных навыков чтения, счета, письма. В обследованной группе детей с семейной депривацией при проверке уровня школьной успешности наблюдались грубые ошибки при чтении, обратном счете, письме, понимании текста при чтении вслух. Общеобразовательные представления были отрывочны, несистематизированы, дополнялись личными измышлениями и догадками. Следовательно, диссоциация когнитивных функций проявлялась в том, что при сохранности предпосылок к активному развитию и использованию интеллекта наблюдалась недостаточность учебных знаний с отставанием от школьной программы. Также отмечалась недостаточная устойчивость положительной самооценки. Как правило, она характеризовалась внутренней неуверенностью, восприятием себя "отверженным", "изгоем", а отношение к себе сверстников оценивалось как конфликтное.
Задержанное формирование соответствующей возрасту личностной активности, сопровождалось неспособностью легко адаптироваться в своем окружении, в частности детской учебной группе. Это сопровождалось фиксацией ригидных форм протестного или зависимого поведения.
Данные социально-клинического и клинико-психопатологического анализа совпадают с результатами других исследований, в которых убедительно показано, что такие социальные факторы, как низкий уровень образования родителей, обстановка в семье, экономическое неблагополучие семьи значительно и независимо друг от друга влияют на распространенность психосоциальных нарушений у детей. При этом родители могут передавать ребенку свою раздражительность, недовольство, озабоченность или тревогу, повышая страх и тревогу ребенка, прививать повышенную конфликтность со склонностью к агрессивным реакциям.
В связи с тем, что семейно-бытовые конфликтные ситуации в анализируемых наблюдениях занимают существенное место, проведена оценка связи между особенностями семейной дезадаптации и динамикой невротических, связанных со стрессом расстройств. Нами анализировались особенности ситуационных патохарактерологических реакций и ситуационных невротических реакции. К ситуационным реакциям относились реакции, связанные с конфликтными, неразрешимыми для ребенка жизненными обстоятельствами, которые проявлялись преимущественно в сфере эмоциональных отношений - это реакции страха, реакции с амбивалентными чувствами "симпатии-антипатии, привязанности-неприязни" как в структуре невротических расстройств, так и в структуре реактивных нарушений привязанности к эмоционально значимым для ребенка взрослым членам семьи. Эти реакции имели определенную направленность, повторяемость и характерное выражение в преходящих отклонениях поведения с аффективными, поведенческими расстройствами и дисфункциональными нарушениями вегетативных функций, нарушениями сна.
Невротические реакции страха (ситуационные тревожные реакции с аффектом страха). Существует точка зрения, что наряду с клинически выраженными, психопатологически очерченными состояниями невротического страха в структуре дезадаптивных состояний у ребенка возможна фиксация психологического аффекта страха на восприятие опасности, как ответ на действие угрожающих стимулов. Реакции с тревожным настроением были связаны с ситуацией эмоционального отчуждения от родных, с отсутствием поддержки со стороны близких. Они возникали во время внутрисемейных конфликтов, протекавших в виде ссор с угрозами, драками, выраженной агрессивностью поведения взрослых членов семьи. В отдельных наблюдениях отмечалось своеобразное психологическое заражение страхом от близких для ребенка лиц. Это достаточно хорошо описанный психосоциальный феномен, наблюдающийся в семьях, где встречаются случаи насилия, когда в семье возникала ситуация "двойной жертвы" - угрозам, оскорблениям подвергались, например, со стороны алкоголизирующегося, психопатизированного отца или отчима и мать, и ребенок. Невротические страхи сопровождались ограничением поведенческой активности ребенка, переживанием общей напряженности с пребыванием в скованной позе с плачем. Наибольшую выраженность невротические реакции страха имеют в дошкольном и младшем школьном возрасте. По содержанию ведущим всегда бывает страх наказания, который может сочетаться с тревожным ожиданием повторения конфликта. Вне конкретных конфликтных ситуаций страх трансформируется в переживание внутреннего беспокойства, тревоги. Одновременно у детей отмечаются нарушения засыпания, кошмарные сновидения комплексного содержания со сноговорениями, частыми пробуждениями. Через короткое время клиническая картина усложняется в связи с появлением дополнительных страхов темноты, одиночества, с представлениями о воображаемых опасностях и несчастьях. Одновременно меняется поведение. Оно становится пассивным, доминирует состояние тревожного ожидания и психического напряжения.
Одним из признаков утяжеления психического состояния является в таких случаях появление реакций вины, которые проявляются в опасениях. сделать что-либо не так. В этих случаях чаще наблюдалась фиксация пониженной самооценки с переживанием собственной "ущербности" или малоценности для родных и близких. Следовательно, в этих реакциях начинал доминировать личностный эмоциональный регистр. Сопровождающее реакции вины внутреннее беспокойство проявлялось в эмоциональной лабильности со снижением настроения, плаксивостью, переживанием чувств изолированности и отчужденности.
Реактивные расстройства привязанности. Данные, преимущественно, аффективно-поведенческие реакции связаны с внутренней противоречивостью и конфликтностью семейных отношений, когда в сознании ребенка постоянно происходит столкновение противоположно окрашенных и разнонаправленных эмоциональных реакций к эмоционально значимому для него взрослому - матери, отцу, бабушке. В нашем наблюдении такие реакции отмечались, когда первоначально теплые, несущие в себе чувство доверия, отношения сменялись при внутрисемейном конфликте между взрослыми стойкими, противоположными реакциями из-за алкоголизации, нарастающей аморальности поведения родителя или эмоционального дисстресса в семье, например, в связи с материальными лишениями. Реактивные расстройства привязанности также дополнялись реакциями вины. Они носили интровертированный характер, сопровождались усилением переживаний с переносом на себя вины за происходящие в семье изменения. В сознании ребенка происходило своеобразное принятие на себя роли "козла отпущения". При этом наблюдались случаи усиления фантазирования, при котором ведущей темой была "идеализация" прежних бесконфликтных отношений. В структуре реактивных расстройств привязанности в поведении наблюдались черты пассивности, подчиняемости и легко возникающей зависимости. Такие дети не умели постоять за себя, легко терялись, не могли сразу найти необходимого решения при неожиданном изменении ситуации. В связи с данными особенностями поведения они часто становились объектом агрессивного отношения со стороны других детей в школе. Одновременно у них отмечались своеобразные черты инфантилизации, плохой адаптированности.
При длительно существовавших конфликтных отношениях на первый план выходили патохарактерологические реакции в структуре реакций активного протеста. В их основе лежали длительные конфликтные отношения с нарастающим аффективным напряжением, эмоциональной отчужденностью, неприятием одной из сторон конфликта, например, приходящего отчима, который был груб с матерью. В этих случаях конфликтность отношений сопровождалась переживаниями обиды с переоценкой личной ущемленности, с раздражительным аффектом, обвиняющей направленностью личностных установок, аффективным вызовом и провоцирующим поведением. Реакции обиды сопровождались изменением настроения с внутренней напряженностью, легко возникающими реакциями раздражения с упрямством и агрессивностью. Одновременно наблюдалась склонность к накоплению отрицательных эмоциональных переживаний с возвращением в памяти к истокам обид, к повторному воспроизведению отдельных высказываний, оскорблений. Такой внутренний, отставленный тип переработки аффективно значимых комплексов мог сопровождаться фантазированием на темы мщения. Склонность к конфликтной переработке переживаний обычно сопровождалась усилением выраженности эгоцентрических тенденций с упрямством, нетерпимостью и недоверчивостью.
В качестве примера трансформации гиперактивного поведения в определенные патохарактерологические реакции с высоким риском их закрепления с девиантными формами поведения приведем следующее наблюдение (Девятова О. Е., 2004).
Никита К., 1992 г.р. обучается в ГОУ 18хх "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 4 классе. Обследован в возрасте 11 лет.
Жалобы учителей: Нарушение внимания, гиперактивность, претензии на лидерство, при неудачах - агрессия по отношению к одноклассникам, резкие эмоциональные перепады.
Анамнез (со слов матери): единственный ребенок в семье. Беременность протекала без токсикоза, роды без патологии. Вес при рождении 3.700, рост 53 см. В течение 1-го года жизни наблюдался у невропатолога по поводу постнатальной энцефалопатии. Детский сад посещал с 3-х лет. Адаптировался легко, в группе всегда был заводилой. Со слов матери, с детства был гиперактивен, расторможен, упрям: "никогда прощения не попросит, будет часами в углу стоять, мне на нервы действовать". Считает своего ребенка "маменькиным сыном". Агрессию объясняет плохим поведением одноклассников. Признает, что "ребенком практически не занимается, так как много работает", на вопрос врача, не боится ли, что ребенок попадет в плохую компанию, отвечает: "Я ему гулять не разрешаю, это запрещено. Он один дома прекрасно справляется".
Семейный анамнез Мать с отцом разведены уже семь лет. В брак вступили за два года до рождения сына, с самого начала в семье были конфликты "из-за разного взгляда на жизнь". Мать работает старшей медсестрой в отделении наркологии. По характеру волевая, целеустремленная, эмоционально холодная, "всегда была в семье за мужчину". Ушла от мужа "так как он ничего собой не представлял", периодически пил, был агрессивен. Очень много работает, берет дополнительные суточные дежурства, дома практически не бывает, ребенка видит редко.
Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.
Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели равновеликие (П=Л). Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.
Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции, на беседу идет легко, активно предлагает спрашивать его "подольше", просит дополнительных заданий, интересуется, могут ли его пригласить "еще раз". Старается создать о себе хорошее впечатление. В разговоре откровенен. О себе рассказывает подробно и с удовольствием. Утверждает, что очень привязан к матери, переживает, что не отвечает её ожиданиям. Отмечает, что не хватает материнской ласки. Не любит оставаться один вечерами, описывает состояния "когда не из-за чего плакать хочется, или разбить, сломать что-нибудь". Тайком от матери допоздна гуляет с ребятами во дворе, при этом дома оставляет телефонную трубку снятой с рычага "как будто я по телефону болтаю и дома занято". Пробовал курить. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Рад, что родители разведены: "Когда папа жил с нами, я в детский сад с красной попой ходил". Агрессию по отношению к одноклассникам оправдывает тем, что они его "достают", "надо им показать, что я не слабак". Учеба дается без труда, однако в последнее время успеваемость снизилась, так как пропал интерес к занятиям, "и так сойдет". На продолжение обучения не мотивирован, интереса к будущему не проявляет, собирается "копаться с машинами". Мышление с некоторыми признаками конкретности, последовательное, характеризуется достаточным уровнем обобщения, способен оперировать отвлеченными понятиями, уровень абстрагирования достаточный, с достаточным развитием аналитического и синтетического компонентов, нарушений мышления не выявляется. Внимание не нарушено, повышенной истощаемости не выявляется. Мнестические процессы сохранны. Интеллект в норме. Ищет общения, эмоциональной поддержки, после окончания беседы возвращается с вопросами, потом просит "дать тут посидеть". После настойчивого удаления из кабинета привлекает к себе внимания с улицы, залезая на решетку окна.
Данное клиническое наблюдение показывает многокомпонентный характер семейной депривации со следующими особенностями:
- акцентуированные личностные свойства родителей: стеничная, эмоционально сдержанная в выражении теплых чувств мать и эмоционально неустойчивый с чертами возбудимости и агрессивности отец;
- постоянная загруженность работой у матери, что определяет ведущий фон семейной депривации, когда эмоциональная отчужденность отягощается отсутствием времени у родителей для того, чтобы систематически заниматься развитием потребностей и интересов ребенка.
В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с жестокими случаями обращения у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии у ребенка формируются следующие расстройства:
- расстройства, связанные с нарушениями возрастного психологического развития в виде рано появившихся признаков гипердинамичности в поведении с нарушениями внимания, гиперактивностью, эмоциональной неустойчивостью;
- патохарактерологические реакции с чертами эгоцентричности, возбудимости и "социально усвоенными" формами агрессивного поведения
Патохарактерологические реакции сочетаются с признаками личностной незрелости, на что указывают подвижность эмоций, образность мышления, готовность к формированию расстройств комплексного характера. Одновременно наблюдается неготовность к школьному обучению, низкий уровень позитивной продуктивности. Данное наблюдение иллюстрирует те случаи, когда гипердинамическое поведение выступает своеобразным предиктором личностных отклонений с асоциальностью в поведении.
Таким образом, в данных наблюдениях ситуационные патохарактерологические реакции также отражают нарушенное эмоционально-личностное отношения к кризисной, семейной ситуации.
Таким образом, ситуационные невротические реакции страха, развивающиеся в дошкольном, младшем школьном возрасте имеют меньшую личностную опосредованность, чаще протекают как реакции острого испуга с последующими пролонгированными переживаниями малодифференцированного страха и общей тревожности. Повторные конфликты с угрозами, драками, побоями могли вызвать кратковременные реакции с заторможенностью, плачем, пассивно-отказными формами реагирования с регрессом сформированных навыков, кратковременными нарушениями активной, экспрессивной речи.
Реактивные расстройства привязанности, также как и невротические реакции страха, связаны преимущественно с дошкольным и младшим школьным возрастом, характеризуются определенной личностной опосредованностью, сопровождаются углублением в характере личностного реагирования черт интровертированности, внутренней переработки конфликтных, психологических переживаний с чувством их неразрешимости. Одновременно наблюдается формирование разнополюсного тревожно-боязливого и оправдывающего отношения к родным. Такая динамика конфликта чаще развивалась в нашем наблюдении в семейных ситуациях, когда мать в конфликте занимала вынужденную амбивалентную позицию из-за материальной или другой зависимости от деспотичного, аффективно-возбудимого мужа - отца ребенка или отчима. Данные реакции чаще были связаны с утратой семейной психологической поддержки, чувством "изгойности" и семейной отверженности.
Наблюдавшиеся в обследованной группе детей невротические реакции страха и реактивные расстройства привязанности коррелировали в нашем наблюдении с поведенческими реакциями детского периода - реакциями активного и пассивного протеста, реакциями отказа, сопровождались присоединением моносимптомных, преходящих нарушений сна, астеническими реакциями (+0,27), а также проявлениями транзиторного логоневроза и признаками вегето-сосудистых дистонических расстройств (+0,42). Для них установлена отрицательная корреляция с поведенческими реакциями подросткового периода (-0,26) и реакциями пубертатного криза (-0,15). Отмеченные реакции имели высокий коэффициент корреляции с когнитивным дефицитом, включая задержанное развитие познавательных интересов и способностей, несформированность и замедленное усвоение элементарных школьных навыков, функциональные нарушения речевого развития, ограниченность социальных представлений и навыков группового взаимодействия со сверстниками, неумением контролировать и сдерживать свои реакции.
Ситуационные личностные патохарактерологические реакции протекали с раздражительным аффектом и наблюдались у детей более старших возрастных групп: 7-11 лет (+0,27) и для своей фиксации и внутриличностной переработки требовали длительного периода психогенной травматизации и достаточно дифференцированной структуры личностных отношений. Данный тип личностного реагирования при своей мозаичности в основном включал признаки экстравертированности с эгоцентрическими личностными установками, внешнеобвиняющими активными протестными реакциями, чертами повышенной аффективной возбудимости и признаками агрессивности в поведении.
При оценке связи между типологией реакций и семейной ситуацией наибольшее значение имел тип семейного неблагополучия, связанный со стойкими конфликтными отношениями, сопровождающийся стремлением вовлечь ребенка в конфликт, восстановить против отдельных членов семьи.
Выделение типов ситуационного личностного реагирования при различных формах семейного неблагополучия позволяет провести в каждом конкретном случае углубленный анализ. Семейное неблагополучие с хроническими конфликтными отношениями формирует с одной стороны ситуационные невротические аффективные реакции, которые сочетаются с поведенческими реакциями детского периода (+0,21); с другой стороны конфликтные отношения определяют включение в эти реакции моносимптомных невротических расстройств. В отличии от этого типа семейного неблагополучия семья с дефектами воспитания характеризуется менее кризисным влиянием на психосоциальное развитие ребенка.
Особенности семейной дезадаптации и связанные с ней патологические отклонения в личностном развитии и поведении обнаруживают достаточно устойчивые связи с нарушениями школьной дезадаптации.
Результаты экспериментально-психологического исследования показали следующие особенности:
Во всех случаях отмечался сниженный темп работы, преимущественное продуцирование конкретных ассоциативных образов, неустойчивость самооценки, незначительные нарушения операций сравнения и обобщения, негрубые нарушения внимания, эмоциональная незрелость, некоторая задержка психического развития. Личностные особенности детей данной группы отличались выраженностью тревожного, эмоционально-неустойчивого радикалов и самообвиняющей позиции. Дети характеризовались лабильным аффектом с преобладанием тревожного компонента.
Социально-психологический и клинико-психопатологический анализ позволяют выделить следующие признаки нарушений социальной и психолого-педагогической готовности к школе в этой группе детей при семейной дезадаптации.
Школьная жизнь целиком подчинена овладению знаниями, обучению. Она значительно более строго регламентирована и протекает по своим, отличным от предыдущей жизни ребенка, правилам. Чтобы успешно освоиться в новой жизни ребенок должен быть достаточно зрелым в личностном аспекте. Он должен иметь определенный уровень педагогической подготовки к школе. Неготовые к школе в этих отношениях дети значительно уступают сверстникам. Показательны при этом следующие признаки:
Нежелание идти в школу, отсутствие учебной мотивации. Подавляющее число детей активно стремится в школу. В глазах ребенка она знаменует собой новый этап его взрослости. Ребенок осознает, что он уже стал достаточно большим и должен учиться. Дети нетерпеливо ждут начала занятий. Их вопросы, разговоры все активнее фокусируются на школе. Они психологически готовятся к новой роли, которой им надлежит овладеть - роли ученика. Дети с низкой личностной готовностью к школе всего этого не имеют. Предстоящая школьная жизнь не вошла в их сознание и не возбудила соответствующих переживаний. Их вполне устраивает прежняя жизнь. На вопрос: "Ты хочешь в школу?" - отвечают: "не знаю", а, если дают утвердительный ответ, то, как выясняется, привлекают их в школе не содержание школьной жизни, не возможность научиться читать, писать, узнавать новое, а сугубо внешние стороны - не расставаться с товарищами из группы детского сада, иметь, как и они, ранец, носить школьную форму (частота встречаемости признакав группе обследуемых детей - 78,6%, в контрольной группе - 24,8%).
Недостаточная организованность и ответственность ребенка; неумение общаться, адекватно вести себя. Основные нормы человеческого общения, правила поведения усваиваются детьми до школы. Тогда же у большинства их них складываются и предпосылки такого важного социального качества человека как ответственность. Своевременного формирования соответствующих качеств и умений у психологически не готовых к школе детей не произошло. Их поведение отличается неорганизованностью: они или излишне, беспорядочно активны или, напротив, чрезвычайно медлительны, безынициативны, замкнуты. Такие дети плохо осознают специфику ситуаций общения и поэтому часто неадекватно себя ведут. В играх они нарушают правила, очень трудным является для них участие в сюжетно-ролевых играх. Такие дети безответственны: легко забывают о поручениях, не переживают по поводу того, что не выполнили обещанного (частота встречаемости признака в группе обследуемых детей - 64.8%, в контрольной группе - 32,8%).
Низкая познавательная активность. Непременной предпосылкой успешного включения ребенка в учебную деятельность является наличие у него так называемого "познавательного отношения к действительности". У большинства детей к началу школьного обучения такое отношение оказывается сформированным. Дети перерастают игру, игровые интересы, которые окрашивали дошкольный период их развития. Они начинают осознавать себя как часть большого мира, в котором живут, и активно хотят в этом мире разобраться. Они любознательны, задают много вопросов, настойчивы в поисках ответов. Дети с низким уровнем развития познавательной активности - иные. Круг их интересов, как правило, сужен, не простирается дальше непосредственно окружающего. Они не задают вопросов, редко сами берут в руки детские книги, журналы, рассматривают картинки. Их внимание не удерживают познавательные передачи по радио, телевидению. Внутреннее побуждение к знаниям, к учению, характерное для познавательно активных детей накануне школы, у них заметно понижено (частота встречаемости признака в группе обследуемых детей - 84,6%, в контрольной группе - 22,8%).
Ограниченный кругозор. При нормальном развитии к моменту поступления в школу дети уже усваивают значительный объем информации, приобретают ряд умений и навыков, которые позволяют включиться в процесс целенаправленного, систематического обучения. Вооружение знаниями и умениями происходит как в процессе особой подготовительной работы в детском саду, дома, так и в непреднамеренной, специально не нацеленной на учение деятельности, когда ребенок стихийно впитывает знания из окружающей жизни, овладевает умениями. Однако у разных детей результаты такого подготовительного или стихийного обучения бывают разными. Сказываются, при этом, не только различия в условиях воспитания, но и индивидуальные различия в познавательной деятельности. Чем бы ни был обусловлен ограниченный кругозор ребенка, само по себе наличие этого факта требует к нему внимательного отношения и является сигналом к необходимости специальной коррекционной работы (частота встречаемости признакав группе обследуемых детей - 92,6%, в контрольной группе - 28,6%).
Низкий уровень развития речи (логичности, содержательности, выразительности). Речь ребенка, как и взрослого человека, является одной из специфических форм человеческого сознания и одновременно - его наглядным выразителем. По тому, как ребенок говорит - в свободном диалоговом общении (отвечает на вопросы, рассказывает о взволновавших его явлениях, событиях), можно составить достаточно правильное представление о том, как он думает, как воспринимает и осмысливает окружающее. Речь детей с отставанием в развитии познавательной деятельности обычно характеризуется бедностью языковых форм, ограниченностью лексического запаса, наличием аграмматических фраз (частота встречаемости признакав группе обследуемых детей - 62,8, в контрольной группе - 12,6%).
Несформированность психофизиологических и психологических предпосылок учебной деятельности. Решение задач начального этапа школьного обучения предполагает определенный уровень развития у детей ряда психологических и психофизиологических функций, наиболее тесно связанных с учебной деятельностью. Известно, однако, что более 20% детей семи лет и около 40% детей шести лет, начинающих учиться, имея нормальный интеллект, не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. При отсутствии необходимых коррекционных воздействий, это обстоятельство становится причиной начального отставания детей в учении.
Выделяется ряд показателей, достаточно определенно отражающих недоразвитие психофизиологических и психологических школьно-значимых функций. К их числу относятся:
- Несформированность интеллектуальных предпосылок учебной деятельности. Усвоение школьных знаний требует развития у детей ряда интеллектуальных умений. Этими умениями на необходимом уровне дети овладевают обычно в разнообразных видах практической и игровой деятельности, которыми насыщено дошкольное детство. Их развитие специально предусмотрено и программой воспитания в детском саду. Если же в силу причин внешнего или внутреннего характера эти умения сформированы не были, то без специального внимания к этому факту и целенаправленной коррекционной работы неизбежно возникает риск академической неуспеваемости ребенка в условиях обычного обучения (частота встречаемости признака в группе обследуемых детей - 81,2%, в контрольной группе - 20,5%).
- Недоразвитие произвольного внимания, слабая произвольность деятельности. Важнейшей предпосылкой успешности учебной деятельности является ее произвольность - умение сосредоточиться на решаемой задаче, подчинить ей свои действия, спланировать их последовательность, не потерять условия задачи в процессе деятельности, выбрать адекватные средства ее решения, довести решение до конца, проверить правильность полученного результата. Очевидно, что несформированность на необходимом уровне этих умений повлечет за собой проблемы, которые будут проявлять себя во всех видах школьных занятий, при усвоении различного учебного материала (частота встречаемости признака в группе обследуемых детей - 74,2%, в контрольной группе - 41,6%).
- Недостаточный уровень развития точной моторики руки. Процесс овладения письмом при обучении грамоте и математике, так же, как процесс рисования и выполнения многих поделок, предусмотренных программой по труду, требуют определенной сформированности мышц кисти и предплечья. При недостаточной тренированности и развитости последних, несмотря на чрезвычайные усилия ребенка, освоение перечисленных видов деятельности становится для него большой проблемой. Недостаточный уровень развития названных функций затрудняет определение пространственных взаимоотношений элементов букв, цифр, геометрических линий и фигур, осложняет ориентировку в схемах и наглядных изображениях. Эти отклонения служат естественным препятствием в обучении чтению, письму, в усвоении начальных математических знаний, при выполнении поделок и рисовании (частота встречаемости признакав группе обследуемых детей - 64,6%, в контрольной группе - 31,6%).
- Несформированность пространственной ориентации, координации в системе "рука-глаз". Недостаточный уровень развития названных функций затрудняет определение пространственных взаимоотношений элементов букв, цифр, геометрических линий и фигур, осложняет ориентировку в схемах и наглядных изображениях. Эти отклонения служат естественным препятствием в обучении чтению, письму, в усвоении начальных математических знаний, при выполнении поделок и рисовании (частота встречаемости признакав группе обследуемых детей - 54,9%, в контрольной группе - 18,2%).
- Низкий уровень развития фонематического слуха. Фонематический слух - это умение различать отдельные звуки в речевом потоке, выделять звуки из слогов. Для продуктивного обучения грамоте и для выработки орфографического навыка учащиеся должны "узнавать" фонемы не только в сильных, но и в слабых позициях, различать варианты звучания фонемы, соотносить букву с фонемой в разных позициях. У большинства детей группы риска фонематический слух столь не совершенен, что невозможными становятся процедуры самостоятельного придумывания слов на заданный звук в ясных по произношению словах. Такого уровня "фонематическая глухота" встает преградой перед формированием навыков чтения и орфографически правильного письма (частота встречаемости признака в группе обследуемых детей - 46,8%, в контрольной группе - 12,6%).
Следовательно, в обследованной группе детей со стойкой семейной дезадаптацией явления депривации к возрасту школьного обучения отягощаются нарушениями функциональной готовности к учебе. Несмотря на функциональный характер этих нарушений, при отсутствии признаков органического поражения головного мозга с тотальными формами интеллектуальной недостаточности они определяют в последующем выраженную школьную дезадаптацию. Это положение иллюстрирует генерализацию отдельных форм дезадаптации и отягощение условий семейной запущенности педагогической запущенностью. Система коррекционных методик для нивелирования явлений семейной депривации, влекомой ей школьной дезадаптации и коррекции пограничных психических расстройств изложена в 4 главе.
