Глава 1. Типология внутрисемейных отношений.

Диагностика и коррекция психических расстройств, возникающих у несовершеннолетних вследствие семейной депривации.

Пережогин Л. О., Девятова О. Е.

Оглавление.

Введение

Глава 1. Типология внутрисемейных отношений

Глава 2. Психические расстройства вследствие семейной депривации

Глава 3. Психические расстройства вследствие семейной депривации в условиях изоляции

Глава 4. Коррекция психических расстройств, вследствие семейной депривации и изоляции

Заключение

Литература

Приложение 1. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и Д. Арки (адаптация А. К. Осницкого)

Приложение 2. Дети, перенесшие насильственное разлучение с близкими: коррекционные занятия в реабилитационной группе

Приложение 3. План тренинга "Трансформация агрессивного поведения и деструктивных действий"

Введение.

Социальная направленность современной детской психиатрии определяет в качестве приоритетов для диагностических, лечебных, коррекционных и профилактических мер проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков, прежде всего - обусловленных трудностями социализации в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности - в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует особо выделить родительскую семью, которая, будучи сохранной и представляя собой условие для благополучного развития, является ключевым элементом оптимального психосоциального формирования ребенка, но в своих дисфункциональных формах она наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетних. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой - сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делинквентных и аддиктивных форм поведения. Клинико-эпидемиологические исследования А. А. Чуркина и Н. А. Твороговой (1998, 2001) показали, что в в течение года в амбулаторно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обращается за помощью более 850 тысяч детей в возрасте 0-14 лет включительно (около 3% детского населения). Следует предполагать, что значительно большее число детей, страдающих психическими расстройствами, не обращались за психиатрической помощью - отчасти в силу того, что в последние годы усилилась тенденция, когда роль врача-психиатра пытаются выполнять не имеющие соответствующей квалификации врачи-педиатры или неврологи, и даже более того - лица, не имеющие медицинского образования (психологи, педагоги), а отчасти в силу того, что большинством взрослых - родителями, педагогами, сотрудниками правоохранительных органов - аномальное поведение детей воспринимается как хулиганство, каприз, преступление, лень - но только не в качестве симптомов психического расстройства.

В диагностической структуре детей с психическими расстройствами наибольшую долю составляют дети с непсихотическими формами психических расстройств (68,1%, или 2054,7 на 100 тыс. детского населения). Среди них, в свою очередь, самую большую группу по частоте встречаемости составляют дети с нарушениями возрастного психического развития в виде специфических синдромов - 53,1%. За последние 10 лет среди непсихотических психических расстройств у детей уровни болезненности увеличились практически по всем позициям: уровень болезненности неврозами возрос на 9,7%, психопатиями - на 37,5%, иными специфическими синдромами - на 38,9%, реактивными состояниями - на 45,6%. Наиболее выросли показатели болезненности психосоматическими расстройствами (в 2,1 раза, или на 110,7%) (Девятова О. Е., 2004).

Неминуемо встает вопрос о нивелировании факторов риска, определяющих такую негативную динамику. Среди них на первом месте - проблемы семьи, обусловливающие значительный прирост психических расстройств депривационного генеза: нарушений возрастного психического развития, пограничных психических расстройств, отклоняющегося поведения у и ряда иных форм психической патологии.

Интерес к проблеме диагностики и систематики психических расстройств у детей, имеющих депривационный генез, возник за рубежом в 30-е годы прошлого века (работы Ш. Бюлера и Д. Боулби), в России проблемы семейной депривации активно разрабатывались с начала 60-х годов (Сухарева Г. Е., Личко А. Е., Гурьева В. А., Ковалев В. В.).

И. Лангмейер, З. Матейчек (1984) для определения качественного своеобразия психических расстройств, связанных с ограничениями потребностей ребенка в оптимальной степени реализовать потенциальные возможности своего развития, сформулировали понятие "психической депривации". По их мнению, под понятием "психической депривации" следует понимать "состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, когда субъект лишен возможности удовлетворить свои витальные психические потребности в достаточной мере и достаточно долгое время". Большинство исследователей выделяют эмоциональную, сенсорную и социальную депривацию. Именно потому, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль как один из типов социальной депривации следует выделять семейную депривацию.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителей к ребенку. В литературе сложилось единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в периоде до 3-х лет. По мнению J. Bowlby, 1952, у ребенка, находящегося в условиях недостаточности эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, развиваются существенные нарушения психического здоровья, тесно связанные со стойкостью и длительностью материнской депривации. В Международной классификации психических расстройств (МКБ-10) они выделены в отдельную рубрику как "расстройства привязанности" (F93).

В. М. Шумаков, Г. В. Скобло и Т. М. Сокольская, 1986 и A. Pound, C. Puckering, 1988, показали, что ведущим фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию психических и поведенческих отклонений является не только материнская депривация, но и дезадаптация родительских семей у больных детей в целом. Авторами выделены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания тяжести патогенного воздействия:

• распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;
• наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;
• асоциальная дезадаптация родительских семей.

Относительно большой удельный вес занимают также расстройства, связанные с дефектами воспитания. Однако представления о стилях воспитания в литературе полностью не сформированы. Имеются указания на патологическую роль отсутствия единого воспитательного стиля у родителей (от холодного и враждебного до всепрощающего, на роль конфликтных межродительских отношений, развода родителей (Figdor H. 1995 и др.), а также острых реакций (Исаев Д. Н. 1996 и др.) в связи с психической травмой в семье (DSM-III_R, Исаев Д. Н. 1996), возникшей вследствие смерти, длительной командировки родителя (Rutter M., 1984).

Таким образом, в работах многих исследователей выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

• конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);
• алкоголизация родителей (27,4%);
• повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%).

Во многих исследованиях дополнительно показано формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные семьи; многодетные семьи; семьи с несовершеннолетними матерями. М. Е. Проселкова и соавт. (1995) показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся также семьи, из которых выходят безнадзорные и бездомные дети, а также дети с явлениями "социального сиротства". Все типы этих семей объединяют: неудовлетворительные материальные условия, частые случаи злоупотребления родителями психоактивными веществами, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психических и поведенческих расстройств у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений.

Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий (1987, 1990) описали основные семейно-обусловленные психотравмирующие переживания ребенка: состояние глобально семейной неудовлетворенности; "семейную тревогу"; семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. При изучении детей, находящихся в неприятных микросоциальных условиях воспитания, описаны различные формы задержанного развития, включая признаки минимальной мозговой дисфункции и церебрастенический симптоматики.

Другие исследователи в рамках концепции "неправильного" воспитания анализировали формирование патохарактерологических особенностей личности, при котором в результате гипоопеки, подражания вредным и патологическим привычкам родителей, закрепления негативистических реакций и их культивирования у ребенка возможно формирование аномальных черт характера. В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес связь возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации. Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, не достаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска.

Не менее актуален анализ формы и средств диагностики функциональной готовности к обучению в школе детей с пограничными психическими расстройствами. Показано, что до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические отклонения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, которые сочетаются с признаками личностной незрелости и возрастной несформированности отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н. В., 1995). Этот аспект возрастного психического развития непосредственно связан с семейной депривацией и является одним из ключевых положений, определяющих трансформацию проблем психического здоровья ребенка, испытывающего негативное воздействие семьи, в проблемы школьной дезадаптации со стойкой школьной неуспешностью.

Спектр психических расстройств, тесно связанных с семейной депривацией, очень широк. В качестве иллюстрации приводим анализ одного из клинических случаев пограничного психического расстройства депривационного круга (наблюдение В. Ф. Шалимова, 2007).

И-в Максим, 7 лет 1 мес. С 4-летнего возраста находится в образовательном учреждении компенсирующего вида с направляющим логопедическим заключением "общее недоразвитием речи 2 уровня", невротические реакции. Из данных истории развития известно, что ребенок родился от первой беременности у женщины, за 5 лет до родов перенесшей черепно-мозговую травму. Со слов матери, беременность протекала без особенностей, роды - в срок, оперативные в связи с отсутствием родовой деятельности, обусловленной гормональной недостаточностью. Вес при рождении - 4,380 кг, рост - 51 см. В период новорожденности психомоторное развитие ребенка соответствовало нормативным показателям. К году говорил отдельные слова (по объему ниже возрастной нормы), с нарушением звукопроизношения. С 6-ти месяцев до 2,5 лет находился на динамическом наблюдении у педиатра в связи с ложным крупом в возрасте 6-ти месяцев и последующими аллергическими реакциями. В возрасте 2,5 года поступил в массовый детский сад, где воспитатели обратили внимание на задержку речевого развития, но специальной логопедической работы с ребенком не проводилось. В возрасте 4-х лет ребенок был направлен в логопедическую группу специализированного детского сада, в котором осуществлялась логопедическая работа с положительным эффектом. В настоящее время по данным логопедического обследования сохраняются нарушения звуко-буквенного анализа, затрудняющие формирование навыков письма и чтения.

Семейный анамнез. Мать - 29 лет, отец - 32 года. Родители - профессиональные спортсмены высокого класса. В связи с высокой профессиональной занятостью ребенку уделяют мало внимания. Тип воспитания ребенка в семье - императивный. Часто отмечаются конфликтные формы общения, сопровождающиеся аффективными реакциями со стороны ребенка в виде плаксивости, негативизма, протестных реакций. Ребенок часто остается один в квартире и предоставлен сам себе. В возрасте 6-ти лет появились тики мимической мускулатуры (по мнению матери, связанные с испугом после укуса собаки), сочетающиеся с опасениями появления собаки ("громкий лай собаки вызывает эмоциональное напряжение").

Данные клинического обследования. Соматическое состояние: без особенностей. Неврологическое обследование: выраженные вегетативные реакции в виде повышенной потливости, учащенных сердцебиений.Нейрофизиологическое обследование. Легкие нарушения корковой нейродинамики ирритативного характера. Некоторое опережение возрастных нормативов в виде ускоренного созревания альфа-ритма. Очаговой и эпи-активности не обнаружено. Слуховые вызванные потенциалы свидетельствуют о возрастной задержке созревания вызванной активности мозга.

Психический статус. Мальчик правильно ориентирован в месте и времени, семейной и социальной обстановке. С гордостью сообщил, что мама и папа - знаменитые спортсмены: "папа - чемпион по стрельбе, мама - тренер по стрельбе". Называет родителей по имени, затрудняясь назвать их отчества, стереотипно воспроизводит имя с фамилией, называет фамилию именем, не помнит полного домашнего адреса, называет только город и номер телефона. В речи отмечаются запинки, сопровождающиеся изменением ее темпа и эмоционально-мимическими реакциями в виде непроизвольных, быстрых повторяющихся неритмичных движений (миганий). Отмечается излишняя активность, подвижность, претензии на лидерство. На занятиях активно отвечает на вопросы, иногда выкрикивает с места. Общение с детьми избирательное ("не дружу с Настей - она как королева"). Предпочитает общение с детьми, которых давно знает (соседи по месту проживания). Фон настроения снижен, опасается не успеть ко сну ("...долго, приду, когда все будут спать"). Сообщил, что не любит новой обстановки, неожиданных событий, например, появление кого-то в комнате, где он находится, даже родителей; неожиданного звука открывающейся двери лифта. Мальчик заметно оживляется, когда речь заходит о домашней квартире, профессии родителей. Подробно рассказывает о своей квартире: "В первой комнате живу я. Она самая близкая - в уголке, когда идешь от раздевалки. Если прямо идти от раздевалки, то будет комната мамы и папы". Охотно рассказывает о завоеванных родителями медалях. При обследовании повышается интерес к отдельным заданиям, вызывающим эмоциональные реакции (рисование, складывание узора из кубиков). На фоне достаточной исполнительности, организованности и адекватной оценки результатов своей работы отмечаются признаки пресыщения деятельности в сочетании с нарушениями уровня притязаний. Например, не решив простое задание: "Нет, такое у меня не получится", ребенок выбирает значительно более сложное задание "Вот такое хотя бы".Преобладает конкретно-образное мышление. Отмечается низкий уровень переключения произвольного внимания; конкретность, схематичность образов-представлений, их связь с бытовыми ситуациями, подробно рассказывает о веществе "гиперпласт, из которого делают гибкий шест". Правильно называет отличительные признаки школы "там есть перемены, есть наука; в саду ничего этого нет. Готовлюсь. Но не хочу. У меня даже есть портфель. Но он куда-то затерялся". Отдельные сведения из личной жизни воспроизводит последовательно, нарушений кратковременной и долговременной памяти нет. Отмечается незрелость формирующейся личности, сочетающаяся с повышенной тревожностью и аффективными реакциями тревожно-фобического круга. Первичных нарушений со стороны когнитивной и интеллектуальной сферы не выявлено.

По заключению дефектолога психическое развитие ребенка находится в пределах возрастной нормы. Отмечается положительная динамика в усвоении программы. Имеются указания на нарушение "эмоционально-волевой сферы".По заключению логопеда в настоящее время сохраняются единичные нарушения слоговой структуры слова при произношении незнакомых, ранее не употребляемых слов (например, "аквалангист"), единичные фонематические ошибки при восприятии цепочки оппозиционных слогов, единичные аграмматизмы в речи при построении фраз (согласование окончаний). Словообразование, навык связной речи, чтение, звуко-буквенный анализ соответствуют возрастной норме. Словарный запас - в пределах возрастной нормы, при этом в пассиве имеются редкие слова, например, "клумба", "пейзаж". Наличие, с точки зрения логопеда, редких слов может быть связано с их частым употреблением дома.

На основании возрастно-психологического обследования удалось установить, что уровень когнитивного развития соответствует возрастным нормативным показателям. Однако отмечается неравномерность в формировании отдельных психических процессов: наглядно-схематическое мышление сформировано по возрасту, однако соответствующие операции не автоматизированы и опосредованы громкой речью; доступно опосредованное запоминание, при этом характер ассоциаций носит разную степень обобщения - по ситуативному, функциональному, категориальному принципу. При исследовании зрительного восприятия выявлены затруднения в использовании согласованных сенсорных операций с опорой на тонкие дифференцированные признаки, использование сенсорного способа ориентировки в форме сочетается с методом проб и ошибок. Школьная мотивация ориентирована на формальные стороны обучения, у мальчика ведущей тенденцией остаются дошкольные виды деятельности.

По данным нейропсихологического исследования у мальчика наиболее выраженные затруднения обнаружены в зрительном и сомато-пространственном гнозисе. Они проявлялись в виде смешения частей лица со "стертой сенсорной основой" (бровь, ресницы), доминирования фона при выделении фигуры, нарушения образов-представлений, рассогласования зрительных тонко дифференцированных сенсорных операций. Оценка и воспроизведение ритмов соответствуют возрасту. На фоне сформированных по возрасту динамического, пространственного, кинестетического компонентов двигательного и акта имеются признаки нарушения реципрокной координации двух рук и праксиса позы-кисти левой руки. Выявляется легкая тормозимость следов, как в слухоречевой, так и зрительно-предметной памяти при отсроченном воспроизведении (что не выходит за пределы возрастной нормы). При исследовании тактильного гнозиса, зрительной памяти, в конфликтных пробах праксиса - имеют место отдельные ошибки в связи с нарушением произвольного внимания, которые ребенок корректирует самостоятельно, либо после организации его внимания экспериментатором. Мальчик успешно справляется с заданиями на наглядно-образное и вербально-логическое мышление. Зрительно-пространственное мышление сформировано по возрасту, однако отмечаются периоды выраженной дезорганизации в ориентировке условий задач

Таким образом, психологический уровень когнитивного развития и интеллекта соответствует возрастным нормативным показателям. Однако отмечается неравномерность в формировании отдельных психических процессов: например, несмотря на то, что наглядно-схематическое мышление сформировано по возрасту, соответствующие операции не автоматизированы и опосредованы громкой речью; уровень развития опосредованного запоминания соответствует возрастным нормативным показателям, однако характер ассоциаций носит разную степень обобщения - по ситуативному, функциональному, категориальному принципу. Ведущим видом деятельности у мальчика сохраняется игровая деятельность с доминированием дошкольных интересов.

Ведущим психопатологическим симптомокомплексом в данном случае являются тревожно-фобические расстройства (опасение укуса животных, попадание в незнакомую обстановку, ожидание неудачи во время занятий, возможность разлуки с родителями и т.д.). Вторым по важности синдромом являются особенности личностного реагирования в виде характерологических реакций оппозиционного характера.

Можно предположить, что в клинико-психопатологической картине психического расстройства психогенные факторы, связанные с семейным и школьным стрессом, носят первичный характер, на фоне которых формируются психопатологические реакции сначала как реакции возрастного уровня нервно-психического реагирования, а затем как компенсаторные реакции личности на имеющуюся недостаточность. Анамнестические данные и результаты дополнительных клинических исследований (неврологического и нейрофизиологического) указывают на некоторую органическую предиспозицию, на фоне которой развивается расстройство социального функционирования.В связи с требованиями подготовки к школьному обучению наблюдается усиление эмоционально-личностных реакций тревожно-фобические круга, приводящие к функциональным динамическим сдвигам возрастного психического развития:

• несформированности уровня произвольной целенаправленной активности;
• регулирующей функции речи;
• ориентировочной основы наглядно-схематического и вербально-логического мышления.

Результаты междисциплинарного анализа данного случая позволяют предположить "социальное тревожное расстройство в детском возрасте (по МКБ-10 рубрика F-93.2) и квалифицировать как пограничное психическое расстройство депривационной формы.

Таким образом, клинико-психопатологическая картина депривационной формы ППР проявляется в виде: нарушения возрастного психологического развития и эмоциональных расстройств, начало которых специфично для детского возраста; невротических моносимптомных или системных расстройств; тревожных или тревожно-фобических расстройств; ретардированного личностного развития с легкими когнитивными расстройствам.

Клинико-психопатологические особенности коррелируют со снижением произвольной организации психической деятельности (общей активности, регулирующей функции речи); нарушением формирования личностного смысла к ситуации обучения и экспертизы; неадекватным уровнем притязаний; нарушением взаимоотношения смыслообразующей и побудительной функций мотивов; "психическим пресыщением". В пользу отсутствия грубых органических повреждений головного мозга говорят и данные нейрофизиологических исследований. У этой группы детей выявляется наибольшее количество вариантов ЭЭГ, соответствующих возрастным нормативам, тогда как ЭЭГ, указывающих на дисфункцию мезодиэнцефальных структур головного мозга, встречается значительно меньше.

Очертив, таким образом, общий круг проблем, связанных с семейной депривацией, остановимся на ключевых понятиях, которые мы будем использовать в нашей книге.

Социализация ребенка в ведущих сферах его социальных отношений может протекать в оптимальных адаптивных условиях или в условиях, сопровождающихся средовой психической дезадаптацией.

Средовая психическая дезадаптация является понятием, которое необходимо для психолого-педагогического и социально-медицинского анализа, потому что позволяет исследовать реальную связь между конкретными формами психических и поведенческих расстройств, включая патологическое агрессивное и асоциальное поведение, раннюю алкоголизацию и наркотизацию, и социальными факторами, значимыми для развития ребенка. При этом средовая психическая дезадаптация даже, если она проявляется в соматических или психических нарушениях, не является синонимом болезненного расстройства. Нами средовая дезадаптация воспринимается как реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для уровня развития, личностной активности и личностного роста ребенка социальным условиям его жизнедеятельности. Следовательно, в основе средовой психической дезадаптации лежит конфликт между условиями жизнедеятельности и особенностями развития ребенка. В зависимости от ведущей сферы, в которой проявляется конфликт можно выделить семейную, школьную, социальную дезадаптации. Семейная дезадаптация - это состояние ребенка, связанное с таким нарушением семейных отношений, при которых он не может найти "свое место в семье" и в оптимальной степени реализовать потенциальные возможности возрастного развития, свои способности к самореализации и личностному росту. При этом отдельный тип дезадаптации, в частности, семейная дезадаптация, может переходить в следующую форму и сочетаться с ней, например, семейная дезадаптация практически постоянно сочетается со школьной дезадаптацией, а в последующем отягощается и социальной дезадаптацией. Этот процесс генерализации дезадаптированности и нарушений позитивных форм социального функционирования ребенка с одной стороны может быть выражением развития психических расстройств у ребенка и различных форм отклоняющегося развития в сочетании с расстройствами поведения, а с другой стороны отражает тяжесть условий микросоциального окружения ребенка и в первую очередь дисфункциональность его семейных отношений.

При таком подходе семейная депривация является одной из тяжелых форм семейной дезадаптации.

Семейные отношения в силу многосторонности и глубины воздействия на развитие личности, чувствительности каждого члена семьи к внутрисемейным влияниям занимают особое место в формировании и закреплении средовой психической дезадаптации. Наиболее значимы они для несовершеннолетних, так как основной функцией семьи по отношению к детям является оптимальная ранняя социализация.

В этом контексте оценка семейных отношений только как неполных, конфликтных, асоциальных явно недостаточна. Девятова О. Е. (2004) выделяет следующие компоненты, формирующие семейную депривацию (в процентах указана встречаемость у детей с диагностированными психическими расстройствами депривационного генеза):

1. Аномальные отношения в семье.

1.1. Недостаточность эмоционального тепла в отношениях между родителями и детьми (92%)

1.2. Конфликтные отношения между взрослыми в семье (88%)

1.3. Враждебное отношение к ребенку, включая физическое насилие в отношении ребенка (70%)

1.4. Психическое расстройство, отклонение или физический недостаток у родителей и значимых для ребенка других членов семьи (18%)

2. Аномальные качества воспитания

2.1.Родительская гиперопека (17%)

2.2. Неадекватный родительский надзор/контроль (52%)

2.3. Неадекватное родительское воздействие (23%)

3. Неблагоприятные события жизни

3.1. Утрата в детстве отношений любви и привязанности (40%)

3.2. Изъятие из семьи, создающее значительную угрозу (56%)

3.3. Негативные изменения стереотипа отношений в семье (12%)

3.4. Переживание сильного страха (8%)

Таким образом, семейная депривация является социально-психологическим феноменом, который по своей структуре включает аномальные отношения в семье, аномальные типы воспитания, неблагоприятные события в жизни ребенка, сопровождающиеся, как правило, острым или протрагированным и хроническим семейным стрессом.

Отмеченные проявления семейной депривации сопровождаются определенными клинико-социальными особенностями родителей, эмоционально-значимых для ребенка. При этом, учитывая ведущую роль материнской депривации, наиболее значимыми оказываются клинико-социальные характеристики матерей. В большинстве случаев они были представлены следующими признаками:

• во-первых, признаками резидуальной церебрально-органической недостаточности, которые проявлялись преимущественно на уровне органического расстройства личности (эмоционально-неустойчивый или конформно-зависимый варианты с интеллектуальными (когнитивными) нарушениями (30%).
• во-вторых, аномально-патологическими личностными расстройствами, среди которых ведущими были радикалы эмоциональной неустойчивости (импульсивный тип) и зависимости с чертами пассивности, отгороженности, амбивалентности в отношениях с ребенком (30%).
• в третьих, расстройствами личности и поведения вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики) (30%).
• в четвертых, шизотипическим расстройством личности, включая признаки неадекватного аффекта с эмоциональной холодностью, эгоцентричностью в отношениях. Для таких женщин-матерей характерным в отношении к детям было стремление ограничить их социальные контакты, часто в ущерб школьным занятиям или состоянию здоровья. Как правило, женщины с такими личностными расстройствами не состояли на психиатрическом учете, что затрудняло решение вопроса о влиянии таких психических отклонений на способность женщины-матери осуществлять свои родительские права и обязанности, обеспечивать должный уход и воспитание в соответствии с потребностями развития ребенка (10%).

В большинстве случаев наблюдается сочетанный характер расстройств, например, органические или психопатические расстройства личности в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ.

Пограничные психические расстройства, развивающиеся у детей при воздействии семейного стресса и более широких форм семейного воздействия, обусловленных семейной депривацией, включают в себя следующие виды нарушений:

• расстройство возрастного психологического развития (гипердинамическое поведение, реактивные расстройства привязанности, эмоционально-поведенческие расстройства в виде реакций пассивного и активного протеста);
• психогенные, связанные с семейным стрессом невротические реакции и моносимптомные невротические состояния;
• сложные по структуре личностные изменения, включающие патохарактерологические реакции, мозаичные аномально-личностные свойства, личностные отклонения, обусловленные семейной педагогической и социальной запущенностью.

Указанные психические расстройства носят характер нарушений пограничного уровня и обнаруживают определенную возрастную предпочтительность.

Для детей дошкольного и младшего школьного возраста особенно характерны следующие расстройства депривационного генеза:

1. Реактивные расстройства привязанности (25%).

В основе данного симптомокомплекса, наблюдающегося у детей с депривацией в раннем детстве, лежит нарушение формирования устойчивых эмоционально-психологических связей ребенка с лицами, осуществляющими за ним уход. Основные социально-психологические и клинические признаки:

• устойчивое нежелание ребенка вступать в контакт с окружающими взрослыми;
• апатичный или сниженный фон настроения с боязливостью или настороженностью;
• у детей в возрасте 3-5 лет плохое социальное взаимодействие со сверстниками,
• высокая частота случаев аутоагрессии с самоповреждениями;
• "гиперактивная общительность", которая проявляется в отсутствии чувства дистанции со взрослыми, в желании всеми способами привлечь к себе внимание, так называемое "прилипчивое" поведение;
• соматические расстройства в виде снижения массы тела и слабости мышечного тонуса.

Клинические признаки при этом комплексе расстройств носят обратимый характер, отличаются отсутствием значительного интеллектуального снижения.

2. Расстройства моторной и поведенческой активности в форме гиперактивного поведения (35%).

Гиперактивное поведение детей определяется отсутствием формирования механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности в эмоционально-личностном реагировании и связано с психоэмоциональным напряжением, которое испытывают дети. В гиперактивном поведении отсутствуют признаки стойкой астенизации, а также когнитивных нарушений с общей замедленностью психических процессов. Указанный вариант преимущественно поведенческой гиперактивности имеет высокий коэффициент коррелятивной связи с семейной депривацией и является предиктором асоциальных форм поведения в более старшем возрастном периоде.

3. Связанные с семейным стрессом невротические расстройства (30%).

Это невротические реакции и состояния: тревожные, фобические расстройства, которые при протрагированном и хроническом типе семейного стресса сохраняются длительно и приводят к нарушениям поведения "избегающего" и тормозимого типа; аффективные расстройства в виде неглубоких депрессий, которые в силу высокой частоты сочетания с нарушениями поведения определяют формирование стойких смешанных эмоционально-поведенческих расстройств, астенические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции, полиморфные тиковые расстройства.

У детей, имеющих указанные психические расстройства, параллельно наблюдаются достаточно выраженные психосоциальные нарушения. Они являются предвестниками стойких отклонений в личностном развитии и поведении и сопровождаются следующими признаками:

• снижение интереса к общению и различным формам игровой деятельности в структуре тормозимого или протестного поведения в сочетании с высокой частотой негативизма по отношению к сверстникам, повышенной конфликтностью, что резко ограничивало возможности позитивной социализации детей в организованных группах и оставляло их без необходимых форм психологической поддержки;
• доминирование чувств собственной отчужденности и неопределенности своего положения в семье с утратой значимых для него ценностей, например, игрушек, любимого животного. Ребенок с проблемами здоровья и поведения в условиях семейной депривации становится уязвимым для повторных психотравмирующих воздействий, обусловленных конфликтами в школе с неприятием его в школьной среде, ссорами со сверстниками;
• трудности самовыражения психотравмирующих переживаний: тревоги, утраты, боязни перед неопределенным будущим, раздражения по отношению к сверстникам.

Одновременно отмечается "поляризация" отклонений поведения: с одной стороны поведенческие реакции с повышенной раздражительностью, конфликтностью, а с другой стороны с пассивностью, замкнутостью и негативизмом. Поведенческие расстройства становятся более выраженными и выступают на передний план, как правило, после снижения остроты психоэмоциональных переживаний.

4. Личностно-характерологические реакции (30%).

Достаточно значимыми по частоте встречаемости являются расстройства поведения по тормозимому типу (20%). Они впервые фиксируются в дошкольном возрасте. В этих случаях дети после повторяющихся аффективно-личностных реакций обнаруживают тревогу и нервозность; они склонны отвечать на громкий крик, угрозы замыканием в себе и тихим плачем, отличались низкой самооценкой, негативным отношением к себе и своей жизненной ситуации.

Другой тип личностно-характерологических реакций вытекал из реакций активного протеста. В этих наблюдениях для детей младшего школьного и подросткового возраста ведущими были черты оппозиционно-вызывающего поведения. Как правило, в этих случаях у ребенка наблюдалось в последующем асоциальное поведение. Дети характеризовались тем, что часто проявляли вспышки гнева и раздражительности, активно отказывались выполнять требования взрослых, вели себя преднамеренно, досаждали окружающим, при замечаниях обвиняли других в собственных ошибках или неправильном поведении; проявляли обидчивость и мстительность часто с признаками физической жестокости.

Следует учитывать, что изменения поведения по тормозимому типу в отличие от форм гиперактивного и оппозиционно-вызывающего поведения чаще сочетаются с депрессивными переживаниями и требуют более дифференцированной коррекционной и реабилитационной помощи, несмотря на отсутствие выраженных асоциальных отклонений.

5. Признаки задержанного психического развития (30%).

В этих случаях преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста стойкие эмоциональные проявления дистресса сочетаются с признаками парциальной задержки психического развития. Задержанное психическое развития определяется тем, что специфические потребности ребенка в игре, в общении, в учебе в условиях дистресса удовлетворяться не могут. По своей сути это задержанное развитие является вторичным. Оно определяется сужением диапазона позитивного эмоционального реагирования и проявляется в ограниченности общения, в бедности личностной активности, в задержке формирования учебных умений и навыков.

Парциальное задержанное психическое развитие в сочетании с признаками гиперактивного поведения определяет у детей дошкольного и младшего школьного возраста существенные нарушения предпосылок к учебной деятельности. У многих из них отсутствует умение слушать и выполнять инструкции взрослого, работать по образцу, ориентироваться на заданную систему требований. В условиях дистресса страдает и волевая способность осознанно подчинять свои действия определенным правилам.

В преподростковом и подростковом периодах наблюдается постепенная трансформация смешанных депривационных и психогенных расстройств в патологическое формирование личности.

Особенностями такой динамики являются:

• связь семейной депривации с задержанным возрастным психическим развитием;
• сочетание парциальной интеллектуальной недостаточности с регрессивными формами реагирования;
• фиксация таких личностных свойств, как эмоциональная и волевая неустойчивость с пассивной подчиняемостью. Ведущими личностными свойствами при этом становится ограниченная способность реагировать на социальные стимулы в условиях детского дошкольного учреждения, школьного обучения; ограничение способности к развитию эмоционально насыщенных контактов. В целом это приводит к стойкой разобщенности со своим окружением и к недостаточности формирования необходимых социально-практических норм и правил поведения.

Другой вариант аномального развития личности формируется как фиксирование патохарактерологических реакций с чертами эмоциональной неустойчивости, возбудимости и психического инфантилизма. Личностные свойства подростков отличаются в данном случае отсутствием позитивных социальных устремлений и несформированностью этических, моральных установок. Одновременно отмечается отсутствие эмоциональной отзывчивости, глубоких привязанностей, сочувствия. Для таких детей и подростков характерна бездумность оценок и отношений, а также связанное с ней рентное отношение к принятию всего "как должного", отсутствие планов на отдаленное будущее. В большинстве случаев с асоциальными формами поведения отмечаются яркие эмоциональные проявления, доминирование в реагировании патохарактерологических реакций с признаками возбудимости, агрессивной демонстративности.

Таким образом, как правило, депривационные и психогенные расстройства имеют смешанный, взаимно переплетающийся характер.

Особое внимание в контексте психической депривации следует уделить субъективному отношению родителей и других старших членов семьи ребенка к психическим расстройствам детского возраста.

В нашем исследовании с помощью специальной анкеты, составленной экспертами ВОЗ и ВПА были опрошены более тысячи родителей (Пережогин Л. О., данные ранее не публиковались). Большинство родителей понимали под "проблемами с психическим здоровьем у детей", когда дети "сходят с ума", "у них болезнь мозга", но практически никто не отмечал, что у детей имеются нарушения поведения, отставание в развитии от сверстников. Симптомы школьной неуспешности, поведенческих расстройств воспринимаются родительской аудиторией как дефекты воспитания, "плохой характер". Причины психических расстройств видятся родительской аудитории почти исключительно в "плохой наследственности", бедности, изредка встречались указания на тяжелые травмы головы. Страхи, неусидчивость, драчливость, подавленное настроение, высказывание суицидальных намерений, галлюцинации - родители воспринимают обычно как "капризы", "фантазии", "хулиганство", "лень", "отсутствие способностей". Никто из родителей (!) не обращал бы внимания или не воспринял бы всерьез рассказы детей о страшных сновидениях, страхе темноты, высоты, животных, чувстве тоски, подавленном настроении. Более половины родителей не придали бы значения судорогам с потерей сознания, ночному энурезу, фантазиям вычурного содержания. Еще более удручающие результаты показало анкетирование педагогов. Они настолько же невежественны, как и родители, однако часто склонны к активным действиям - готовы таких детей "бранить, наказывать", "исключать из школы", "изолировать от общества". Таким образом, и родители, и специалисты, работающие с детьми, не только не осведомлены о проблемах психического здоровья у детей, но и не склонны адекватно реагировать на явные признаки психических расстройств, а применительно к расстройствам депривационного генеза - склонны к реакциям и поступкам, усугубляющим течение последних.

Глава 1. Типология внутрисемейных отношений.

Когда в кругу специалистов заходит речь о семейной депривации, на ум приходят, прежде всего, примеры очевидного семейного неблагополучия, картины пьянства, асоциального поведения, и - как следствие - лишенные родительской заботы дети. Но следует помнить, что картина семейной депривации не всегда выглядит так. Иногда со стороны семья может казаться вполне благополучной. В этой главе мы рассмотрим типы семейных отношений и остановимся на выявлении семейной депривации.

В настоящее время складывается положение, когда каждая отдельная семья остается один на один со своими социальными и внутренними проблемами и вынуждена действовать почти вслепую. При этом "неблагополучные семьи" фактически отстранены от проблем своих детей, они демонстрируют образцы злоупотребления алкоголем, их жизнь сводится к поиску средств на покупку спиртного. В дисфункциональных, конфликтных семьях, вследствие запутанности семейных отношений, доминирует стремление ограничиться эпизодическим вмешательством в дела детей, имеется установка на перекладывание ответственности воспитание детей и их здоровье и безопасность на учителей, врачей, милицию. В благополучных семьях преобладает тревога за детей, которая нередко сочетается с конфронтацией по отношению к влиянию сверстников и друзей ребенка по классу и по двору, т.е. доминирует установка на изоляцию от детско-подростковой среды, что фактически невозможно и не предупреждает рискованного поведения - проб психоактивных веществ, асоциальных поступков, агрессии и аутоагрессии.

Можно утверждать, что семья в настоящее время испытывает дефицит компетентности по вопросам формирования у детей ценностей здорового образа жизни, по взаимодействию со специалистами при необходимости консультативной психолого-педагогической, специализированной медицинской и социально-правовой помощи. Однако, педагоги, школьные психологи, социальные работники часто занимают отстраненную позицию по отношению к случаям формирования проблем адаптации и психических расстройств депривационного круга у учащихся. Во многом это связано с тем, что они испытывают затруднения в работе с такими детьми, так как слабо разработано методическое обеспечение компетентного отношения к данной проблеме.

Социальный портрет современной семьи в России характеризуется определенными демографическими показателями: численность семей, коэффициент брачности и разводимости, число детей, проживающих в неполных семьях. Численность семей в России по переписи 1989 года составила 40 млн. 246 тыс., в том числе полных семей с детьми - 45%, супружеских пар без детей - 22%. Вопреки демографической политике, проводимой государством, имеются следующие устойчивые тенденции:

• рост числа семей с 1-2 детьми, когда практически не выполняется репродуктивная воспроизводящая функция семьи;
• малое число ежегодно заключаемых браков и высокий процент разводов;
• высокое число неполных семей, как правило - одиноких женщин с детьми, как по причине разводов, так и в силу высокой мужской смертности;
• в 2007 г. резко увеличилось число новорожденных детей, от которых отказались матери (не оправдавшиеся надежды на получение наличными т.н. "материнского капитала")

Приведенные факты указывают на кризисные явления в институте традиционной полной семьи. В рамках этих кризисных явлений укорачивается период полноценной и оптимальной семейной социализации, ослабляется роль родительского авторитета, нарушаются ценности устойчивой полной семьи как социальной нормы. В целом это приводит к тому, что семья утрачивает свой социализирующий потенциал по воспитанию детей. По мнению специалистов, занимающихся ключевыми проблемами сохранения семьи, описанные социологические характеристики отражают новые формы семейного поведения, которые включают в себя "сексуальную, контрацептивную и бракоразводную революции". По мнению Т. Б. Дмитриевой (2000) социальная динамика современной семьи характеризуется негативными тенденциями особенно, если смотреть на нее глазами детей, находящихся в особо трудных жизненных обстоятельствах. Это подтверждается следующими статистическими данными. Продолжает расти число детей, проживающих в неполных семьях (в 94% это семьи без отца). Стабильно растет внебрачная рождаемость, которая достигла 25,3 % детей от всех родившихся. Тревожной является социальная статистика, констатирующая эмоциональную депривацию детей и жестокое обращение с ними. Ежегодно растет число детей, оставшихся без попечения родителей. В целом, по данным Министерства образования России, число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей составляет около 1 миллиона человек. В отделениях внутренних дел (ОВД) на социально-профилактическом учете состоит свыше 200 тыс. лиц, не выполняющих своих родительских обязанностей. Число детей, отобранных у родителей при лишении их родительских прав, составляет ежегодно более 50 тысяч. За каждым из этих семейных случаев стоит необходимость не только социально-правовой помощи пострадавшим детям, но и комплексной медико-психологической реабилитационной работы с ними.

Следовательно, настоящее время характеризуется таким положением, когда каждая отдельная семья остается один на один с проблемами своих детей (уходы из дома и бродяжничество, алкоголизация и наркотизация, нарушения сексуальной ориентации и другие, грозящие риском проблемного развития нарушений поведения) и вынуждена действовать вслепую.

Целостный подход к семье и опыт семейной терапии показывает, что семья системно, включая реакцию всех ее членов, реагирует на факты аномального поведения ребенка. Но и на поведение, являющееся прямым следствием семейных проблем, реакция семьи бывает различной. Реакция семьи зависит от характерных для нее сложившихся внутрисемейных отношений и доминирующего психологического климата. Основу реакции семьи составляет формирующийся стиль отношений и поведения родителей по отношению к детям. Поэтому оказание помощи и проведение профилактических мер должно начинаться с диагностики внутрисемейных отношений.