Выбор отхаркивающих средств в зависимости от свойств мокроты

Реологические свойства мокроты	Наиболее эффективные препараты
Высокие вязкоэластические	Ацетилцистеин, Мукодин, Протеолитические ферменты
Высокие адгезионные	Препараты, стимулирующие образование сурфактанта, регидратанты секрета
Неизмененные, но снижена скорость мукоцилиарного транспорта	Отхаркивающие рефлекторного действия Бета-адреномиметики, Метилксантины,

БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРЫ

Тонус гладких мышц бронхов регулируется различными рецепторами:

Бета-2 адренорецепторы.

Их активация приводит к расширению бронхов.

Бета-2 рецепторы функционируют через активацию аденилатциклазы, что приводит к

-увеличению в гладкомышечной клетке уровня цАМФ,

- снижению поступления в клетку ионов кальция и расслаблению гладких мышц бронхов.

При бронхиальной астме имеет место т.н. «функциональная бета-адреноблокада»:

снижение количества бета-2 рецепторов

функциональная переориентировка бета-2 рецепторов в альфа-рецепторы.

М 3 -холинорецепторы.

Их активация приводит к бронхоспазму.

Выделяющийся из окончаний блуждающего нерва ацетилхолин вызывает

активацию гуанилатциклазы, которая переводит гуанилаттрифосфат в цАМФ.

В результате повышается вход кальция в клетку, активируются протеинкиназы с фосфорилированием внутриклеточных белков, усиливается взаимодействие актина и миозина и возникает бронхоспазм.

Функционально М-холинорецепторы в бронхах связаны с холодовыми рецепторами и ирритантными рецепторами. Эти воздействия при астме также провоцируют бронхоспазм.

Рецепторы медиаторов аллергии и воспаления (гистамин, серотонин, пептидолейкотриены)

Бронхиальная астма может рассматриваться как вариант воспаления с аллергическим компонентом.

Различные аллергены (экзо- и эндогенные)

стимулируют выработку В-лимфоцитами иммуноглобулинов класса Е (реагины), которые –

-фиксируются на мембране тучных клеток (мастоциты) в бронхах и

-вызывают увеличение входа кальция в эти клетки с последующей их дегрануляцией

(выброс спазмогенных веществ - гистамина, серотонина, лейкотриенов).

Гистаминовые Н 1 -рецепторы.

Их активация приводит к спазму бронхов.

Гистамин активирует гистаминовые рецепторы,

что приводит к увеличению образования в клетке цГМФ и

повышению концентрации свободных ионов кальция.

Гистамин также вызывает отек бронхов

Он расширяет легочные сосуды, увеличивает проницаемость эндотелия с

транссудацией белков и других компонентов плазмы,

что приводит к отеку слизистой бронхов.

При бронхиальной астме не функционирует механизм,который уменьшает выброс гистамина.

На мембране тучной клетки имеется Н2-рецептор (ауторецептор),

Серотониновые рецепторы.

Их активация приводит к брохоспазму и отеку слизистой бронхов.

Лейкотриеновые рецепторы.

Их активация приводит к брохоспазму и отеку слизистой бронхов.

Пептидолейкотриены (ЛТD4, С4, Е4) в бронхах действуют через Cys LT1 рецепторы

с увеличением входа кальция в гладкомышечную клетку, что приводит к бронхоспазму

(в 1000 раз активнее, чем гистамин), повышению секреции слизи и отеку.

Аденозиновые рецепторы (пуриновые рецепторы).

Их активация приводит к брохоспазму.

Аденозин - продукт разрушения цАМФ фосфодиэстеразой.

Действуя через свои рецепторы в бронхах аденозин модулирует активность аденилатциклазы и вызывает бронхоспазм.

Аденозин также увеличивает выброс гистамина из тучных клеток.

АДРЕНОМИМЕТИКИ

Общее в действии всех адреномиметиков –

их способность взаимодействовать с бета 2 - адренорецепторами бронхов.

Гипотеза патогенеза бронхиальной астмы

Наиболее аргументированной считается развитие «функциональной бета-адреноблокады».

В норме

Распределение бета-адренорецепторов по органам и тканям неравномерное.

В бронхах преимущественно содержатся бета 2 -адренорецепторы.

Бета-рецептор находится во взаимодействии с аденилатциклазой.

При его стимуляции эндогенными катехоламинами аденилатциклаза активируется.

Это запускает процесс образования циклического АМФ (ц-АМФ) из АТФ.

Ц-АМФ выполняет функцию эндогенного посредника бронходилятации.

В результате его образования закрывается кальциевый канал в мембране и

тормозится поступление ионизированного кальция (Са 2+) в клетку,

активируется связывание внутриклеточного Са2+ в саркоплазматическом ретикулуме.

Уменьшение содержания Са 2+ приводит к снижению активности АТФ-азы и прекращению выработки энергии для мышечного сокращения.

Это обеспечивает расслабление гладкой мышцы.

Образовавшийся ц-АМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием биологически неактивного соединения 5 1 -АМФ, который идет вновь на образование АТФ.

При бронхиальной астме

Функциональная бета-адреноблокада выражается в

- нарушении чувствительности бета-адренорецепторов к катехоламинам,

- уменьшении количества бета-адренорецепторов на эффекторных клетках,

-функциональной «переориентации» бета-рецепторов в альфа-рецепторы.

Возникает нарушение равновесия между альфа- и бетарецепторами бронхов.

Эндогенные катехоламины (особенно норадреналин), стимулируя эти альфа-адренорецепторы, усиливают бронхоконстрикторные реакции.

Повышение активности альфа-адренорецепторов при бронхиальной астме связывают с конкуренцией аденилатциклазы и аденозинтрифосфатазы за один и тот же субстрат - АТФ,

что приводит к снижению уровня ц-АМФ и бронхоспазму.

Адреномиметики

Стимулируют бета-адренорецепторы

-непосредственное расширение гладких мышц дыхательных путей и

расширение дыхательных путей

Действуют и на иммунологические реакции:

-подавляют реакцию антиген-антитело,

-уменьшают синтез и выход из тучных клеток медиаторов анафилаксии.

Адреналина гидрохлорид

Адреналин быстро разрушается в желудке, поэтому вводится только парэнтерально.

Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Оказывает быстрое бронхорасширяющее действие.

Эффект непродолжителен вследствие быстрой инактивации.

После подкожного или внутримышечного введения

бронхи начинают расширяться уже через 3-10 минут, длительность действия 40 минут.

Применение:

При бронхоспазме в настоящее время крайне ограничено в связи с большим числом побочных реакций (повышение АД, гипергликемия, задержка мочи, увеличение ЧСС, расширение зрачка).

Чаше всего применяют при анафилаксии.

БЕТА 2-АДРЕНОМИМЕТИКИ

Наиболее часто для купирования бронхоспазма применяют ингаляционные адреномиметики, особенно селективные по отношению к бета 2-адренорецепторам.

Они эффективно устраняют практически все виды бронхоспазма.

Чаще используются в виде ингаляций.

Применение:

- Купирование бронхоспазма – препараты короткого/средней продолжительности действия.

Аэрозоли начинают действовать через 1-5 минут и расширяют бронхи на 2-6 часов.

Оптимальная дозировка - 2 ингаляционные дозы препаратов.

- Профилактика приступов – препараты длительного действия.

Стойкое расширение бронхов более, чем на 12 часов.

Улучшается функция легких, облегчается течение бронхиальной астмы.

Длительное лечение бета-адреномиметиками приводит к

-постепенному снижению чувствительности бета 2 -адренорецепторов и

-ослаблению лечебного эффекта.

Попытка увеличения дозы опасна развитием побочных реакций.

Синдром «рикошета»

Клинически проявляется

-вначале уменьшением времени эффективной бронходилятации

-в последующем - бронхоспазмом на фоне ингаляции этих препаратов.

Появление «синдрома рикошета» обусловлено

-десенситизацией бета-адренорецепторов бронхов

в результате действия больших доз препаратов.

При этом

-повышается активность КОМТ

(которая мало участвует в процессах деактивации препаратов этой группы)

-усиливается ацидоз.

В итоге

-образуются эндогенные бета-блокирующие соединения,

число которых увеличивается с увеличением дозы адреномиметиков.

-возрастает активность альфа-адренорецепторов, что усиливает бронхоконстрикцию

Для профилактики подобных осложнений не следует превышать дозировку адреномиметиков

(4-6 ингаляционных доз).

Синдром» «запирания легких»

Клинически проявляется

-одышкой из-за нарушения дренажной функции бронхов.

Связано с

-вазодилятацией сосудов подслизистого слоя бронхов (также есть бета-2 адренорецепторы)

-стазом крови

-заполнением мелких бронхов экссудатом из плазмы.

Не назначают препараты пациентам с нестабильной стенокардией, аритмиями, со стойкой артериальной гипертензией, выраженной сердечной недостаточностью, при тиреотоксикозе.

Значительно меньше, чем адреналин и эфедрин увеличивают частоту сердечных сокращений,

лишь кратковременно повышают АД.

При передозировке появляются аритмии, увеличивается потребность миокарда в кислороде.

Длительность бронхорасширяющего действия препарата зависит от

-химической структуры

-пути введения

При ингаляции бета –адреномиметиков

больной проглатывает 90% дозы препарата

(т.е. метаболизм происходит как и приеме внутрь).

При парентеральном введении бета –2 адреномиметики

оказывают влияние и на мелкие бронхи,

что особенно важно при тяжелой степени обструкции,

особенно сопровождающейся затруднением эвакуации вязкого секрета

из просвета дыхательных путей и набуханием слизистой оболочки бронхов.

При внутривенном введении 50% препарат выводится в неизмененном виде.

При приеме внутрь – в основном в виде метаболитов.

Побочные эффекты

Неселективные

Тахикардия

Аритмия

Учащение приступов стенокардии

Селективные

Повышение концентрации глюкозы в крови

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХОСПАЗМОДИЛАТАТОРОВ

Β2-адреноблокаторы

По выраженности эффекта:

формотерол>сальметерол>изопреналин> сальбутамол

По способности препятствовать развитию отека легких

(связано со способностью блокировать транспорт белков через эндотелиальные клетки)

сальметерол >формотерол

Длительность действия

Зависит от:

-химической структуры

-пути введения

Отсутствуетзависимость между концентрацией препарата в крови и длительностью бронхорасширяющего действия.

(период выведения сальбутамола –15 мин, а длительность бронхорасширяющего действия -3 час)

При пероральном приеме

Наиболее полно всасываются: изопреналин, сальметерол, сальбутамол.

Препараты выводятся в виде метаболитов.

При внутривенном введении

50% изопреналина, сальбутамола, тербуталина выводится в неизмененном виде.

Фенотерол является высокоэффективным бронхолитиком для лечения бронхиальной астмы и других заболеваний, сопровождающихся обратимым сужением дыхательных путей, таких как обструктивный бронхит с эмфиземой легких или без таковой. При профилактическом применении предотвращает бронхиальную обструкцию, вызываемую физическим напряжением.
После ингаляционного применения действие Фенотерола наступает в течение нескольких минут и длится до 8 часов.
В качестве токолитического средства применяется внутрь и внутривенно. Фенотерол оказывает релаксирующее действие на мышцы матки за счет стимуляции бета-андренергических рецепторов и подавления сокращений, являющихся преждевременными или слишком интенсивными. Фенотерол обладает двумя особыми преимуществами. Во-первых, он эффективен даже в низких дозах. Во-вторых, как стимулятор преимущественно бета-рецепторов, он оказывает значительно более выраженный эффект на матку, чем на сердечно-сосудистую систему. Наряду с понижением тонуса и сократительной активности миометрия, улучшает маточно-плацентарный кровоток, что приводит к увеличению концентрации кислорода в крови плода.

После приема внутрь фенотерол полностью всасывается из ЖКТ.
Сальбутамол

Молекула небольшой длины, гидрофильна,

поэтому он легко растворяется в жидкости, покрывающей эпителий бронхов,

быстро (в течение нескольких минут) связывается с рецепторами, но

сравнительно быстро вымывается из связи с ними.

Это объясняет быстрое начало и небольшую длительность действия препарата.

Применяют при бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательных путей, протекающих со спастическими состояниями бронхов.

Выпускают в аэрозольных алюминиевых баллонах с дозирующим клапаном,

распыляющим при каждом нажатии 0,1 мг препарата (в виде мелкодисперсных частиц, размер которых не превышает 5 мкм).

Для купирования начинающегося приступа удушья ингалируют 1 - 2 дозы аэрозоля. В тяжелых случаях, если через 5 мин после ингаляции первой дозы не наступит ощутимое улучшение дыхания, можно ингалировать еще 2 дозы аэрозоля.

Последующие ингаляции производят с промежутками 4 - 6 ч (не более 6 раз в сутки).

Выпускаются также таблетки, содержащие по 0,002 или 0,004 сальбутамола.

Назначают по 1 таблетке 3 - 4 раза в день.

Для применения в акушерской практике в качестве токолитического средства.

Сальметерол

Препарат длительного действия.

Взаимодействует не только с активным центром β2-адренорецептора, но и с прилегающим к нему участком, что расширяет область контакта препарата с рецептором.

Наличие кислородного радикала в молекуле препарат придает ей гибкость и способствует присоединению или освобождению от связи с рецептором, что позволяет избежать постоянного и длительного контакта с рецептором и уменьшить количество побочных эффектов.

Молекула длинная, очень липофильная (в 10 тыс. раз больше, чем у сальбутамола).

Практически не задерживается в жидкости на поверхности эпителия, сразу накапливается в мембране.

В связи с этим начало действия – через 30 минут, длительность – более 12 часов.

Ингаляционно. Для профилактики приступов бронхиальной астмы, в т.ч. ночных, обычная доза для взрослых и детей старше 12 лет - 2 ингаляции дважды в день (утром и вечером).

Для профилактики бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой - 2 ингаляции не менее чем за 30-60 мин перед физическими упражнениями.

Серетид Комбинированный препарат (сальметерол +флутиказона пропионат)

Сальметерол предотвращает возникновение бронхоспазма.

Флутиказон улучшает легочную функцию и предотвращает обострения.

Формотерол

Препарат длительного действия.

В молекуле препарата в отличие от гидрофильных препаратов короткого действия,

один фрагмент гидрофильный, а другой липофильный.

Это объясняет быстрое начало и большую длительность действия.

Действие начинается в первые минуты (это позволяет купировать приступы бронхиальной астмы).

Препарат проникает в более глубокий гидрофобный слой клеточной мембраны, откуда постепенно выделяется и повторно взаимодействует с рецептором

Бета-адреноблокаторы короткого действия в дозированных аэрозолях и в виде сухого порошка для ингаляций – средства выбора для купирования приступов бронхиальной астмs/

При ночных приступах предпочтительней препараты длительного действия любой формы.

При парентеральном введении препараты оказывают влияние на мелкие бронхи, что особенно важно при тяжелой степени бронхиальной обструкции, особенно сопровождающейся затруднением эвакуации вязкого секрета из просвета дыхательных путей и набуханием слизистой оболочки бронхов.

Для купирования тяжелых приступов эффективна ингаляция раствора сальбутамола (0,0025-0,005) с помощью небулайзеров.

Симпатомиметики

При избыточном применении неселективных адреностимуляторов может развиться синдром "рикошета" - усиление бронхоспазма в результате накопления продуктов метаболизма адреномиметиков, вызывающих блокаду β2-адренорецепторов.

В период обострения бронхиальной астмы усиливается кардиотоксическое действие симпатомиметиков. С возрастом чувствительность к β-адреностимуляторам снижается, в то же время усиливается аритмогенное действие адреномиметиков.

Эфедрина гидрохлорид

Симпатомиметик, стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы.

Вызывает высвобождение норадреналина из пресинаптических окончаний,

в результате чего косвенно стимулируются все виды адренорецепторов.

По сравнению с адреналином

-меньше активирует альфа-адренорецепторы,

-соответственно меньше повышает АД.

При приеме внутрь действие наступает через 30-50 минут, длительность действия 2-6 часов.

Хорошо проникает через ГЭБ.

Может вызывать привыкание и пристрастие..

Применение:

Купирование и профилактика приступов удушья при всех вариантах бронхиальной астмы.

Редко используется самостоятельно из-за побочных эффектов.

Входит в состав различных комбинированных препаратов: Теофедрин, Солутан, Бронхолитин.

Побочные эффекты

Вызывает сужение сосудов, повышение АД, расширение бронхов, расширение зрачка, торможение перистальтики кишечника. Оказывает специфическое стимулирующее влияние на ЦНС.
При пероральном применении эффект наступает через 15-30 мин и продолжается 3-5 часов.

Применяют внутрь за 30-40 мин до еды, запивая достаточным количеством воды.

Обычно назначают взрослым по 0.025-0,05 2-3 раза в день.

При внутримышечном введении действие препарата проявляется через 10-20 мин и продолжается 30 мин - 1 час.

М-ХОЛИНОЛИТИКИ

В регуляции бронхиального тонуса большое значение имеет парасимпатическая нервная система.

Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой.

Ацетилхолин, взаимодействуя с рецептором, активирует этот фермент,

что усиливает образование циклического ГМФ из ГТФ.

В результате стимулируется поступление Са 2+ в клетку,

то есть развивается эффект, прямо противоположный эффекту ц-АМФ.

Ионизированный кальций, содержание которого в клетке возрастает, активирует протеинкиназы

и способствует фосфорилириванию белков.

В результате этих процессов развивается бронхоспазм.

Холинергические рецепторы тесно связаны с ирритантными, холодовыми и другими рецепторами.

При их блокаде происходит не только бронходилятация, но и предупреждается появление бронхоспазма в ответ на вдыхание мелкодисперсной пыли, при контрастном изменении температуры вдыхаемого воздуха.

Наиболее часто применяют ингаляционные холинолитики.

Препараты плохо растворимы в липидах, практически не проникают через биологические мембраны и не всасываются с поверхности слизистой оболочки бронхов.

Побочные эффекты: Сухость во рту

Проглатываемая часть плохо всасывается из ЖКТ, системные побочные эффекты не развиваются.

Ипратропиума бромид = Атровент

Начало действия через 30 минут, продолжительность действия 5 часов.

Применение:

Профилактика и лечение бронхоспастического синдрома при хроническом обструктивном бронхите, острой и хронической пневмонии.

После однкратной ингаляции максимальная концентрация в плазме крови – через 0,5 – 2 часа.

При внутривенном, внутримышечном, пероральном введении – через 5,15,80 мин соответственно.

Для купированя приступа бронхиальной астмы – вдыхать через небулайзер.

Тиотропиум бромид Медленная диссоциация препарата с М₃-рецепторами гладкомышечных клеток и слизеобразующих элементах дыхательных путей объясняет значительную продолжительность действия препарата (1 раз в сутки). Беродуал Сочетание в беродуале бронхорасширяющего действия препаратов, влияющих на разные фармакологические «мишени», позволяет получить более выраженный бронхолитический эффект при меньшей дозе фенотерола и беротека. Особенно показан для купирования острых приступов удушья. Обычное применение для взрослых и детей — 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Выпускается также раствор беродуала для ингаляций при помощи ручного распылителя или электрораслылителя. Разовая доза составляет от 2 до 8 капель, что соответствует 0,1—0,4 мл; 1 мл содержит 0,0025 ипратропиум-бромида и 0,005 фенотерола гидробромида. Правила использования дозированного аэрозоля Беродуал:
Перед использованием в первый раз - встряхнуть баллон и дважды нажать на клапан аэрозоля.

· снять защитный колпачок;

· если аэрозольный баллончик не использовался более трех дней, перед применением следует однократно нажать на клапан до появления облака аэрозоля;

· сделать медленный, глубокий выдох;

· обхватить губами наконечник; баллон должен быть направлен дном кверху;

· производя максимально глубокий вдох, одновременно быстро нажать на дно баллона до высвобождения одной ингаляционной дозы;

· на несколько секунд задержать дыхание, вынуть наконечник изо рта и медленно выдохнуть;

· надеть защитный колпачок.

ПРЕПАРАТЫ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ= ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ

= МЕТИЛКСАНТИНЫ

Механизм

1. Ингибируют фосфодиэстеразу, что приводит

к накоплению ц-АМФ в гладких мышцах,

что сопровождается

-снижением сократительной способности мышц,

-уменьшением содержания ионов кальция внутри клеток,

-расслаблением бронхов и снятием бронхоспазма.

2. Кроме того, ксантины блокируют аденозиновые рецепторы,

выполняющие в бронхах спазмогенную функцию.

3. Ксантины оказывают также стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и уменьшают высвобождение медиаторов аллергических реакций, способствующих бронхоспазму.

Теофиллин

Плохо растворим в воде (это затрудняет парентеральное применение).

Основные эффекты

Теофиллин вызывает широкий спектр фармакологических эффектов.

-Улучшение бронхиальной проводимости вследствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран

тучных клеток.

-Слабое диуретическое действие вследствие увеличения почечного кровотока и снижения

канальцевой реабсорбции натрия.

-Увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов.

-Снижение давления в малом круге кровообращения вследствие расширения артериол и венул.

-Возбуждение дыхательного центра.

-В связи с тем, что препарат одновременно расширяет сосуды большого кровообращения и

возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга, влияние на АД вариабельно.

Применение

Раньше считался препаратом выбора при бронхиальной астме.

Назначается для систематического лечения бронхиальной астмы и для профилактики приступов бронхоспазма внутрь в таблетках (4 раза в сутки).

При передозировке препарата могут возникнуть эпилептоидные припадки.

Для предупреждения подобных побочных явлений не рекомендуется применять препарат длительно.

Проникает в плаценту и в грудное молоко.

Теопэк Таблетки теофиллина пролонгированного действия. Тэопэк содержит 0,3 теофиллина в сочетании с композиционным полимерным носителем.
Более стабильно поддерживают эффективную концентрацию препарата в крови и снижают токсический эффект. Пролонгированное действие имеет особое значение для профилактики ночных приступов удушья, так как терапевтическая концентрация теофиллина поддерживается в течение 10 - 12 часов. Пролонгированные препараты способны предупредить приступ удушья в ответ на физическую нагрузку.

В отличие от симпатомиметиков метилксантины минимально угнетают раннюю реакцию бронхов на антиген, но вызывают почти полную блокаду поздней астматической реакции.

Применяют в качестве бронхолитического средства: при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, обструктивной эмфиземе легких и др.
Принимают внутрь после еды, запивая водой. Таблетку можно делить пополам, но нельзя размельчать (разжевывать) и растворять в воде. В первые 1 - 2 дня препарат назначают по 0,15 (1/2 таблетки по 0,3) 1 - 2 раза в день с интервалом 12 - 24 ч, в последующем разовую дозу увеличивают до 0,3 2 раза в сутки. Продолжительность лечения 2 - 3 месяца и более.

Аминофиллин = Эуфиллин

Содержит 80% теофиллина и 20% этилендиамина, что повышает растворимость в воде.

Этилендиамин усиливает спазмолитическую активность и способствует растворению препарата.

Применяется внутрь 3-4 раза в сутки.

В отличие от теофиллина растворим в воде и может вводится внутривенно.

Внутримышечно и подкожно препарат не вводят из-за медленного появления эффекта, малой концентрации препарата в крови и болезненности в месте ведения.

При внутривенном струйном введении бронходилятирующий эффект эуфиллина развивается через 10-15 минут, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 2 часов.

При приеме таблетки внутрь эффект отмечается через 30 минут, продолжительность 5 часов.

Применение:

1. Для купирования приступа бронхоспазма внутривенно (медленно) при астматическом статусе.

При бронхиальной астме препараты принимают внутрь.

2. Для купирования церебральных сосудистых кризов атеросклеротического происхождения и улучшения мозгового кровообращения, уменьшения внутричерепного давления и отека мозга при ишемических инсультах, а также при хронической недостаточности мозгового кровообращения. 3.Препарат улучшает почечный кровоток и может быть использован при наличии соответствующих показаний.

Способ введения зависит от особенностей случая: при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно, в менее тяжелых случаях - внутримышечно или внутрь.

Внутрь взрослые принимают по 0,15 после еды 1 - 3 раза в день. Длительность курса лечения - от нескольких дней до нескольких месяцев. В вену вводят взрослым медленно (в течение 4 -6 мин) по 5 - 10 мл 2,4 % раствора, которые предварительно разводят в 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты

Как правило возникают при повторном сведении внутривенно или внутрь.

Быстрое внутривенное ведение терапевтических доз иногда вызывает

внезапную смерть (из-за аритмии).

При приеме внутрь: раздражение слизистой оболочки желудка, головные боли, бессонница,

тахикардия, аритмии.

При хроническом отравлении – эпилептические припадки.

СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ «МЕДИАТОРОВ АЛЛЕРГИИ» = СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

Эти препараты не обладают непосредственным бронхорасширяющим действием.

Они уменьшают выход биологически активных веществ в кровь из «депо».

Применение:

Только для профилактики приступов бронхоспазма, систематического лечения бронхиальной астмы в основном аллергической природы.

Препараты этой группы предупреждают развитие

-аллергической реакции немедленного типа (обусловленной выделением медиаторов анафилаксии

в результате контакта сенсибилизорованной тучной клетки с аллергеном)

-поздней иммунологиеской реакции.

Кромоглициевая кислота = Интал = Кромолин

-препятствует дегрануляции мастоцитов и выходу из них биологически активных веществ.

-стабилизирует мембрану, обладая противокальциевым действием.

Препарат препятствует формированию гиперчувствительности замедленного типа.

Применение:

Применяется ингаляционно. (Плохо всасывается при приеме внутрь).

Назначают при бронхиальной астме, при аллергическом рините.

Наиболее неприятный побочный эффект - раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что проявляется сухим кашлем.

Более эффективен у пациентов молодого возраста без деструктивных изменений в легких.

Действие препарата наиболее выражено при атопической форме бронхиальной астмы, но эффект наблюдается также при инфекционно-аллергической форме заболевания, при астматическом бронхите.

Препарат применяют в виде порошка в капсулах (0,02) для ингаляций. Распыление порошка и его вдыхание производят при помощи специального карманного турбоингалятора ("Спингалер"), в который помещают капсулу с препаратом. При нажатии на верхнюю часть (крышку) ингалятора капсула прокалывается и порошок при вдыхании поступает в дыхательные пути. Для опорожнения капсулы требуется 4 энергичных вдоха. Ингаляции производят ежедневно. Начинают с 1 капсулы 4 раза в день с промежутками 4 - 6 ч.

Недокромил = Тайлед

В 4-10 раз превосходит кромолин-натрий по способности предотвращать бронхоспастическую реакцию.

-Препятстствует высвобождению гистамина, лейкотриена, ПГD2 и др. биологически активных веществ из тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, тромбоцитов, лимфоцитов.

-Оказывает защитное действие в отношении антигенных раздражителей, физических и химических факторов, при нейрогенном воздействии.

Рекомендуется для длительного применения, развитие эффекта - постепенное.

Не рекомендуется применять беременным и женщинам в период кормления грудью. свойствам.

Применение:

Применяется ингаляционно.

Профилактика и лечение разных форм бронхиальной астмы, астматических бронхитов.

Более выраженная противовоспалительная активность, чем у Кромоглициевой кислоты (в 5-10 р)

Препарат недокромила натрия - тайлед - аэрозоль в дозаторе -4 мг/доза. По 1 дозе 2-4 раза в день. При тяжелом течении заболевания может рекомендоваться временное увеличение дозы в 2 раза в начале лечения (до получения эффекта).

Кетотифен = Задитен

-стабилизирует мембрану тучных клеток и базофилоцитов (антианафилактическая активность)

-активирует гистаминазу печени, ускоряя разрушение гистамина,

-частично блокирует Н 1 -гистаминорецепторы.

Назначается внутрь. (хорошо всасывается) Начало действия - через 2 часа и до 12 часов.

Есть седативное действие.

Применение:

Специфическая область применения препарата - атопическая форма бронхиальной астмы с экстрапульмонарными проявлениями аллергии, например пищевой (крапивница, дерматит).

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Все бронходилататоры эффективны при легких и средней тяжести формах бронхиальной астмы, но часто малоэффективны при тяжелом ее течении.

В этих случаях назначают гормональные глюкокортикоидные препараты.

Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения аллергического воспаления в бронхах и легких.

Основными эффектами глюкокортикоидов, используемыми для коррекции бронхообструктивного синдрома, являются противовоспалительное, иммуносупрессивное действие.

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов заключается в подавлении всех фаз воспаления, в особенности фазы пролиферации.

Подавление воспаления обеспечивается стабилизацией клеточных и субклеточных мембран.

Глюкокортикоиды уменьшают выход протеолитических ферментов из лизосомы, тормозят образование свободных радикалов и нормализуют перекисное окисление липидов в мембранах.

Глюкокортикоиды подавляют высвобождение медиаторов воспаления.

Ограничивая попадание моноцитов в очаг, глюкокортикоиды препятствуют их участию в пролиферативной фазе воспаления.

Иммунодепрессивное действие.

Заключается в снижении количества Т-лимфоцитов в крови, чем ограничивается влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов класса Е.

Снижают чувствительность тканей к гистамину, стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращая клетки от дегрануляции, снижают образование иммунных комплексов.

Лечение бронхообструктивного синдрома проводится глюкокортикоидами в дозах намного превосходящих физиологическую потребность организма в этих гормонах.

Этим добиваются преодоления резистентности органов и тканей к эндогенным гормонам, подавления аллергического воспаления на клеточном и органном уровне.

Побочные эффекты глюкокортикоидов: угнетение функции коры надпочечников, ульцерогенный эффект, развитие синдрома Иценко-Кушинга, синдром отмены, нарушения водно-электролитного баланса в виде гипокалиемии и задержки натрия и воды, активация инфекции, остеопорозы.

Применение

В лечении бронхиальной астмы следует отдавать предпочтение ингаляционным стероидам, даже если некоторым больным их будет недостаточно. В таких случаях высокие дозы ингаляционных стероидов следует сочетать с низкими дозами пероральных КС. При длительном приеме ингаляционных КС обострение астмы предпочтительнее лечить короткими курсами пероральных (или парентеральных) КС. Схема лечения ингаляционными кортикоидами предусматривает достаточно высокую начальную дозу с последующим ее снижением.

Беклометазон = Бекотид

У больных с бронхиальной астмой чаще всего развивается тканевой тип глюкокортикоидной недостаточности.

В этом случае местное применение глюкокортикоидов ведет к нормализации нарушенного кортизолзависимого процесса в месте аллергического воспаления.

При этом способе введения системные побочные эффекты, как правило, не возникают.

Эффект препарата развивается постепенно.

При длительном применении может развиться кандидоз полости рта.

Применение:

При бронхиальной астме (когда неэффективны обычные бронходилятаторы и кромолин-натрий), аллергических ринитах.

Флунизолид = Ингакорт

Ингаляционная форма.

Применение: Для местной терапии бронхиальной астмы.

АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ СРЕДСТВА

Лейкотриены

синтезируются из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигеназы в нейтрофилах, моноцитах, макрофагах, тучных клетках.

Лейкотриены вызывают:

-отек слизистой оболочки дыхательных путей

-изменение секреции слизи

-инфильтрацию стенок бронхов

-увеличивают проницаемость мелких сосудов.

Классификация

1.Прямые ингибиторы 5-липооксигеназы (Зилеутон).

3.Антагонисты рецепторов сульфидопептидых лейкотриенов Зафирлукаст, Монтелукаст

Зилеутон

Селективный и обратимый ингибитор 5-липооксигеназы, уменьшает образование сульфидопептидных лейкотриенов.

Оказывает бронхорасширяющее действие. Таблетки по 300 и 600 мг.

Начало действия через 2 часа. Длительность действия - 5 часов.

Предупреждает развитие бронхоспазма, вызванного аспирином и холодным воздухом.

Особенность - короткий период полувыведения, что требует 4-х кратного приема в течение суток.

Зафирлукаст=Аколат

Высокоселективный конкурентный и обратимый блокатор лейкотриеновых рецепторов ЛТД4.

Предотвращает повышение проницаемости сосудов и проникновение эозинофилов в дыхательные пути (вызываемое лейкотриенами).

Снижает содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции в дыхательных путях, индуцированной антителами.

Предотвращает или уменьшает бронхоспазм, вызываемый различными видами провокаций: физической нагрузкой, холодным воздухом, различными антителами (пыльца).

Эффективен у больных аллергическим ринитом.

Хорошо всасывается при приеме внутрь (2 раза в сутки). Выпускается в виде таблеток по 0,02.

Начало действия через 2 часа. Длительность действия - 4-5 часов.

Препарат обычно переносится хорошо. Безопасность у детей до 12 лет пока не установлена.

Применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы и поддерживающей терапии.

Монтелукаст=Сингуляр

Существенно улучшает течение заболевания у больных аспириновой астмой,

которая плохо контролируется ингаляционными и пероральными глюкокортикоидами.

Выпускается в виде таблеток по 0,01 г и жевательных таблеток по 0,005 г (1 раз в сутки).

Хорошо переносится. Детям до 5 лет препарат не назначают (нет данных).

Применяют для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы.

Антилейкотриеновые соединения обладают

-противовоспалительным

-бронхорасширяющим действием.

Применение

-базисные средства первого ряда при лечении астмы легкого течения.

-больным БА средней тяжести и тяжелого течения для снижения дозы и уменьшения числа побочных эффектов глюкокортикоидов.

Другие показания: аспириновая астма, астма физического усилия.

Дополнительное преимущество - таблетированные формы (прием 1-2 раза в сутки), что позволяет использовать их у больных с низкой техникой ингаляций (дети, пациенты пожилого возраста).

БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ дыхательных путей наблюдаются при:

хронических бронхитах

хронических пневмониях

вдыхании раздражающих паров и газов

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИТА

Острый бронхит Хронический бронхит

1. Паровые ингаляции 1. Химиотерапия инфекции

с добавлением эфирных масел 3-4 раза в день

по 15-20 минут 2. Аэрозольные солевые ингаляции

с добавлением муколитических препаратов

2. Либексин (АЦЦ, бромгексин) поочередно

Глауцин 3-6 раз в день по 15-20 минут

Стоптуссин

3. Бронхолитики в составе ингаляций или

3. Бромгексин внутрь дополнительно

(или аэрозольные ингаляции при тяжелых формах)

4. Либексин в малых дозах

4. При повышенном тонусе бронхов - или стоптуссин

бронхолитики (в составе ингаляций) только при перераздражени кашдевого

центра

5. По показаниям - химиотерапия

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Для этого заболевания характерны явления бронхоспазма.

Хроническое заболевание.

Клинически проявляется приступами удушья вследствие сужения (обструкции) бронхов.

Формы бронхиальной астмы: инфекционно-аллергическая

неинфекционно-аллергическая (атопическая)

Роль в патогенезе принадлежит биологически активным веществам.

Используются вещества, расширяющие бронхи.

При бронхоспастических состояниях предпочтительнй ингаляционный путь введения

Спрей-баллоны обеспечивают дозированное поступление препарата.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Усиление и учащение приступов удушья может быть предшественником развития опасного для жизни состояния - астматического статуса.

Астматический статус может сохраняться от нескольких часов до трех-пяти суток.

Ингаляционная терапия дает медленный эффект.

Оптимальный способ введения препаратов - инъекции в вену, под кожу.

-отмена препаратов симпатомиметического действия (если они использовались в лечении) -обязательное назначение глюкокортикостероидов. Медикаментозная терапия складывается из следующего:

- глюкокортикоиды,

- борьба с обезвоживанием,

- устранение бронхоспазма,

- коррекция кислотно-щелочного состояния,

- оксигенотерапия.
ИНГАЛЯТОРЫ

Дозированные ингаляторы

Состоят из контейнера (баллончика) и системы клапанов,

позволяющих осуществлять выход из баллончика строго определенному количеству препарата

в каждой дозе для ингаляции.

Препарат смешан с газом, находится под давлением.

Недостатки:

-Необходима синхронизация вдоха и нажатия на клапан баллончика (сложно для 15% пациентов).

-85% препарата оседает в носоглотке даже при правильном использовании.