Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Но-но! Извольте без акцентуаций! ДМ. Леонтьев «Однопсишия»

Психологи-консультанты, работающие с клиентами в системе общественных учреждений, должны иметь знания, умения и навыки в области диагностики. Чаще всего психотерапевты и психологи-консультанты используют в своей практике следующие психиатрические руководства: «Международная классификация заболеваний, клиническая модификация», десятое издание (Inter national Classification of Diseases, Clinical Modification, ICD -10- CM) и «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств», четвертое издание (Diagnostic and Sta tistical Manual of Mental Disorders, DSM - IV). Оба эти руководства были разработаны психиатрами, использовавшими «медицинскую»

модель понимания психических заболеваний, и неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза. В то же время DSM-IV широко используется консультантами по ряду причин:

S возможность использования стандартизированных терминов при взаимодействии с другими специалистами в области охраны психологического здоровья;

S использование классификаций при составлении отчетов, проведении исследований;

S возможность прогнозирования течения заболевания и успешности проводимой психотерапии;

S возможность разработки плана психотерапии.

Для постановки дифференциального диагноза с помощью DSM - IV нужно пройти серьезную клиническую подготовку и получить супервизию на свою клиническую работу.

Традиционные диагностические системы, такие как DSM - IV, неоднократно подвергались критике за то, что провоцируют консультантов относиться к клиентам как к носителям определенных ярлыков. Использование медицинской модели в психологическом консультировании долго и горячо обсуждалось такими учеными, как Т. Шац, Р.Д. Леинг, К. Уилбер. Они предостерегали от применения в психологическом консультировании диагностической схемы, позаимствованной из медицины, так как ее понятия скорее описывают, чем представляют норму. Медицинская модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование биологических вмешательств. В рамках данной модели все клиенты определяются как «больные». Некоторые диагнозы и вовсе антигуманны, например: «отсталый», «расторможенный», «с задержкой психического развития» (при описании легко отвлекающихся, гиперактивных или агрессивных детей). Эти ярлыки остаются записанными в личное дело ребенка и тянутся за ним на протяжении всей его школьной жизни.

Альтернативой медицинскому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются модели, которые делают акцент на индивидуальности, уникальности клиента, например проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и кли-ент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход — интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А. Блазером, Э. Хаймом, X. Рингером, М. Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ори-

ентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе он не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни и, следовательно, диагноз, могут быть обусловлены различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза «невротическая депрессия», а как человека, «имеющего низкую самооценку» или «неспособного к самозащите», психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание следующие факторы:

S проблема и понимание проблемы клиентом; S личность клиента; / способности клиента; s личность психолога; S способности психолога;

S объем времени, отводимого для психотерапии (консультирования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной терапии предшествует вопрос: «Что могу 1) я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психотерапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформулированной цели?»

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестисту-пенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Первая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений, вторая — на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполагающего определение: а) актуальных условий существования проблемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функционального значения для клиента. Четвертая ступень включает

идентификацию проблемы, выдвижение целей консультирования, разработку плана консультативного взаимодействия. Пятая ступень направлена на проработку проблемы при помощи совокупности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, «методический эклектизм» и относительная краткость терапевтического процесса дают возможность распространить многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентированную терапию активно развили и дополнили украинские психологи П.П. Горностай и О.В. Васьковская, модифицировавшие ее в «проблемный подход».

Решение-ориентированный подход — интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом руководстве А. Айви, М. Айви, Л. Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно описаны в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматривают нахождение ответа на кардинальный вопрос: «Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека?»

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива медицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К. Роджерса сущность природы человека ориентирована на движение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центриро-ванном подходе является «Я-концепция», отражающая представления человека о себе. Этот набор образов «Я» включает не только восприятие того, каков человек на самом деле («Я-реальное»), но и представление о том, каким человек хочет быть («Я-идеаль-ное»). К. Роджерс объяснял личностные расстройства и психопатологию в терминах значительного несоответствия между действительным переживанием человека и его «Я-концепцией» относительно этого переживания. Задача психолога клиент-центриро-ванного направления — понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

В ходе сбора информации консультант подбирает выражение, при помощи которого можно обозначить проблему (т.е. ставит

формальный психологический диагноз, описывающий паттерн поведения клиента), и использует феноменологический подход, позволяющий фиксировать мысли, чувства и действия клиента. Формальный диагноз необходим для составления карты индивидуального приема, описания состояния клиента, которого перенаправляют к медицинскому психологу, и т.д. В то же время диагноз почти не дает информации о том, что представляет собой клиент как человек. Формальный психологический диагноз полезен для понимания совокупности поведенческих проявлений, формулирования целей, построения консультативных гипотез и прогнозов, позволяющих разработать стратегию консультирования. Он не является достаточным для начала работы, так как в процессе оценки клиента невозможно сразу поставить единственно правильный диагноз, который поможет понять, что происходит с клиентом. Психологу нужно ответить на ряд вопросов:

* какая форма психологической помощи больше всего подходит клиенту: групповая терапия, индивидуальное или семейное

консультирование?

S является ли психологическое консультирование адекватной

формой помощи для данного клиента?

S нужны ли клиенту дополнительные консультации у других специалистов (психиатра, нарколога, лечащего терапевта)?

S существует ли риск суицида?

Дж. Котлер и Р. Браун говорят о пяти основных диагностических моделях, используемых практиками различных помогающих профессий:

S модель развития;

S медицинская модель;

S феноменологическая модель;

S поведенческая модель;

s системная модель.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу направления позволяют консультанту выработать собственную позицию, собственную систему оценки клиента в терминах не психиатрии, а психологии: «индивидуальность», «проблема», «психологическая помощь» и др.