Системна дія пухлини. Паранеопластичний синдром

Онкологічні хворі нерідко страждають від серйозних ускладнень основного захворювання, які можуть привести організм з смертельного результату. Ці ускладнення носять назву паранеопластичною синдрому. До них відносяться:

1. стан імунодепресії (особлива схильність до інфекційних процесів: нагноєння, перитоніти, пневмонії, абсцеси, медіастиніт, перикардити)

2. тенденція до підвищення згортання крові (тромбоемболії)

3. м'язова дистрофія

4. гостра гіпоглікемія при пухлинах великих розмірів

5. знижена толерантність до глюкози

6.остеопороз, пов'язаний з виходом кальцію з кісткової тканини

7. дерматоміозіти (аутоімунні захворювання)

8. у молодих чоловіків відбувається інволюція сім'яників і пригнічення сперматогенезу.

9.серцево-судинна недостатність

 

Бурхливий розпад тканинних елементів веде до ракової інтоксикації. Частим симптомом є анемія. Можливе ураження печінки без метастазів, пов'язане з її аутолізом, яке завершує виснаження її жирових резервів. Результатом може стати гостра печінкова недостатність.

Серйозні порушення, особливо в кровотворної системи, виникають в наслідок хіміотерапії.

Одним з проявів паранеопластичною синдрому є так звана ракова кахексія (загальне виснаження організму), яка виникає у періоді, близькому до термінального, і часто спостерігається при раках шлунка, підшлункової залози та печінки. Вона характеризується втратою маси тіла в основному із-за посиленого розпаду білків скелетних м'язів (частково міокарда), а також виснаження жирових депо. Супроводжується відразою до їжі (анорексія) і зміною смакових відчуттів. Одна з причин кахексії – підвищена (іноді на 20-50%) витрата енергії, обумовлена, мабуть, гормональним дисбалансом.

Біохімічні показники

Біохімічне дослідження крові онкологічного хворого дозволяє в ряді випадків судити про ступінь поширення пухлини, функціональному стані життєво важливих органів і систем, супутніх захворювань і локалізації пухлини.

Найбільш важливі кількісні показники:

- Для оцінки білоксинтезуючої функції печінки –загальний білок, альбумін, білірубін, активність аланінової трансамінази

- Для оцінки функції нирок і сечовидільної системи – сечовина

- Інсулярного апарату підшлункової залози –глюкоза

- Про можливість ураження кісток скелета первинною пухлиною судять по вмісту у сироватці крові лужної фосфатази

 

Пухлинні маркери –сполуки, що виявляються в біологічних рідинах онкологічних хворих і синтезовані або власне раковими клітинами, або клітинами нормальних тканин у відповідь на інвазію пухлини:

Б-фетопротеїн (підвищений його вміст у сироватці крові може служити вказівкою на гепатоцелюлярний рак);

Раково-ембріональний антиген (виявлений у значної частини хворих на рак товстої кишки, підшлункової залози, молочної залози і легені)

Тканинний поліпептидний антиген (виявляється при раку сечового міхура, передміхурової залози і нирок)

Хоріонічний гонадотропін (при пухлинах трофобласту вміст маркера в сироватці крові корелює з масою пухлинних клітин)

 

Маркери, асоційовані з пухлиною –білки гострої фази запалення (церулоплазмін, гаптоглобін, a₂- глобуліни, С-реактивний білок). Їх посилена продукція при пухлинному рості може бути викликана або секретується пухлиною ростовими факторами, або вторинним запаленням.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) – один з найважливіших ферментів вуглеводного обміну, представлений 5 ізоформами. При різних онкологічних захворюваннях виявлено підвищення активності ЛДГ у сироватці крові, причому при деяких формах переважають М-субодиниця, тоді як при інших–Н субодиниця.

Креатинінкіназа –фермент, що підтримує оптимальні концентрації АТФ і АДФ у клітці, представлений 4 ізоформами. Підвищення концентрації креатинкінази у сироватці крові відзначається найчастіше у хворих з пухлинами шлунково-кишкового тракту.

 

 

Причини голодування, його види (повне, неповне і часткове) і стадії. Характеристика змін обміну речовин при кожній стадії голодування. Види часткового голодування (вуглеводне, білкове, вітамінне). Їхня характеристика, причини, наслідки. Патогенетичні основи лікувального голодування.

Голодування - це стан, що виникає в тих випадках, коли організм не отримує харчових речовин зовсім, або отримує їх у недостатній кількості, або ж не засвоює їх внаслідок хвороби.

Фізіологічне голодування періодично повторюється у деяких видів тварин у зв'язку з особливими умовами їх проживання або розвитку. Прикладом фізіологічного голодування є зимова сплячка у деяких ссавців (бабаки, ховрахи), риб, плазунів. Найбільш широке поширення має патологічне голодування.

Розрізняють голодування повне, неповне (кількісне недоїдання) і часткове (якісне).

Повне голодування може бути без обмеження води і з обмеженням або зовсім без води (абсолютне голодування).

Неповне голодування розвивається в тому випадку, коли в організм надходять усі поживні речовини, але в недостатній по калорійності кількості.

Часткове голодування спостерігається при недостатньому надходженні з їжею одного або декількох харчових компонентів (білки, жири, вуглеводи, вітаміни), при нормальній енергетичної цінності її. Часто ці дві форми голодування комбінуються.

Повне голодування

Причини, умови розвитку, тривалість голодування. Причини повного голодування, як і інших його видів, можуть бути зовнішніми і внутрішніми. Зовнішні причини - відсутність їжі.

Внутрішні причини - вади розвитку у дітей, захворювання органів травлення, інфекційні процеси, анорексія (патологічна відсутність апетиту).

У розвитку голодування, його тривалості і, отже, тривалості життя організму, істотне значення мають зовнішні і внутрішні умови. Тривалість життя при голодуванні зменшують ті зовнішні умови, які збільшують втрату тепла, підвищуючи енергетичні витрати організму на підтримці температури тіла (низька температура навколишнього середовища, високі вологість і швидкість руху повітря, активні рухи). Їх внутрішніх умов на тривалість життя при голодуванні впливають стать, вік, загальний стан організму, кількість і якість жирових і білкових резервів, а також інтенсивність обміну речовин.

Періоди голодування.

За клінічними проявами повне голодування можна розділити на 4 періоди: байдужості; збудження; наростаючого в міру посилення почуття голоду; гноблення (найтриваліший); паралічів і загибелі.

Більш глибоке уявлення про особливості різних періодів голодування дає патофизиологічна характеристика, що враховує стан обміну речовин і енергії.

На підставі цієї характеристики голодування можна підрозділити на 3 періоди: неекономного витрачання енергії; максимального пристосування; тканинного розпаду, інтоксикації і загибелі (термінальний період).

У людини перший період триває 2-4 дні, другий - фактично визначає термін голодування і може тривати 40-50 днів, третій - 3-5 днів.

Основні прояви голодування.

Одним з ранніх і найбільш тяжких проявів голодування є почуття голоду, обумовлене збудженням харчового центру. Відчуття голоду при повному голодуванні може зникнути через декілька днів після початку голодування, причому пригнічення харчового центру в подальшому може бути настільки глибоким, що для його порушення (збудження) необхідні спеціальні заходи.

При неповному голодуванні збудження харчового центру весь час підтримується і почуття голоду періодично поновлюється.

Голодування супроводжується зменшенням маси тіла. У першому періоді маса знижується значно в результаті неекономного витрачання енергії і виділення екскрементів. У другому періоді темп зниження маси тіла зменшується і становить щодня 0,5-1%. Тому, знаючи вихідну масу і щоденну втрату, можна приблизно розрахувати граничну тривалість голодування. У третьому періоді зниження маси знову посилюється.

Маса різних органів зменшується неоднаково. Найбільш інтенсивно втрачає масу жирова тканина (97%), а найменш - серце (3,6%) і нервова тканина (3,9%). Дуже мала втрата маси мозку і серця при голодуванні свідчить про те, що в голодуючому організмі продовжує здійснюватися складна регуляція проміжного обміну речовин і процесів між органами, що забезпечує в першу чергу пластичним і енергетичним матеріалами життєво важливі постійно працюючі органи.

На 6-8-й день голодування в шлунковому соку збільшується кількість азотистих речовин - альбумінів і глобулінів. Білки після розщеплення всмоктуються вкров і йдуть на побудову життєво важливих органів. Цей процес є результатом включення при голодуванні пристосувальних механізмів, що забезпечують повторне використання білків для синтетичних процесів.

При голодуванні спостерігаються й інші процеси, що характеризують адаптацію організму до незвичайних умов існування і свідчать про перехід на ендогенне харчування. Так, в ранні терміни голодування активізуються гліколітичні і ліполітичні ферменти, потім підвищується активність лізосомальних гідролаз, що вказує на порушення цілості липопротеидной мембрани лізосом.

Зміна ферментної активності в органах при голодуванні може бути пов'язано зі зміною ізоферментних спектрів. Такі дані є в відношенні глюкозо-6-фосфатгідрогенази (Г-6-ФДГ), фосфоглюконатдегидрогеназы (ФГД), що займають ключове положення в пентози-фосфатному циклі. При голодуванні знижується як загальна активність цих ферментів, так і активність їх окремих ізоферментів, причому пригнічення відбувається за рахунок високоактивних фракцій. Причини зниження активності ізоферментів, мабуть, пов'язані зі зміною механізмів генетичної регуляції їх синтезу, а також усуненням субстратної індукції. Безсумнівну роль при цьому відіграє також дефіцит амінокислот і порушення їх оптимального співвідношення в організмі.

Про зміни при голодуванні в генетичному матеріалі клітини, контролюючому процеси білкового синтезу, свідчать дані про зміну первинної структури ферментів.

Особливості білкового синтезу при голодуванні частково можуть бути пояснені тими змінами, які зазнають у цих умовах транспортна РНК (тРНК), акцепторная здатність якої по відношенню до таких амінокислотам, як тирозин, лейцин, метіонін, гліцин знижується. Можливо, при голодуванні на ділянках молекули тРНК, відповідальної за взаємодію з аміноацілсінтетазамі, відбуваються конформаційні зміни, що знижують біологічну активність тРНК в цілому.

Органи і системи при голодуванні.

Теплопродукция підтримується протягом усього голодування на мінімальному рівні і знижується до кінця третього періоду. Тепловіддача дещо скорочується. Температура тіла знижується до 30-28⁰С, що було встановлено в досвіді В.В. Пашутіна.

Інші життєві функції організму протягом першого і другого періодів голодування також зберігаються в межах, близьких до фізіологічних. З боку нервової системи в першому періоді відзначається порушення, особливо харчового центру. Надалі розвивається пригнічення, рефлекси знижуються, деякі умовні рефлекси зникають. При голодуванні легше розвивається шок. Розумова діяльність зберігається, однак іноді можливий розвиток психозу.

На початку голодування підвищується функція щитовидної залози, гіпофіза, збільшується секреція кортикотропіну і тіротропіна, що у свою чергу стимулює надниркові залози. У другому періоді голодування функції більшості ендокринних залоз пригнічується. Провідним фактором у цьому процесі є зниження нейросекреції в ядрах гіпоталамуса. У 5 разів знижується секреція соматоліберину, що на 40-50% знижує рівень у крові гормону росту. Такі ж зміни відбуваються з фоллітропіна і фолліберіном гіпофіза.

У системі кровообігу і дихання особливих порушень не спостерігається. Діяльність травної системи пригнічується. Хоча при оптимальних умовах основні життєві функції у голодуючих не відхиляються від норми, прогресивно обмежує адаптаційні можливості організму, що чітко виявляється при різних навантаженнях. Патоморфологічні зміни в різних тканинах і органах у осіб, які загинули від голодування, невеликі і зазвичай зводяться до атрофії, переважно в паренхіматозних органах.

Неповне голодування

Неповне голодування (недоїдання) зустрічається частіше, ніж повне. Багато патологічних станів, особливо пов'язані з порушеннями функцій органів травлення, супроводжуються голодуванням у тій чи іншій мірі.

Неповне голодування виникає в тих випадках, коли організм хронічно недоотримує з їжею необхідну для енергетичних витрат кількість енергії. У зв'язку з тим, що таке голодування триває довго, розвиваються пристосувальні механізми. Так, основний обмін знижується більш значно, ніж при повному голодуванні. Організм надзвичайно економно витрачає енергетичні ресурси. Повільно зменшується маса тіла, що іноді маскується затримкою води. Разом з тим в тканинах розвиваються процеси дегенеративного характеру. При неповному голодуванні зміни важче, ніж при повному, так як протікає воно триваліше. Смерть настає при втраті близько 40% маси тіла. Зменшення вмісту білків крові знижує онкотическое тиск, що може призвести до розвитку набряків.

Дихальний коефіцієнт знижується незначно. Кров стає гідремічною, нерідко з'являється анемія. З боку системи кровообігу відзначається брадикардія, зниження артеріального тиску. Послаблюється дихання. Статевий інстинкт пригнічується.

Часткове голодування

При нестачі в їжі вуглеводів основні порушення пов'язані з посиленням кетогенезу в печінці, куди транспортуються жири внаслідок її збіднення глікогеном. Недостатнє надходження в організм жирів в енергетичному відношенні може бути заповнене вуглеводами і білками. Однак для забезпечення пластичних процесів необхідно вводити хоча б мінімальну кількість жиру (5-6 г), яка містить незамінні жирні кислоти - арахідонову, лінолеву і ліноленову. Слід також враховувати, що з жирами надходять жиророзчинні вітаміни і тому жирове голодування невіддільне від вітамінного.

Білкове голодування настає в тих випадках, коли кількість білків, що надходять з їжею, не забезпечує в організмі азотисту рівновагу. Закон ізодінамії Рубнера, що встановлює залежність інтенсивності обміну від величини поверхні тварини, у відношенні до білків непридатний. Для забезпечення пластичних процесів необхідно вводити білки. Потреба в білках непостійна і залежить від фізіологічного стану організму, а також від якості введених білків.

При відсутності навіть однієї з незамінних амінокислот (аргініну, гістидину, лейцину, ізолейцину, лізину, триптофану, треоніну, фенілаланіну, метіоніну, валіну) у їжі азотистий баланс стає негативним.

Тривале недоїдання з переважним недоліком в їжі білків призводить до білково-калорійної недостатності. Вона була широко поширена під час блокади в Ленінграді, де отримала назву аліментарної дистрофії. Захворювання починалося при зниженні енергетичної цінності їжі на 50%. Недолік повноцінного білка, холод, фізична перевтома і нервово-психологічне перенапруження - ось основні етіологічні фактори аліментарної дистрофії.

У тропічних та навпівтропічних країнах Африки, Індії, Центральної і Південної Америки цей патологічний процес отримав назву аліментарного маразму і квашиоркор. У цих умовах хронічна білково-калорійна недостатність посилюється впливом несприятливих природних умов (сильна інсоляція, висока температура, вологість), важкої фізичної праці, інфекційних захворювань, особливо вражаючих шлунково-кишковий тракт.

У розвитку аліментарного маразму є тривалий період «збалансованого голодування», коли гомеостаз підтримується за рахунок зменшення енергетичних витрат і зниження основного обміну на 15-20 і навіть 30%. Однак необхідність виконання фізичної роботи не може компенсуватися калорійністю їжі і тоді витрачаються власні запаси організму. Знижуються вміст цукру, холестерину і нейтрального жиру в крові. Гіпопротеїнемія призводить до набряків. Розвиваються асцит, анемія, гіпотонія, порушуються секреторна і моторна діяльність шлунково-кишкового тракту. Поступово настає дистрофія органів і тканин.

Аліментарний маразм у дітей, у яких з віком зростає потреба в білках, розвивається швидше, ніж у дорослих і нерідко є безпосередньою причиною загибелі. Діти при білково-калорійної недостатності відстають у рості і психічному розвитку, у них виявляється депігментація волосся, шкіри, м'язову виснаження, гепатомегалія, набряки. Обтяжує розвиток захворювання гіповітаміноз А, Д, В.

Білкова недостатність у дітей за умови достатньої калорійності їжі приводить до захворювання, яке отримало назву квашиоркор («червоний хлопчик»).

Дефіцит незамінних амінокислот, а також вітамінів призводить до розвитку явищ, характерних для пелагри, бері-бері.

Тривала білкова недостатність супроводжується пригніченням синтезу нуклеопротеїдів, білків, зниженням активності ферментів. Це веде до зменшення числа клітин в органах, розвитку атрофічних процесів у кістковому мозку, органах травної системи. Сповільнюється зростання і розвиток кісток. Порушується всмоктування вітамінів і заліза в харчовому каналі. Створюються умови для розвитку анемії, знижується основний обмін.

 

Мінеральне голодування в чистій формі можна спостерігати лише в експериментальних умовах. При недостатньому надходженні в організм натрію хлориду у тварин втрачається апетит, розбудовуються секреторні процеси, порушуються синтез білків, а також функції печінки, травного каналу, нирок. крові, підвищується надходження води в клітини, падає артеріальний тиск. Знижується осмотичний тиск, порушується серцева діяльність, розвивається м'язова слабкість.

При недостатньому надходженні в організм калію знижується збудливість нервових і м'язових клітин, падає судинний тонус, з'являються аритмія. Зниження вміст в їжі кальцію може призвести до тетанії; кобальту - уповільненню дозрівання нормобластів і виходу зрілих еритроцитів в периферичну кров, заліза - до розвитку гіпохромною анемії, тканинної гіпоксії; фтору - порушення кісткоутворення та розвитку карієсу; йоду - розвитку ендемічного зобу та гіпотиреозу.

 

Водне голодування викликає найбільш важкі зміни в організмі. Вже через 1-2 дні тварина відмовляється приймати їжу і переходить на абсолютне голодування. В організмі активізуються катаболічні процеси, накопичуються продукти розпаду, розвивається інтоксикація. Тварини гинуть значно швидше, ніж при повному голодуванні.

 

Однією з форм якісного голодування є вітамінна недостатність (авітаміноз, гіповітаміноз), яка може бути екзогенної (через відсутність або низький вміст вітамінів в їжі) або ендогенної.