Молекулярный вес и эффект* биологической активности гиалуронатов

 

 

Считается, что концентрация гиалуронатов отслеживается синовиальными фибробластами, и гомеостаз поддерживается за счет специальных рецепторов на поверхности клеток. В опытах in vitro было показано, что эти рецепторы также активируются экзогенными гиалуронатами, причем максимальный ответ вызывается фрагментами определенного размера. (36) В одном из исследований ученым удалось показать, что наиболее заметный ответ наблюдается в синовиальных фибробластах, полученных из сустава, пораженного остеоартрозом, обработанного гиалуронатами с молекулярной массой более 500 кДа, в то время как клеточный ответ на молекулы меньшего размера был значительно меньше, либо вообще был нулевым.(36) Исследователи также обнаружили, что высокомолекулярные гиалуронаты (4700 кДа) слабее, чем фрагменты размером 3800 кДа, стимулировали синтез. Они считали, что эти данные доказывают, что синовиальные фибробласты не увеличивают синтез эндогенных гиалуронатов в присутствии функционально-активных (то есть высокомолекулярных или находящихся в высокой концентрации) гиалуронатов.

Исследование показало, что связывание гиалуронатов с клеточной поверхностью является комплексным взаимодействием многовариантных событий связывания, на которые влияют размер лиганда (галуроната), плотность рецепторов CD44 на поверхности клеток, и статусом CD44 (активный или неактивный рецептор). (49) Главным признаком, отличающим CD44 от всех других белков, связывающихся с гиалуронатами, называют тот факт, что связывание с CD44 происходит на поверхности клеток, где множество рядом расположенных молекул рецептора CD44 взаимодействуют с поливалентной цепью гиалуроната, представляющего собой повторяющуюся цепь дисахаридов. Прочность связи в одном сайте связывания между CD44 и гиалуронатом довольно мала. Таким образом, при связывании CD44-положительных клеток с молекулой гиалуроната в растворе должно образовываться множество слабых взаимодействий рецептор-лиганд, что зависит от исходной валентности молекулы гиалуроната. В высокомолекулярных полимерах гиалуроната каждая молекула взаимодействует с более чем одним рецептором, что повышает вероятность того, что молекула останется связанной с рецептром, что повышает аффинность молекулы. Однако, с определенного момента очень большие молекулы гиалуронатов будут менее эффективно свзывать множественные рецепторы из-за стерических затруднений, что является одним из следствий двусторонней природы многих биологический активностей. На основании этого факта можно заключить, что максимальный ответ можно получить при действии гиалуронатов определенного размера (не слишком большого и не слишком маленького). Существование изформ рецепторов гиалуронатов также может быть причиной разных типов связывания. Однако эти идеи в настоящее время продолжают обсуждаться, и точный механизм связывания с рецептором неизвестен. С одинаковой вероятностью ответ может быть пропорционален количеству связанных рецепторов, либо работать по принципу «всё или ничего», когда ответ возникает только при одновременном связывании 2 или болеерецепторов. (18) Кроме того, биологическая активность зависит от «биодоступности», то есть от способности проникать в поврежденные ткани. И снова, более крупным молекулам гиалуронатов труднее проникать через синовиальную оболочку. (11)

 

Время полувыведения и проникновение в ткани.

 

Экзогенные гиалуронаты начинают покидать сустав спустя 2 часа после инъекции, хотя некоторые способны находиться там до 3 дней (главным образом это относится к высокомолкулярным продуктам). Результаты исследования с использованием радиоактивно меченного изотопа йода (131I) показали, что гиалуронаты выводятся из суставов человека за три фазы (время полувыведения 1,5 часа, 1,5 дня и 4 недели) и соответствует графику экспоненты третьей степени (45). В этом исследовании использовались стабилизированные производные гиалуроновой кислоты неживотного происхождения с высокой молекулярной массой (NASHA), было высказано предположение, что первая фаза быстрого выведения связана с удалением низкомолекулярных фрагментов, а во второй фазе выводятся высокомолекулярные меченые гиалуронаты. В течении третьей медленной фазы ежедневное снижение радиоактивности было сопоставимо с уровнем метки в моче, что свидетельствует о медленном выводе гиалуронатов или продуктов их деградации из геля в колене и последующем выделении их почками. Возможность поглощения NASHA и их производных синовиальным слоем и подколенными лимфатическими узлами также обговаривалась. (45) По результатам другого исследования показали повышенный клиренс гиалуронатов при сотеоартрите, чего не наблюдается у людей со здоровыми суставами. (46) Период полувыведения гиалуроната увеличивается до 23,5 часов при возникновении остеоартрита, но когда болезнь полностью развивается он падает до 17,4 часов.

Различие между временем нахождения в суставной сумке и длительностью клинического эффекта может быть обусловлено, хотя бы отчасти, усиленным проникновением гиалуронатов со средним молекулярным весом во внеклеточный матрикс синовиальных тканей и, возможно, в хрящ. В ходе эксперименов на модели остеоартрита у собак, в которых оценивался уровень экспрессии простагландинов Е2, утолщение синовиального слоя, вакуолярные изменения в выстилающих клетках, а также флуоресцентное мечение гиалуронатов, были получены некоторые доказательства того, что гиалуронаты со средней молекулярной массой (около 2000 кДа) проникают в поврежденные ткани гораздо эффективнее, чем высокомолекулярные гиалуронаты. Патологические изменения обеспечивают повышенную доступность синовиальных тканей для молекул со средним молекулярным весом. (11)

Повышение среднего молекулярного веса однозначно приводит к повышению упругих свойств раствора. (4) Этот факт имел бы решающее значение, если бы боль в суставах была бы чисто механическим свойством, однако здесь задействованы также биологические процессы. Из этого не следует, что активация гиалуронатов и других сопряженных биохимических путей в клетке происходит в ответ на увеличение концентрации и молекулярного веса гиалуронатов в коленном суставе. Структурные характеристики хрящевого матрикса определяются крупными комплексами гиалуронатов и протеогликанов, включающими аггреканы и другие сшивочные белки. (47) Видимо, длина гиалуроната определяется связыванием удлиняющегося зарождающегося гиалуроната к рецептору. Насыщение этих рецепторов может остановить рост цепи новообразованного гиалуроната; этот сигнал передается внутрь клетки и влияет на синтез гиалуронатов и протеогликанов.

В настоящее время общепризнанной считается точка зрения, согласно которой гиалуронаты с молекулярной массой близкой к нормальной (наблюдающейся в здоровой синовиальной жидкости – около 2000 кДа) обеспечивают оптимальные упругие свойства внутрисуставной среды и как следствие максимальную механическую защиту суставного

хряща.

Переносимость препарата

 

Гиалуронаты хорошо переносятся, не имеют системных эффектов и совсем немного несовместимых с ними препаратов. (67) Самый распространенный побочный эффект от гиалуронатов, который отмечался во многих исследованиях – это боль в месте укола. К воспалению может привести любая внутрисуставная инъекция, но после инъекций гиалуронатов наблюдается особый тип ответа – псевдосепсис или тяжелая острая воспалительная реакция (SAIR). На данный момент все описанные в литературе случае относятся к хилану G-F 20 (Синвиск). Производственные стандарты одинаковы по количественным характеристикам для всех типов гиалуронатов (количество белка в продукте, обычно не более 0,1 %), однако различие заключается в иммунологических характеристиках белков, содержащихся в хилане G-F 20 и подвергнутых обработке формальдегидом и внилсульфоном, отвечающих за образование поперечных сшивок. (67-69)

Известно, что поперечные сшивки повышают иммуногенность антигенов, и исследования на кроликах показали, что воспалительный ответ наблюдается после инъекций хилана, но не развивается после введения гиалуроната натрия в суставную щель. (70) В литературе описано несколько случаев, когда у пациентов развивалась острая воспалительная реакция в ответ на введение хилана G-F 20, после чего их переводили на гиалуронат натрия. В результате удавалось добиться хороших клинических результатов, причем побочные явления повторно не развивались (71), что подтверждает теорию о том, что SAIR является специфической реакцией на хилан G-F 20.

 

 

 

У некоторых пациентов в сыворотке были обнаружены антитела к хилану. (71) Кроме того, иммунный ответ может прогрессировать и приводить к развитию более серьезных заболеваний типа гранулематоза. Случаи такой прогрессии описаны у пациентов с остеоартритом коленного сустава, которым проводились инъекции хилана G-F 20. Реакция

принимает форму хронического воспаления перисиновиальной области и окружающих тканей, которую можно распознать гистологически по появлению чужеродных гигантских клеток. В недавнем исследовании это состояние также характеризуется как псевдосаркома.(72) Одно из последних исследований на животных, в котором сравнивалась биосовместимость гиалуроната натрия и физиологического раствора с хиланом G-F 20, также подтверждает это наблюдение. (73) После подкожных инъекций у морских свинок и внутримышечных у кроликов хилана G-F 20 защитные макроскопические изменения заметны на 14 день у морских свинок и на 28 у кроликов. Тяжелое гранулематозное воспаление у морских свинок и острое воспаление с минимальной инфильтрацией макрофагами и чужеродными гигантскими клетками у кроликов можно было выявить гистологически. Более того, специфические антитела против хилана G-F 20 у морских свинок была выявлена по пассивной кожной анафилаксии и значительные отложенияиммуноглобулина G на хилане G-F 20 определялись иммуногистохимически.

Заключение

 

Таким образом, данные по терапии болевого синдрома при остеоартрозе с помощью инъекций гиалуронатов в суставную сумку, которые накапливались в течении 2 десятилетий, показали, что механизм действия гиалуронатов опосредован рецепторами и их эффектами и выходит за рамки физических, механических и упругих свойств этого вещества. Очевидна взаимосвязь между молекулярной массой препаратов гиалуроновой кислоты и выраженностью терапевтического эффекта, оказываемого ими на пораженный остеоартрозом сустав.

В настоящее время существует широкий спектр препаратов гиалуроновой кислоты, имеющих существенные различия как в технологии производства, так и в показателях молекулярной массы действующего вещества. Однако, основываясь на большой клинический опыт применения препаратов этой группы и приведенные выше данные литературы, очевидно, что выраженного и стойкого терапевтического эффекта представляется возможным добиться с помощью гиалуронатов, обладающих оптимальной молекулярной массой и не содержащих белков животного происхождения.

Список литературы

1. Altman RD. Status ot hyaluronan supplementation therapy in osteoarthritis, Curr Rheumatol Rep.2003; 5:7-14.

2. Balazs EA, Denlinger JL. Clinical uses of hyaluronan. Ciba Found Symp. 1989;143:265- 275.

3. Fraser JR, Laurent TC, Laurent UB. Hyaluronan: its nature, distribution, functions and turnover. J lntern Md. 1997; 242:27-33.

4. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rharmatol Suppl 1993; 39:3-9.

5. Shimizu C, Yoshioka M, Coutts RD, et al. Long-term effects of hyaluronan onexperimental osteoarthritis in the rabbit knee. Osfeoarthritis Cartilage. 1998;6:1-9.

6. Yoshioka M, Shimizu C, Harwood FL, Coutts RD, Amiel D. The effects of hyaluronanduring the development of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1997; 5:251-260.

7. Kikuchi T, Yamada H, Shimmei M. Effect of high molecular weight hyaluronan on cartilage degeneration in a rabbit model of osteoarthritis. Osteoarthritis Caftilage 1996; 4:99-

8. Armstrong S, Read R, Ghosh P. The effects of intraarticular hyaluronan on cartilage and subchondal bone changes in an ovine model of early osteoarthritis. J Rheumato| 1

994;21:680 688.

9. Schiavinato A, Lini E, Guidolin D, et al. Intraarticular sodium hyaluronate injections in the Pond-Nuki experimental model of osteoarthritis in dogs. II. Morphological findings. ClinOrthop.1 989;241:2 86-299.

10. Wenz W Craf J, Brocai DR, et al. Wirksamkeit von intraartikular applizierter Hyaluronsauro auf Fruhformen der Femoropatellararthrose -Eine experimentelle Untersuchung an Hunden. Orthop Ihre Grervgeb. 1998;136:298-303.

11. AsariA, Miyauchi S, Matsuzaka S, Ito I, Kominamia E, UchiyamaY. Molecular weightdependent effects of hyaluronate on the arthritic synovium. Arch Hislol Cytol. 1998:61:125-135.

12. Gnosh P, Read R, Numata Y, Smilth S, Armstrong S, Wilson D. The effects of inltraarticular administration of hyaluronan in a model of early osteoarthritis in sheep. II. Cartilage composition and proteoglycan metabolism. Sermin Arthritis Rheum. 1993;22(suppl 1):31 -42.

13. Ghosh P, Read R, NumataY, Smith S, Armstrong S, Wilson D. The effects of intraarticular administration of hyaluronan in a model of early osteoarthritis in sheep. I. Gait analysis,radiological and morphological studies. Sermin Arthritis Rheum. 1993;22(suppl 1):18-30.

14. Adam N, Studies on Hyaluronan and Glycosaminoglycans of Normal and Pathological Synovial Fluid [lmaster's thesis]. Sydney, Australia: University of Sydney; 1999.

15. Ghoshe P, Kipic B, Swain M, Smith MM, Cake M, Read R. Improvement in rheological 11 parameters of synovial fluids aspirated from OA joints of sheep administered intra-afticular hyaluronan (MW = 0.5-0.73x 106 Da) but not a higher MW preparation. In press.

16. Yoshimi T, Kikuchi T, Obara T, Yamaguchi T, Sakakibara Y, lto T. Effects of highmolecular- weight sodium hyaluronate on experimental osteoarthritis induced by the resecton of rabbit anterior cruciate ligament. Clin Orthop. 1994;298:296-304.

17. Shimizu C, Kubo T, Hirasawa Y, Coutts RD,Amiel D. Histomorphomeiric and biochemical effect of various hyaluronans on early osteoarthritis. J Rheumatol. 1998;25:1813-

18. Ghosh P, Guidolin D, Potential mechanism of action of intra-articulahr hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arlhitis Rheum.2002;32:10-37.

19. Coleman PJ, Scott D, Mason RM, Levick JR. Role of hyaluronan chain length in buffering interstitial flow across synovium in rabbits. J Physiol. 2000;526(pt 2):425-434.

20. Scott D, Coleman PJ, Mason RM, Levick JR. Concentration depenence of Interslitial flow buffering by hyaluronan in synovial ioints. Microvasc Res, 2000;59:345-353.

21. Jubb R, Piva S, Beinat I, Dacre J, Gishen P Structure modifying study of hyaluronan (500-730 kDa, Hyalgan) on osteoarthritis of the knee. Arthitis Rheum.2001;44 (suppl):155.

22. Pasquali Ronchetti I, Guerra D, Taparelli F, el al. Morphological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate(Depomedrol) osteoarthritis.Rheumatobgy. 2001;40:158-169.

23. Guidolin DD, Ronchetti IP LinE, Guena D, FnzzieroL. Morphological analysis of articular cartilage biopsies from a randomized clinical study comparing the effects of 500-730 kDa sodium hyaluronate(Hyalgan) and methylprednisolone acelate on primary osteoarthritis of the knee.Osteoarthritis Cartilage. 2001;9:371-381

24. Frizziero L, Govoni E, Bacchini P, Intra-anicular hyaluronic acid in the treatment of osteoarthrosis of the knee: clinical and morphological study. Clin exp Rheumatol 1998;16:441-449.

25. Listrat V, Ayral X, Patarnello F, et al. Arthroscopic evaluation of potential slructure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Astoarthitis Cartilage.1997;5:1 53-160.

26. Weiss C, Band P Musculoskeletal applications of hyaluronan and hylan. Potential uses inthe foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 1995;12:497- 517.

27. Wobig M, Dickhut A, Maier R,Vetter G. Viscosupplementation with hylan G –F 20: a26-week controlled trial of efficacy and safety in the osteoarthritic knee. Clin Ther. 19 8:20:410-423.12

28. Altman RD, Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group [published correction appears in J Rheumatol. 1999;26:12 16 ].J Rheumatol.1998;25:2203-2212.

29. Mensitieri ML, Ambrosio L. Viscoelastic evaluation for different knee Osteoarthritis therapies. J Material Sci. 1995;6:130-137.

30. Tamoto K Nochi H, Tada M, et al. High-molecular-weight hyaluronic acids inhibit chemotaxis and phagocytosis bul not lysosomal enzyme release induced by receptor-mediatedstimulations in guinea pig phagocytes. Microbiol lmmunol. 1994;38:73-80.

31. Peluso GF Perbellini A, Tajana F. The effect of high and low molecular weight hyaluronic acid on mitogen-induced lymphocyte proliferaiion. Curr Ther Res. 1990;47:437-44

32. Presti D, Scott JE. Hyaluronan-mediated protective effect against cell damage caused by enzymatically produced hydroxyl (OH) radicals is dependent on hyaluronan molecular mass. Cell.Biochem Funct. 1994;12:281 -288.

33. Tobetto K, Nakai K, Akatsuka M, Yasui T, Ando T, Hirano S. Inhibitory effects of hyaluronan on neutrophil-mediated cartillage degradation. Connect Tissue Res. 1993;29:181-190.

34. Yasui T Akatsuka M, Tobetto K, Hayaishi M, Ando I The effect of hyaluronan on inteleukin-1 alpha-induced prostaglandin E2 production in human osteoarthritic synoviacl cells.Agents Actions.1992;37:155-156.

35. Lisignoli G, Grassi F,Zini N, et al. Anti-Fas-induced apoptosis in chondrocytes reduced by hyaluronan: evidence for CD44 and CD54 (intercellular adhesion molecule 1) involvement.Arlhritis Rheum. 2001;44:1800-1807.

36. Smith MM, Ghosh P The synthesis of hyaluronic acid by human synovial fibroblasts is influenced by the nature of the hyaluronate in the extracellular environment. Rheumatol int.1987;7:113-122.

37. Akatsuka M, Yamamoto Y, Tobetto K, Yasui T, Ando T. ln vitro effects of hyaluronan on prostaglandin E2 induction by interleukin-1 in rabbit articular chondrocytes. Agents Actions.1993;38:122-125.

38. Tobetto K, Yasui T, Ando T et al. Inhibitory effects of hyaluronan on [14C] arachidonic acid release from labeled human synoval fibroblasts. Jpn J Pharmacol. 1992;60:79

39. Gotoh S, Onaya J, Abe M, et al. Effects of the molecular weight of hyaluronic acid and its action mechanisms on experimental joint pain in rats. Ann Rheurn Dis. 1993;52:817-822.

40. Synvisc [packagei nsert]. Ridgefield NJ: Genzyme Biosurgery 2002.

41. Hyalgan [package insertl. New Yor, NY: Sanofi Pharmaceuticals lnc; 2000.

42. Supartz [package insert]Tokyo, Japan: Seikagaku Corporation; 2001.

43. Nimrod A, GreenmanB, Kanner D, Landsberg M. BioTechnology General Corp. High molecular Weight sodium hyaluronate US Patent N o, 4,784,990. Nov 15, 1988.

44. Orthovisc lpackage irsert]. Woburn, Mass: Anika Therapeutics lnc; 2004.

45. Lindqvist U, Tolmachev V, Kairomo K, Astrom G, Jonsson E, Lundqvist H.Elimination of stabilised hyaiuronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet.

2002;41:603-613.

46. Lindenhayn K, Heilmann HH, Niederhausen T, Walther HU, Pohlenz K. Elimination of tritium-label hyaluronic acid fom normal and osteoafthritic rabbit knee joints. Eur J Clin ChemClin Biochem. 1997;35:355-363.

47. Knudson CB, Knudson W. Hyaluronan-binding proteins in developnt,tissue homeostasis and disease. FASEB J. 1993;7:1233-1241.

48. Aviad AD, Houpt JB. The molecular weight of therapeutic hyaluronan (sodium hyaluronate): how signiflcants is it? J Rheumatol, 1994;21:297-301.

49. Lesley J, Hascall VC, Tammi M, Hyman B. Hyaluronan binding by cell suface CD44. JBiol Chem. 2000;275:26;967 -26975.

50. Maheu E, Ayral X, Dougados M.A hyaluronan preparation (500-730 kDa) in the

treatrnent of osteoarthitis: a review of clinical irials with Hydgan. lnt J Clin Pract. 2002;56:804-813.

51. Kelly MA, Goldberg VM, Healy WL, Pagnano MW, Hamburger MI. Osteoarthritis and beyond: a consensus on the past, present, and future of hyaluronan in orthopedics. Orthopedics.2003;26:1064 -1079.

52. Espallargues M, Pons JM. Eficacy and safety of viscosupplementation with hylan G-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care.2003;19:41- 56.

53. Wang CT Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. J Bar,e Jaint Sury Arn.2004;86:538-545.

54. Lo GH, Lavalley M, McAlindon T felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment ot knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290:3115-3121.

55. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplernentation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2005;Apr 18:CD005321.

56. Wobig M, Bach G, Beks P, et al. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lowe

molecular-weiht hyaluronan Clin Ther. 1999;21:1549-1562.

57. Allard S, O'Regan M. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lower-molecular-weight hyaluronan. Clin Ther 2000;22:792-975.

58. Pritchard CH, Sripada P, Bankes P, Smith D, Schneider D. A retrospective Comparison of the efficacy and tolerability of sodium hyaluronate and hylan G-F 20 in the treatment of osteoarthritis of the knee. J Musculoskelet Res. 2002;6:197-205.

59. Moskowitz R. Commentary on Pritchard et al comparative retrospective study of hylan GF 20 and sodium hyaluronate. J Musculoskeletal Res. 2004;7:V-VII.

60. Brown DJ, Wood EV Hannah HM, Rao VS, Teanby D. Prospective comparison of sodium hyaluronate and hylan G-F 20 in a clinical practice: comment on the concise communication by Martens [letterl]. Arthritis Reum. 2004;50:1697-1698.

61. Garcia B. A comparative study: pseudoseptic reactions to Synvisc and not Hyalgan injections. Presented at: Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons;March 10-14, 2004: San Francisco, Calif.

62. Richardson M, Larsen KM, Moore KD, Droege L, Head DC. Randomized safety and efficacy comparison of hylan G -F 20 and sodium hyaluronate in knee osteoarthritis: a safety distinction [letter]. J Bone Joint Surg Am. June 30,2004. Available at: http://vwwv.ejbjs.org/eleletters/84/9/1619. Acessed March 1 0,2005.

63. Hamburger M, Brandt L, Bennett R, et al. Retrospective comparativae in analysis of the safety and e efficacy of intraarticular hyaluronan therapies in clinical practice. OsteoartitisCattilage. 2004;12:S146.

64. Karllsson J, Sjogen LS, Lohmander LS. Comparison of two hyaluronan drugs and dlacebo in paients with knee osteoartritis. A controlled, randomized, double- blind, parallel-design multicentre study. Rheumatogy. 2002;41:1240-1248.

65. Kirschner M. Marshall D.A., double-blind randomized controlled trial comparing alternate forms of high molecular weight hyaluronan for the treatment of osteoarthritis of the knee.OsteoArthritis and Cartilage. 2006;14:154-162.

66. ACR Subcommiitee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000:43:19051915.

67. Hamburger MI, Lakhanpal S, Mooar PA, Osler D. Intra-afticular hyaluronans: a review of product-specific safety profiles. Semin' Arthitis Rheum. 2003;32:296-309.

68. Bucher W, Otto I Hamburger MI. Difterentlation of hyaluronate products by qualitativedifference in their immunogenicty in rabbits; possible mechanism for product-specific severe adverse reactions? Arthritis Rheum. 2002:46:2543-2544.

69. Balazs E, Leschiner A, Larsen N, Band P, inventors; Biomatrix lnc, assignee. Hylan preparation and method of recovery thereof from animal tissues. US patent 5,099,013. 1992.

70. Schiavinato A, Finesso M, Cortivo R, Abatangelo G. Comparison of the effects of intraarticular injections of hyaluronan and its chemically cross-linked derivative (hylan G-F20) in normal rabbit knee joints. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:445-454.

71. Goldberg VM, Coutts RD. Pseudoseptic reactions to hylan viscosupplementation: diagnosis and treatment. Clin Ortop. 2004;419:130-137.

72. Jones KB, Patel PP, Deyoung BR, Buckwalter JA. Viscosupplementation psseudotumor. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:11131- 1119.

73. Sasaki M, Miyazaki Y, Takahash T. Hylan G -F 20 induces delayed foreign bodyinflammation in pigs and rabbits. Toxicol Pathol. 2003;31:321-325.

74. Jubb RW, Piva S, Beinat L, Dacre J, Gishen P. A one-year, randomised, placebo (saline) controlled clinical trial of 500-730 kDa sodium hyaluronate (Hyalgan) on the radiological change in osteoarthritis of the knee. lnt J Clin Pract. 2002;57:467-474.

75. Frizziero L, Pasquali Ronchetti I. Intra-articular treatment of osteoarthritis-of the knee: an arthroscopic and clinical comparison between sodium hyaluronate (500-730 kDa) and methylprednisone acatate. J Orthop Traumatol. 2002;3:89-96.