Основи економічної теорії та ринок в охороні здоров'я

2.1. Особливості ринкових відносин у галузі охорони здоров'я

Основними категоріями ринкових відносин є попит та пропо­зиція. В умовах ринкової економіки незначна кількість покупців здат­на заплатити найвищу ціну за певний товар чи послугу, проте вироб­ляти товари га послуги за такою ціною готова більшість виробників. Вибір споживача буде визначатися ціною товару. Чим нижча ціна, тим більшу кількість того чи іншого товару він може придбати. За найвищою ціною найменша кількість людей готова купити, але більша кількість виробників готова виробляти. Це означає, що крива попиту нахилена зверху вниз, а крива пропозиції -знизу вгору; ринкова рівно­вага встановлюється в точці, де вказані криві перетинаються. Ця точ­ка нестійка і кількість пропонованих товарів і послуг коливається навколо неї.

Центральне місце в теорії та практиці ринкової економіки по­сідає баланс попиту і пропозиції. Функцією регулятора цього механіз­му є ціна товару чи послуги. Інакше кажучи, ринковий механізм - це спрямованість пропозиції і попиту до рівноваги з метою запобігання надлишку як попиту, так і пропозиції. Ринкова ціна - це фактична ціна, яка встановлюється відповідно до попиту і пропозиції. На кла­сичному ринку пацієнт має змогу купити медичну послугу за ринко­вими цінами, вибираючи бажаного для себе виробника. Для нього важлива одержана користь від покупки. Оскільки ресурси та конку­руючі об'єкти їх вкладень є жорстко обмеженими, то в економіці існує поняття витрат, що пов'язані з вибором. Ці витрати включають вартість обмежених ресурсів, що використовуються (трудові, земельні Ресурси та обладнання), а також альтернативну вартість використан­ня цих ресурсів. Отож, здійснюючи покупку, споживач керується її Цінністю для себе порівняно з іншою, тобто вибирає альтернативний спосіб задовольнити свою потребу і намагається визначити, наскільки ^в'н виправданий з економічного погляду.

Ідеально конкурентна економіка є прикладом моделі загальної

рівноваги: в ній встановлюються такі ціни на виробничі фактори і

товари, що на всіх ринках обсяг попиту точно дорівнює обсягу пропо зиції. Ця ідеальна картина пропозиції і попиту забезпечує умови, коли всі бажаючі можуть отримати будь-які медичні послуги без черги і за прийнятною ціною без додаткових витрат державного бюджету. На жаль, така модель діє тільки в досконалих ринкових умовах, коли численні продавці і покупці добре інформовані стосовно ціни і якості предмета споживання (товару) і неспроможні індивідуально вплива­ти на ціну. А це можливо тоді, коли виконуються такі умови: визна­ченість (споживач точно знає, які послуги і яка їх кількість йому потрібні); відсутність зовнішніх ефектів (на ідеальному ринку при­пускається, що одні товари ніяк не впливають на інші); повна інфор-мованість і виробників, і споживачів (ідеальний ринок передбачає, що покупець повністю інформований щодо споживчих якостей това­ру, а стосовно медичних послуг це означає, що пацієнт точно оцінює стан свого здоров'я та знає, які медичні послуги йому потрібні і які зміни відбудуться в результаті їх надання); незалежні споживачі (по­купець приймає рішення без будь-якого зовнішнього впливу); велика кількість дрібних виробників, що взаємодіють на ринку та реагують на зміни в попиті й ціни.

Особливістю ринку медичних послуг є те, що жодна з указа­них умов на ньому не виконується. Це означає, що у сфері медичних послуг досконалий ринок не існує.

Таким чином, можна сформулювати визначення ринку м едич -них послуг як особливої сфери грошових відносин,~де^об^тєктом кушвлі-продажу виступає медична послуга, формується страховий захист, попит та пропозиція на нього.

Економісти зазначають: те, що ми вважаємо ринком кінцевого споживання медичних послуг, тобто обмін між постачальником і па­цієнтом чи споживачем, є, по суті, лише однією з ланок пов'язаних між собою ринків, які включають усі види сировини, необхідні для надання послуг, страхування тощо, тобто ринок медичних послуг скоріше є аналітичною структурою.

Серед аналітиків немає згоди щодо того, як краще охарактери­зувати ринок медичних послуг. Але існує кілька визнаних базових концепцій. Відмінність ринків передусім залежить від послуг, що надаються. Оскільки охорона здоров'я складається з безлічі різнома­нітних продуктів, то й аналіз ринку має базуватися на деяких групах продуктів із загальними характеристиками. В умовах таких ринків конкуренція означає, що на надавачів впливає поведінка інших нада-вачів і вибір споживача. Загалом ринку медичних послуг, як уже за­значалося, не властиве те, що економісти називають "досконалою" конкуренцією. У результаті недосконалості і помилок ринку виника­ють різного роду монополії і олігополії. Ці умови одночасно впливають як позитивно, так і негативно на ефективність системи охорони здоров'я щодо витрат та результатів.

Ринкові механізми по-різному проявляються в різних систе­мах охорони здоров'я, навіть якщо медичне обслуговування є безоп­латним у момент його надання і визнається право на нього кожної людини. Незважаючи на це існують певні обмеження, пов'язані із забезпеченням діяльності необхідних служб галузі охорони здоро­в'я. Насправді ринкові механізми незадовільно розподіляють ресур­си, однак вони відіграють велику роль у реформуванні системи охо­рони здоров'я, забезпечуючи можливість вибору споживачем лікаря і будучи стимулюючим фактором стосовно поліпшення якості медич­ного обслуговування і зниження частки надмірно дорогих лікуваль­но-діагностичних технологій.

У теоретично чистому вигляді ринкові механізми мали б здій­снювати розподіл коштів суспільства так, щоб він відповідав інтере­сам громадян - учасників ринку. Для реалізації такого механізму сус­пільству необхідно встановлювати тільки правила. Це так звана ідея "соціального контракту".

2.2. Основні концепції в економіці охорони здоров'я: ефективність та справедливість

Аналізуючи який-небудь конкретний ринок, необхідно пам'я­тати про два ключові моменти. По-перше, слід визначити мету, а по-друге, зробити вибір стратегії, що буде реалізовуватись на практиці. Ефективність і справедливість є двома базовими стандартами, з яки­ми мають порівнюватись ринкові результати, а отже, ключові еко­номічні цілі належать до ефективності (ринкової неспроможності) і справедливості (розподілу, соціального захисту).

З курсу мікроекономіки відомо, що конкурентна рівновага при­водить до результату, ефективного за Парето (стан, коли?а наявних благ неможливо більш повно задовольнити потреби однієї людини без завдання шкоди іншій). Але конкретний результат не завжди може бути справедливим. Оскільки ефективні розподіли не обов"язково справедливі, суспільство якоюсь мірою покладається на державу, яка перерозподіляє прибутки або блага між громадянами, керуючись мотивами соціальної справедливості. Це досягається за допомогою податкової системи - основного інструменту перерозподілу. Держа­ва також може забезпечити надання низки соціальних послуг, зокрема таких, як безкоштовна медична допомога незахищеним верствам населення. На жаль, усі програми щодо перерозподілу прибутків у сучасному суспільстві досить дорогі. Податки можуть спонукати людей менше працювати, а фірми - витрачати кошти на ухилення від податків, а не на виробничі потреби. Так що практично проблема розв'язується за допомогою досягнення компромісу між критеріями справедливості та ефективності. Компроміс між справедливістю і ефективністю - це вибір, який необхідно робити владі та суспільству: намагання дотримуватись справедливості шляхом перерозподілу з використанням податків та інших регуляторів призводить до зниження загальної ефективності економіки, тобто до втрат сукупного добро­буту всіх учасників економічних відносин.

2.2.2. Розуміння справедливості в охороні здоров'я

Найважливішим поясненням зростаючої ролі держави у субси­дуванні медичних послуг є турбота про наслідки, пов'язані з неодна­ковими рівнями доходу різних верств населення. Існує поширений погляд, згідно з яким жодна особа незалежно від рівня її доходу не повинна виключатися із системи медичної допомоги. У разі потреби вибір необхідно робити на основі не достатку, а інших критеріїв, як, наприклад, вік чи ймовірність успішної операції тощо. Згідно і цим поглядом розмежовуються медичні послуги і споживання одягу, ав­томобілів, фільмів і більшості інших товарів та послуг. Так само, як право голосу не може бути ринковим товаром (особи не можуть ку­пувати і продавати свої голоси), право на здоров'я та життя - доступ до медичних послуг - не може бути підконтрольним ринку. Не всі економісти одностайні в тому, що медичні послуги слід розглядати окремо від інших товарів та послуг. Деякі вважають, що цього роби­ти не слід: зв'язок між медичним обслуговуванням та життям (смер­тю) є досить слабким; інші чинники, зокрема такі, як тютюнопаління, споживання спиртного, їжа та час, витрачений на навчання, відігра­ють таку саму, якщо не більшу роль у визначенні тривалості життя та стану здоров'я. Але існує погляд, до якого тяжіє більшість західних демократів, згідно з яким кожен член суспільства повинен маги пра­во на певний мінімальний рівень охорони здоров'я та медичного за­безпечення.

Обсяг споживання медичних послуг не може визначатися тільки рівнем платоспроможності людини. Це особливо очевидно в тих випадках, коли для зменшення страждань та порятунку життя людини необхідна термінова медична допомога. Навіть у США. де охорона здоров'я розвивається переважно на платній основі, чворі з гострими захворюваннями, які не застраховані, отримують медичну допомогу в лікарні безоплатно.

Необхідність коригування ринкового механізму розподілу ре­сурсів диктується і тим, що найбільшу потребу в медичній допомозі мають особи з низьким доходом. Бідні сім'ї схильні відкладати на це кошти або відмовлятися від деяких типів лікування, оскільки витра­ти на медичне обслуговування становлять відносно велику частку їх бюджету. Забезпечення рівних можливостей у споживанні медичних послуг диктує необхідність перерозподілу бюджету на користь найбільш незахищених осіб з низьким доходом, хронічних хворих тощо. Порівняльний аналіз окремих країн показує, що чим більша частка бідних серед населення, чим більша економічна нерівність, тим повільніший економічний розвиток країни, тим нижчий добро­бут країни за різними показниками - починаючи від стану здоров'я і закінчуючи її науково-технічним прогресом.

Вплив економічного становища на здоров'я громадян настільки великий, що при зіставленні рівня доходів з іншими факторами ризи­ку розвитку хронічних захворювань та рівня смертності виявляється. Що низький рівень доходів є одним з найістотніших факторів ризику для здоров'я. Водночас, оскільки медична допомога складається пе­реважно з послуг, бідні верстви мають обмежені можливості отримання медичної допомоги у разі захворювання. Це призводить до додаткового збільшення різниці в стані здоров'я багатих і бідних, додаткового зменшення тривалості життя серед бідних.

Тому основою розвитку системи охорони здоров'я стає прин­цип суспільної солідарності - багатий платить за бідного, здоровий -за хворого, молодий - за старого. В країнах Європейського Союзу такий підхід має відповідні наслідки як для фінансування, так і для надання медичної допомоги та застосовується для того, щоб орієнту­вати системи медичного обслуговування на скорочення нерівності стосовно охорони здоров'я. Згідно з цим принципом фінансові вне­ски окремих осіб мають залежати не від стану здоров'я, а від їх пла­тоспроможності, але медичну допомогу необхідно надавати відповід­но не до платоспроможності, а до потреби в ній. Отож вважати, що в цій системі медичного обслуговування реалізується принцип сус­пільної солідарності, можна лише за умови, що в ній реалізується більш справедливий розподіл медичних послуг між різними вікови­ми групами, між окремими групами населення, які відрізняються за рівнем доходів, між самотніми особами та сім'ями, а також між гру­пами населення з низьким та високим ризиком стосовно стану здо­ров'я, ніж це було б в гіпотетичних умовах нерегульованого приват­ного ринку медичних послуг. Питання про те, чи може суспільство забезпечити фінансування медичної допомоги на основі конкуренції і водночас підтримувати високий рівень соціальної солідарності, є

дуже складним.

У Німеччині, Ізраїлі і Нідерландах, а також Бельгії і Швейцарії політики та урядовці підтримують розвиток конкуренції при одно­часному збереженні принципу суспільної солідарності. їхні цілі не завжди збігаються, іноді (особливо в Ізраїлі, а також в Німеччині) головним завданням є забезпечення соціальної справедливості і со­лідарності. В інших країнах (особливо в Нідерландах, а також у Швей­царії) основним мотивом є бажання використовувати конкуренцію між страховиками як механізм проведення ринкової реформи медично­го обслуговування. Однак конкуренція між страховиками (приватними чи державними) послаблює солідарність щодо фінансування охорони здоров'я, оскільки спонукає страховиків здійснювати селективний відбір груп ризику серед бажаючих отримати медичне страхове покриття. Ви­рішення цієї проблеми є важливим суспільним завданням.

За Л.Доуілом (Ооуаі), здоров'я є необхідною умовою для які­сного і плідного життя. Тільки здорова людина може насолоджувати­ся всіма гранями життя, брати участь у суспільному житті, допомага­ти іншим. Відповідно з'являються певні моральні зобов'язання пе­ред близькими людьми і суспільством, і ці зобов'язання визначаються можливістю отримання в разі необхідності медичної допомоги. Якщо неможливо всім громадянам надати все найкраще для процвітання, то всі вони мають отримати свою рівну частку (однакову допомогу). Л.Доуіл вважає, що:

• доступ до медичних втручань має бути розподілений між окремими зверненнями, тобто так, щоб люди, які страждають на одне захворювання, не виявлялися в гіршому становищі, ніж з іншим станом здоров"я;

• всередині однорідної за характером втручання групи доступ до
медичної допомоги необхідно надавати тим. у кого більша відносна потреба (загроза смерті, інвалідність тощо):

• якщо раціональна диференціація пацієнтів неможлива, то допомогу потрібно надавати почергово (за принципом черговості);

• ресурси не слід витрачати на неефективні медичні втручання;

• право людей на допомогу не повинно зумовлюватися їх способом життя;

• питання розподілу обмежених ресурсів мають обговорюватися відкрито, зрозуміло, раціонально і не монополізуватися в політичних цілях;

• громадську думку мають враховувати ті, хто управляє системою, але не обов'язково визначати рішення.

Дослідники цього питання в уявленні про правильну організа­цію медичної допомоги на перше місце поставили її планомірність і базування на принципах, а не приватному інтересі. Всі існуючі сис­теми охорони здоров'я більшою чи меншою мірою визнають такий підхід. Однак в окремих системах охорони здоров'я справедливість традиційно перебуває в підпорядкованому становищі і реалізується остільки, оскільки це дозволяє свобода вибору лікаря пацієнтом.

Мета більшості систем медичної допомоги - забезпечення більш справедливого, не дискримінаційного, обґрунтованого розпо­ділу бюджетів, послуг чи ліків, хоча організувати обговорення пи­тань справедливого доступу до охорони здоров'я на основі широкої публічної дискусії навряд чи можливо. Необхідно усвідомлювати різницю між справедливістю і рівністю (відповідно англійські терміни ециігу і еяиаіііу). У противному разі це означало би зведення першого критерію до зрівняйлівки, у той час як він спрямований на забезпе­чення недискримінаційного, прийнятного способу розподілу ресурсів чи послуг, але не порівну.

Існує відмінність між горизонтальною і вертикальною спра­ведливістю. Перша характеризується принципом "ідентичного став лення до ідентичних людей" (індивіди з однаковими потребами ма­ють отримувати допомогу чи лікування в еквівалентному обсязі), друга формулюється як "неоднакове ставлення до різних людей" (ди­ференційований розподіл результатів серед індивідів з різними по­требами). Налаштування медичних служб на групи людей із специфіч­ними потребами - найбільш поширений приклад стратегій, спрямова­них на підвищення справедливості, а отже, доцільно також досліджу­вати ефективність подібних заходів із забезпечення справедливості, а саме так звану цільову ефективність.

Незважаючи на певні розбіжності, в окремих дослідженнях існує спільна для них риса: під справедливістю потрібно розуміти гарантований доступ до певного ряду медичних, послуг для всіх гро­мадян незалежно від їх здатності платити. Не тільки соціально орієнтовані, а й деякі ліберальні економісти згодні з цим переважно тому, що пересічні мешканці не можуть бути відповідальні за свій стан здоров'я повною мірою. Тютюнопаління, наприклад, може ста­ти причиною раку, але існують ті, хто не палить, але хворіє на нього.

2.3. Специфічність та недосконалість ринку в галузі охорони здоров'я

Здоров'я є унікальним благом. Відсутність допомоги в разі хвороби завдає страждання людині, і тому не можна здійснювати тільки вільний продаж медичних послуг. А це означає, що застосуван­ня ринкового механізму у цій сфері неможливе повною мірою. Висо­ка вартість медичної допомоги, з одного боку, і несприятливі наслідки в разі її відсутності - з другого - суперечності, які не характерні для

жодного блага.

Як зазначалося, ринок в охороні здоров'я вважається недоско­налим*, оскільки багато умов ефективності не виконується яку сфері охорони здоров'я в цілому, так і в медичному страхуванні зокрема. Неспроможність ринку - ситуація, коли індивідуальні дії не приво­дять до ефективності (за Парето), або коли нерегульований ринок не може спрацювати ефективно (тобто розміщення ресурсів, обсяги ви­робництва благ і ціна не відповідають умовам ефективності).

· Ринок вважається ідеально (досконало) конкурентним, якщо на ньому безліч ви­робників і споживачів 1) обмінюються абсолютно однорідною продукцією, 2) ринкова частина кожного з них незначна 3) входження в ринок і вихід з нього вільні, тобто бар єри відсутні, 4) тому ніхто з учасників такого ринку не в змозі впливати на ціни, 5) учасникам не потрібно враховувати можливу поведінку конкурентів оскільки ніхто з них окремо не впливає на ринко­ву ситуацію, що означає відсутність стратегічної поведінки, 6) всі учасники мають повну вичер­пну інформацію для прийняття ефективних рішень

Види неспроможності ринку (суспільні блага, зовнішні ефек­ти, природні монополії та інформаційна асиметрія) широко дослі­джуються і обґрунтовують традиційну економічну основу для держав­ної участі у приватних справах. Неспроможність ринку є підставою для державного втручання, яке має на меті підвищити ефективність функціонування економіки шляхом усунення (чи послаблення) не­спроможності ринку.

Як відомо з економічного курсу, теоретично та практично рин­ковий механізм може бути неефективним у кількох випадках: коли він неспроможний взагалі утворити ціну (проблема суспільних благ); коли він неспроможний утворити таку ціну, яка б правильно збалансувала оцінку товару споживачами з вартістю витрачених на його виробницт­во ресурсів (проблема зовнішніх ефектів чи екстерначііі); коли ринок демонструє свою неспроможність на практиці, що проявляється у по­милковому розподілі ресурсів (проблема "асиметричної інформації"'); існування природних монополій та недосконалої конкуренції.

Ринок охорони здоров'я на відміну від конкурентних ринків харак­теризується недосконалістю як інформації, так і конкуренції (табл. 2.1).

Таблиця 2 1