Заявление-анкета на государственную академическую стипендию в повышенном размере

Фамилия, имя, отчество студента ____________________________________________________

Направление обучения____________________________________________________ Уровень (специалист/бакалавриат/магистратура)_______________________ Курс ___

Контактный телефон, эл. почта: ______ Дата рождения: __________________ (ДД.ММ. ГГГГ)

Внимание! Те или иные достижения учитываются или не учитываются, оцениваются тем или иным количеством баллов в соответствии с критериями, утвержденными для конкретной группы образовательных программ (см. сайт СПбГУ, спрашивайте у председателя студенческого совета или зам. начальника УРМ по направлениям обучения).

№	Описание критерия	Наличие достижений Да (указать какие, приложить подтверждения, пронумеровать документы и указать номер)/Нет
7а	Получение студентом в течение не менее 2-х следующих друг за другом промежуточных аттестаций, предшествующих назначению ПГАС, только оценок "отлично" (средний балл за 2 последние промежуточные аттестации равен 5,0). Необходимо указать свой средний балл!
7б	Получение студентом в течение года, предшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты проектной деятельности и (или) опытно-конструкторской работы.
7в	Признание студента победителем или призером (1-3 места) международной, всероссийской, ведомственной или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания и иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение года, предшествующего назначению ПГАС.
8а	Получение студентом в течение года, предшествующего назначению ПГАС: награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой студентом; документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство); гранта на выполнение научно-исследовательской работы.
8б	Наличие публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании федеральной государственной образовательной организации высшего образования или иной организации в течение года, предшествующего назначению ПГАС.
9а	Систематическое участие (здесь и далее –3 и более раз) студента в течение года, предшествующего назначению ПГАС, в проведении (обеспечении проведения) общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного, общественно полезного характера, организуемой федеральной государственной образовательной организацией высшего образования или с её участием, подтверждаемое документально.
9б	Систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению ПГАС, в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни федеральной государственной образовательной организации высшего образования, подтверждаемое документально.
10а	Получение студентом в течение года, предшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой федеральной государственной образовательной организацией высшего образования или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального мероприятия, подтверждаемое документально.
10б	Публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению ПГАС, созданного им произведения литературы или искусства (литературного произведения, драматического, музыкально-драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения), подтверждаемое документально.
10в	Систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению ПГАС, в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности, подтверждаемое документально.
11а	Получение студентом в течение года, предшествующего назначению ПГАС, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных, региональных мероприятий, проводимых федеральной государственной образовательной организацией высшего образования или иной организацией.
11б	Систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению ПГАС, в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях, подтверждаемое документально.
11в	Выполнение нормативов и требований золотого знака отличия «ВФСК ГТО» соответствующей возрастной группы на дату назначения ПГАС.

Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю. Все достижения (кроме п.7а), указанные в анкете, должны быть подтверждены документально.

Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу органам студенческого самоуправления (членам студенческих советов СПбГУ, профсоюзной организации студентов и аспирантов СПбГУ). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

«_____»_______________ 2017 г. Подпись студента: ____________________________

Анкету принял (дата, подпись) _______________________________ Анкету проверил (дата, подпись) _____________________________________