Строение и функции ВНЧС(элементы,функции,связки,биомеханика движений)

Височнонижнечелюстной сустав, artculatio temporomandibularis,парный. Образуется головкой нижней челюсти, caput mandibulae нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis,и суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части

височной кости.

Головки нижней челюстиимеют валикообразную форму; длинные конвергирующие оси их своим продолжением сходятся под тупымуглом у переднего края большого затылочного отверстия.

Нижнечелюстная ямка височной кости не полностью входит в полость височно-нижнечелюстного сустава. В ней различают две части: внекапсульную часть нижнечелюстной ямки, которая залегает позади каменисточешуйчатой щели, и внутрикапсульную часть нижнечелюстной ямки — кпереди от нее. Эта часть ямкизаключена в капсулу, которая распространяется и на суставной бугорок, достигая переднего его края.

Суставные поверхности покрыты соединительнотканным хрящом. В полости сустава залегаетдвояковогнуая, овальной формы волокнистая хрящевая пластинка — суставной диск, discus articularis.

Располагаясь в горизонтальной плоскости, диск своей верхней поверхностью прилежит к суставному бугорку,а нижней — к головке нижней челюсти. Он срастается по окружности с суставной капсулой и делит полостьсустава на два не

сообщающихся между собой отдела — верхний и нижний. Полость каждого отделасоответственно выстилают верхняя синовиальная мембрана, membrana synovialis superior, и нижняясиновиальная мембрана, membrana synovialis inferior. К внутреннему краю диска прикрепляется частьсухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы, m. Pterygoideus

lateralisСуставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща; на височной кости она фиксирована в переди по переднему скату суставного бугорка, сзади — по переднему краю каменистобарабанной щели,латерально — у

основания скулового отростка, медиально достигает ости клиновидной кости; на нижнейчелюсти суставная капсула

охватывает ее шейку, прикрепляясь к ней сзади несколько ниже, чем спереди.

К связкам височно-нижнечелюстного сустава относятся:

1.Латеральная связка, tig. laterale, начинается от основания скулового отростка и направляется к наружной изадней поверхностям шейки нижней челюсти.

Часть пучков этой связки вплетается в капсулу сустава. В связке различают переднюю и заднюю части.

2. Медиальная связка, lig. mediale, проходит вдоль вентральной поверхности капсулы височнонижнечелюстногосустава. Она берет начало от внутреннего края суставной

поверхности и основания остиклиновидной кости и прикрепляется на задневнутренней поверхности шейки суставного отростка. Кроме того, имеются связки, относящиеся

к височнонижпечелюстному суставу, но не связанные с суставнойкапсулой:

клиновиднонижнечелюстная связка, tig. sphenomandibulare, начинается от ости клиновидной костии прикрепляется к язычку нижней челюсти; шилонижнечелюстная связка,

lig. stylomandibulare, направляетсяот шиловидного отростка к углу нижней челюсти.

Височнонижнечелюстной сустав относится к типублоковидных суставов. При движении в суставе возможны опускание и поднятие нижней челюсти,выдвижение ее вперед и возвращение в исходное положение,смещение влево и вправо. Такоемногообразие движений в блоковидном сочленении обусловлено комбинацией

перемещений суставнойголовки одновременно в правом и левом суставах, а также наличием в каждом суставе волокнистогосуставного диска, разделяющего полость сустава на верхний и нижний отделы, что и позволяетразнообразить движения нижней челюсти. Например, опускание нижней челюсти происходит при вращенииголовки нижней челюсти вокруг горизонтальной оси под суставным диском, т. е. в нижнем отделе полостисустава; выдвижение челюсти вперед происходит при движении головки челюсти вместе с диском насуставной бугорок, т.е. в верхнем отделе полости. Движения нижней челюсти в стороны также совершаютсяпри участии суставного диска, причем в суставе на стороне смещения (в правом при движении вправо инаоборот) происходит вращение головки нижней челюсти под суставным диском, а в противоположном суставе — выдвижение головки на суставной бугорок, над диском.

Биомеханика ВНЧС

Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и зубов, координированного и контролируемого центральной нервной системой. Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом, и осуществляются последовательно. Начальные движения, такие, как откусывание и помещение куска пищи в рот, произвольны. Последующее ритмическое жевание и глотание происходят бессознательно. Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении ее головок
Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает дистальное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ движения. При отсутствии контакта между зубами движения нижней челюсти направляются артикулирующими поверхностями суставов и проприорецептивными нервно-мышечными механизмами. Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугорковым контактом зубов-антагонистов. Бугорки зубов также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами. Когда нижняя челюсть движется, и зубы находятся в контакте, жевательные поверхности зубов направляют движение, а суставы играют пассивную роль. Вертикальные движения, характеризующие открывание рта, осуществляются при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости, а также в силу тяжести самой челюсти.
В открывании рта различают 3 фазы: незначительное, значительное, максимальное. Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти составляет 4-5 см. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется одновременным сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При этом в височно-нижнечелюстном суставе головки нижней челюсти вращаются вместе с диском вокруг собственной оси, далее вниз и вперед по скату суставных бугорков до вершин при открывании рта и в обратном порядке при закрывании. Сагиттальные движения нижней челюсти характеризуют выдвижение нижней челюсти вперед, т.е. комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения межрезцовой точки. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных мышц. Движение головки нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки (см. рис. 93). Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Оно в среднем равно 7-10 мм. Угол, образованный пресечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного. пути. В зависимости от степени выраженности суставного бугорка и бугорков боковых зубов этот угол меняется, но в среднем (по данным Гизи) равен 33°
Сагиттальная окклюзионная кривая (кривая Spee) проходит от верхней трети дистального ската нижнего клыка до дистального щечного бугорка последнего нижнего моляра. При выдвижении нижней челюсти, благодаря наличию сагиттальной окклюзионной кривой, возникают множественные межзубные контакты, обеспечивающие гармоничные окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами. Сагиттальная окклюзионная кривая компенсирует неровность окклюзионных поверхностей зубов, и поэтому называется компенсаторной кривой. Упрощенно механизм движения нижней челюсти выглядит следующим образом: при движении вперед головка мыщелкового отростка движется вперед и вниз по скату суставного бугорка, при этом зубы нижней челюсти так же движутся вперед и вниз. Однако, встречаясь со сложным рельефом окклюзионной поверхности верхних зубов, образуют с ними непрерывный контакт до того момента, пока не произойдет разобщения зубных рядов за счет высоты центральных резцов. Следует отметить, что при сагиттальном движении центральные нижние резцы скользят по неровной поверхности верхних, проходя сагиттальный резцовый путь. Таким образом, гармоничное взаимодействие между бугорками жевательных зубов, резцовым и суставным путями обеспечивает сохранение контактов зубов при выдвижении нижней челюсти. Если не учитывать кривизну сагиттальной компенсаторной окклюзионной кривой при изготовлении съемных и несъемных протезов, возникает перегрузка суставных дисков, что неминуемо приведет к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава
Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти осуществляются в результате преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочей стороне (сторона смещения) вращается вокруг вертикальной оси. На противоположной балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы) головка скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершая боковой суставной путь. Угол, образованный между линиями сагиттального и трансверзального суставного пути, называется углом трансверзального суставного пути. В литературе он известен под названием «угол Беннета» и равен, в среднем, 17°. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Кривые боковых перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекутся под тупым углом. Этот угол называется готическим или углом трансверзального резцового пути. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти и равен в среднем 100–110° (рис. 96). Эти данные необходимы для программирования суставных механизмов приборов, имитирующих движения нижней челюсти. На рабочей стороне боковые зубы устанавливаются относительно друг друга одноименными бугорками, на балансирующей стороне зубы находятся в разомкнутом состоянии (рис. 97). Известно, что жевательные зубы верхней челюсти имеют наклон оси в щечную сторону, а нижние зубы - в язычную. Таким образом, формируется трансверзальная окклюзионная кривая, соединяющая щечные и язычные бугорки жевательных зубов одной стороны с одноименными бугорками другой стороны. В литературе трансверзальная окклюзионная кривая встречается под названием кривой Вильсона и имеет радиус кривизны 95 мм. Как отмечалось выше, при боковых движениях нижней челюсти мыщелковый отросток на балансирующей стороне движется вперед, вниз и внутрь изменяя при этом плоскость наклона челюсти. Зубы антагонисты при этом находятся в непрерывном контакте, размыкание зубного ряда происходит только в момент контакта клыков. Такой тип размыкания называется «клыковое ведение». Если в момент размыкания моляров на рабочей стороне в контакте остаются клыки и премоляры, такой тип размыкания называется «клыково-премолярное ведение». При изготовлении несъемных протезов необходимо установить, какой тип размыкания характерен для данного пациента. Это можно сделать, ориентируясь на противоположную сторону и на высоту клыков. Если этого сделать невозможно, необходимо изготовить протез с клыково-премолярным ведением. Таким образом, можно избежать перегрузки тканей пародонта и суставных дисков. Соблюдение радиуса кривизны трансверзальной окклюзионной кривой поможет избежать возникновения суперконтактов в жевательной группе зубов при боковых движения нижней челюсти.
Центральное соотношение челюстей является отправной точкой всех движений нижней челюсти и характеризуется самым верхним положением суставных головок и бугорковым контактом боковых зубов
Важным фактором в биомеханике зубочелюстного аппарата является высота бугорков жевательных зубов. От этого параметра зависит величина начального суставного сдвига. Дело в том, что при боковых движениях нижней челюсти головка сустава на рабочей стороне, прежде чем начать вращательное движение, смещается кнаружи, а головка балансирующей стороны смещается внутрь. Такое движение осуществляется в пределах 0-2мм

«Пятерка-Ганау»,
1. угол наклона сагиттального суставного пути;

2. высота бугорков жевательных зубов;

3. сагиттальная окклюзионная кривая;

4. угол наклона саггитального резцового пути;

5. трансверзальная окклюзионная кривая.

9.Клинический метод обследования в ортодонтии.

Прежде всего проводится клиническое исследование.

Паспортная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным.

Сведения о месте рождения, месте жительства, национальности позволяют определить популяционные особенности строения зубочелюстной системы.

В жалобах определяется ведущий мотив обращения пациента к ортодонту: косметический дефект, нарушение функций жевания, дыхания, звукообразования и т.д.

Анамнез жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций. Прежде всего необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоровья во время беременности, о ее возможных вредных привычках, о приеме определенных лекарств во время беременности. Необходимо выяснить не было ли родовой травмы ребенка. Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ребенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с общим неблагоприятным действием на состояние здоровья ребенка, как правило, приводит к развитию зубочелюстных аномалий.

 

Огромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состояние здоровья ребенка в первый год его жизни. Различные общие заболевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование зубочелюстной системы. Особое внимание необходимо обратить на разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных заболеваний.

 

Предметом пристального внимания ортодонта должен стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхательных путей у детей значительное распространение имеют аденоидные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой пере городки. Все это приводит к затруднению носового дыхания, а, следовательно, к возникновению ротового дыхания. При нормальном носовом дыхании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхности передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании положение языка резко изменяется, он как бы распластывается на дне полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка под действием щечной и жевательной мускулатуры сжимается с боков, удлиняется и выступает вперед. Кроме того, создающееся отрицательное давление в полости носа способствует формированию высокого ("готического") неба. За счет увеличения надподъязычных мышц нижняя челюсть смещается назад.

Особое внимание следует обратить на нарушения опорно-двигательного аппарата. При правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали; если же голова ребенка находится впереди туловища, есть большая вероятность развития зубочелюстных аномалий. Обязательно выясняется наличие вредных привычек у ребенка.

При общем осмотре акцентируется внимание на телосложении пациента, его физическом развитии, форме рук, головы, выраженности носогубных и подбородочных складок, зиянии ротовой щели, выстоянии или западении переднего отдела альвеолярных отростков, губ и подбородка, укорочении нижней части лица, мышечном тонусе губ, асимметрии лица.

Одновременно проводится пальпация.

Исследуется походка пациента, осанка. Обследование полости рта пациента включает в себя определение состояния зубов, слизистой оболочки десны и неба, а также расположения уздечек верхней и нижней губы, языка, величины языка, высоты неба, развития альвеолярных отростков, челюстей, величины апикального базиса (базальной дуги), величины зубной и альвеолярной дуг, формы, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных рядах, формы зубных дуг, соотношения челюстей и зубных рядов, вида прикуса.

При динамическом исследовании определяются парафункции околоротовых мимических мышц (например, привычное напряже ние мышц губ и подбородка в результате нарушения функций дыха ния, глотания и речи, иногда появление "симптома наперстка"), па рафункции внутриротовых мышц, которые обусловлены повышен ной активностью мышц языка, дна полости рта и мягкого неба (на пример, выдвижение языка при патологии ротоглотки), бруксизм. Важным этапом динамического исследования является изучение движений нижней челюсти. Смещение нижней челюсти обусловли вается рядом причин, например, неправильным положением отдельных зубов, нестершимися буграми временных зубов, повышающей прикус пломбой, вредными привычками, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов. При исследовании височно-нижнечелюстных суставов применяется метод пальпации. Изучается экскурсия суставных головок, определяется болезненность суставов. Характерными признаками патологии суставов является шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти. Нарушение функции носового дыхания определяется путем прикладывания к ноздрям ворсинок ваты и наблюдения за их отклонением при вдохе и выдохе. Нарушение функции глотания характеризуется неправильным контактом кончика языка с тканями полости рта (толчок кончика языка о нижний альвеолярный отросток, нижнюю губу и нижние зубы), повышенной активностью мимических мышц, особенно под бородочной.