Комунікативна компетентність психолога в клініці. Взаємодія медичного персоналу й пацієнтів. Ятрогенія.

ОСНОВИ КЛІНІЧНОЇ ПСИХОЛОГІЇ

 

 

Лекція № 9

на тему «Психологія лікувальної взаємодії»

К-сть годин: 2

Розробник: Угрин О.Г., к.пс.н., доцент кафедри

 

Львів

2016 рік

 

Тема 9:

«Психологія лікувальної взаємодії»

Вступ

1) Комунікативна компетентність психолога в клініці. Взаємодія медичного персоналу й пацієнтів. Ятрогенія.

2) Медична етика

 

Висновки

Використана література

Основна

1. Вітенко І.С. Медична психологія: [Підручник] / — К.: Здоров’я, 2007.— 208 с. — Бібліогр.: с. 207— 208.

2. Максименко С.Д., Коваль І.А., Максименко К.С., Папуча М.В. Медична психологія / За ред.. С.Д. Максименка. Підручник. – Вінниця: Нова Книга, 2008. – 502с.

3. Менделевич В.Л. Клиническая и медицинская психология: Учебное пособие/ В.Л. Менделевич.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.-432с.

 

Додаткова

1. Кучера Т. Біоетика: огляд найактуальніших проблем / Т. Кучера // Університетська кафедра. Культурологія. Аксіологія. Філософія. Етнологія. Дискусії. Рецензії. Анотації: альманах / М-во освіти і науки, молоді та спорту України; ДВНЗ "Київський нац. екон. ун-т ім. Вадима Гетьмана"; Ін-т прикладної та професійної етики; [голов. ред. Ю. Вільчинський]. - К.: КНЕУ, 2014. - Вип. 3. – C. 67-91.

2. Терешкевич Г. Т. Біоетика в системі охорони здоров'я і медичної освіти: Навч. Посібник / Г.Т.Терешкевич. – Львів: Світ, 2008.–344 с.

3. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работи с больними / И. Харди. – Изд-во Академии наук Венгрии. – 1974.

Тема 8: Психологія лікувальної взаємодії

План

1. Комунікативна компетентність психолога в клініці. Взаємодія медичного персоналу й пацієнтів. Ятрогенія.

2. Медична етика

Вступ

Психологічні особливості пацієнтів, в умовах лікувальної взаємодії і взаємовідносин, пов’язані з психологічними особливостями медичного працівника (лікаря, психолога, медичної сестри, соціального працівника). Для того, щоб процес взаємодії пацієнтів і медичного працівника був ефективним, необхідно пізнати психологічні основи подібної взаємодії: мотиви і цінності лікаря, його уявлень про ідеального пацієнта, а також очікування самого пацієнта від процесу діагностики, лікування, профілактики і реабілітації, поведінки лікаря чи медичної сестри. Важливим для ефективної і безконфліктної взаємодії пацієнта і медични працівником є комунікативна компетентність.

 

Комунікативна компетентність психолога в клініці. Взаємодія медичного персоналу й пацієнтів. Ятрогенія.

Психологічні особливості пацієнта, в умовах лікувальної взаємодії і взаємовідносин, пов'язані з психологічними особливостями медичного працівника (лікаря, психолога, медичної сестри, соціального працівника). Метою контактів цих контактів між двома людьми є допомога одного учасника спілкування по відношенню до іншого.

Для того, щоб процес взаємодії пацієнта і медичного працівника був ефективним, необхідно пізнати психологічні основи подібної взаємодії: мотиви і цінності лікаря, його уявлень про ідеального пацієнта, в також очікування самого пацієнта від процесу діагностики, лікування, профілактики і реабілітації, поведінки лікаря чи медичної сестри.

Важливим для ефективної і безконфліктної взаємодії пацієнта з медичним працівником є комунікативна компетентність. Під комунікативною компетентністю розуміють здатність встановлювати і підтримувати необхідні контакти з іншими людьми, а також досягнення взаєморозуміння між партнерами комунікації. Комунікативна компетентність розглядається також як система внутрішніх ресурсів, необхідних для побудови ефективної комунікації в певному колі ситуацій міжособистої взаємодії.

Комунікативна компетентність лікаря — професійна значуща якість. Професія лікаря припускає в тому або іншому ступені виражене інтенсивне і тривале спілкування: з хворими, їх родичами, медичним персоналом — від медичних сестер і санітарок до головних лікарів, керівників медичних установ. Від уміння спілкуватися, встановлювати і розвивати взаємини з людьми багато в чому залежить професійна успішність лікаря. Хороший психологічний контакт з хворим допомагає точніше зібрати анамнез, отримати повніше і глибше уявлення про хворого. Уміння спілкуватися, або комунікативна компетентність, забезпечує взаєморозуміння, довіру в стосунках, ефективність у вирішенні поставлених завдань. Якщо пацієнт довіряє своєму лікареві, не сумніваючись в правильності діагностики і адекватності терапії, то він виконуватиме призначення, пройде всі необхідні діагностичні і терапевтичні процедури. За відсутності психологічного контакту пацієнт, можливо, не почне дотримуватися лікарських рекомендацій і призначень, проконсультується у інших лікарів або просто у своїх знайомих, займеться самолікуванням, звернеться до представників альтернативної медицини.

Психологічна сторона стосунків «лікар-хворий» важлива і в умовах платної медицини, коли пацієнт виступає в ролі «замовника» і оплачує послуги. В цьому випадку він орієнтується не тільки на «професіоналізм», але і на чисто людські, особові якості лікаря: наскільки він вселяє довіру і пошану, уважний і чуйний, розташовує до себе, викликає бажання спілкуватися. Можливо навіть, що в окремих випадках психологічні якості лікаря для хворого важливіші, ніж професійні знання, уміння, навики.

Комунікативна компетентність є професійно значимою характеристикою лікаря, медичної сестри, психолога чи соціального працівника.

Проте, не дивлячись на те, що в умовах клініки пацієнт змушений звертатись за допомогою лікаря, комунікативна компетентність важлива для двох сторін. Це пов'язано з тим, що некомпетентність в спілкуванні з однієї сторони може порушити діагностичний і лікувальний процес і не привести до бажаного результату. Невміння пацієнта налагодити контакт з лікарем настільки небезпечно, наскільки небажання лікаря встановити ефективний контакт з будь-яким пацієнтом.

Спілкування лікаря і пацієнта можна назвати вимушеним спілкуванням, так як основним мотивом зустрічі і бесіди стає поява у одного із учасників взаємодії проблеми зі сторони здоров'я. Зі сторони лікаря вимушеність вибору суб'єкта спілкування обумовлено його професією.

Важливу роль в процесі взаємодії відіграє сприйняття і розуміння учасників комунікації один одного. На ці процеси, в першу чергу, впливає психологічна установка. Розрізняють три типи установки: позитивна (відбувається переоцінка позитивних якостей і здібностей людини, що проявляється в підвищеному ступені довіри до даної людини, готовність вірити і приймати всі його поради. Часто позитивна установка на лікаря залежить від думок оточуючих, його професійному досвіді і статусу), негативна (приводить до того, що сприймаються в основному негативні якості іншої людини, що проявляється в недовірі, підозріості), адекватна (приймається до уваги можливість поєднювати в одній і тій самі людині позитивні і негативні якості і властивості – «Хірург - грубіян, але в нього золоті руки»).

Істотними є експектації (очікування) учасників діагностичної і лікувальної взаємодії проявляються певні якості і поведінка один одного. У зв'язку з цим виділяють поняття «ідеального лікаря». До якостей і властивостей, що характеризують «ідеального лікаря» відносять його статевовікові, характеріологічні та особистісні особливості, стиль міжособистої взаємодії, кваліфікованість.

У роботі Георгіївського і Боброва приведені уявлення хворих про образ лікаря. Найістотнішими були визнані наступні якості: шанобливість, увага до пацієнтів, любов до професії, доброта, ввічливість, душевність, тобто переважали комунікативно значущі риси. Якості особи лікаря, що формують емоційний контакт, оцінювалися пацієнтами особливо високо.

Ташликов при експериментально-психологічному дослідженні отримав схожі дані. Він представив «еталон» лікаря хворих неврозами (F40-F48). З найбільшою частотою вони указували на наступних 10 найбільш істотних, на їх думку, якостей лікаря: розум — 74 (у відсотках від загального числа хворих), уважність — 57, захопленість роботою — 52, чуйність — 49, тактовність — 49, терплячість — 49, відчуття довга — 45, спокій — 40, серйозність — 38, відчуття гумору — 38. Еталон лікаря змінювався залежно від клінічної форми неврозу, підлоги і віку хворих. Наприклад, хворі істерією (F44) віддавали перевагу емоційному типу лікаря, що «співпереживає», і підкреслювали важливість для них таких особових характеристик лікаря як чуйність, доброта, терплячість; хворі неврастенією (F48.0) віддавали перевагу «нейтральному», робочому типу спілкування (уважність, тактовність, серйозність, відчуття довга).

Комунікативна компетентність припускає не тільки наявність певних психологічних знань (наприклад, про типи особи, про способи переживання і реагування на стрес у різних людей залежно від типу темпераменту, про специфіку зв'язку між типами статури і особливостями психічного складу особи і т. п.), але і сформованість деяких спеціальних навиків: уміння встановлювати контакт, слухати, «читати» невербальну мову комунікації, будувати бесіду, формулювати питання.

Важливе також володіння лікарем власних емоцій, здатність зберігати впевненість, контролювати свої реакції і поведінку в цілому. Адекватна комунікація припускає правильне розуміння хворого і відповідне реагування на його поведінку. Незалежно від того, в якому душевному стані знаходиться пацієнт, лікар повинен вміти з ним взаємодіяти, адекватно будувати стосунки, добиваючись вирішення професійних завдань.

У зв'язку з цим професійно значущою якістю медичного працівника є комунікативна толерантність (як один з аспектів комунікативної компетентності) — терпимість, поблажливість і ін. Комунікативна толерантність показує, в якій мірі лікар переносить суб'єктивно небажані, неприйнятні для нього індивідуальні особливості пацієнтів, негативні якості, засуджувані вчинки, звички, чужі стилі поведінки і стереотипи мислення. Хворий може викликати різні відчуття, подобатися або не подобатися, може бути приємний або неприємний лікареві, але у будь-якому випадку психологічна підготовка останнього повинна допомогти справитися з ситуацією, запобігти конфлікту або виникненню неформальних стосунків, коли замість ролевої структури «лікар — хворим» виникають стосунки дружби, психологічної близькості, залежності, любові. Комунікативна компетентність в професійній діяльності лікаря означає уміння не тільки психологічно правильно будувати стосунки з хворим, але і здатність в процесі цих стосунків залишатися в рамках професійної ролі.

Психологічні характеристики, що формують комунікативну компетентність.

У основі формування комунікативної компетентності лежить така психологічна характеристика особистості, як прагнення знаходитися разом з іншими людьми, належати до якої-небудь соціальної групи, встановлювати емоційні взаємини з оточуючими, бути включеним в систему міжособистісних взаємин. У конфліктних ситуаціях, у разі загострення взаємин присутність поряд емоційно близьких людей стабілізує картину миру і самооцінку, укріплює позиції, дозволяє точніше і адекватно реагувати на події, що відбуваються. Для людини наявність соціальних зв'язків така важлива, що вже тільки їх недостатність вважається за можливу причину розвитку стресу. Ця психологічна межа, потреба в інших людях, прагнення до взаємодії з ними, в літературі позначається терміном «аффіліація» — потреба людини бути в товаристві інших людей, прагнення до «приєднання». Внутрішньо (психологічно) аффіліація виступає у вигляді відчуття прихильності і вірності, а зовні — в товариськості, бажанні співробітничати з іншими людьми, постійно знаходитися разом з ними, в особливостях невербальної поведінки. Хекхаузен визначає аффилиацию як певний клас соціальних взаємодій, що мають повсякденний і в той же час фундаментальний характер. Зміст таких взаємодій полягає в спілкуванні із знайомими, малознайомими і незнайомими людьми, і така їх підтримка, яка приносить задоволення, захоплює і збагачує. У роботі лікаря, тривалістю, що відрізняється, і інтенсивністю різноманітних соціальних контактів, ця межа допомагає зберегти живе зацікавлене відношення до пацієнтів, прагнення допомагати їм і співробітничати з ними, а також захищає від професійних деформацій, байдужості і формалізму, утримує від такого підходу до хворого, коли він починає розглядатися як безособове анонімне «тіло», частина якого потребує терапії.

Інша психологічна характеристика, що забезпечує комунікативну компетентність лікаря, — це емоційна стабільність, врівноваженість за відсутності імпульсної, надмірної емоційної експресивності, із збереженням контролю над емоційними реакціями і поведінкою в цілому. Емоційна стабільність допомагає лікареві у взаєминах з хворими уникати «психологічних зривів», конфліктів. Інтенсивні емоційні реакції не тільки руйнують довіру хворого, лякають і насторожують його, але і астенизируют, стомлюють. Навпаки, душевна рівновага лікаря, його спокійна доброзичливість, емоційна стабільність викликають у пацієнта відчуття надійності, сприяють встановленню довірчих стосунків. У ситуації хвороби, як правило, підвищується рівень тривоги, що приводить до посилення емоційної нестійкості, що виявляється в дратівливості, плаксивості, запальності, агресивності. В більшості випадків спостерігається також астенія як одна з найбільш поширених і неспецифічних форм психічного реагування на різноманітні внутрішні і зовнішні патогенні чинники: психогенною, травматичною, соматогенною і іншої природи. Хворі, з їх нестабільною психікою, тривожністю, невпевненістю, неспокоєм, лабільністю емоційних реакцій потребують стабілізуючої упевненості лікаря. Особливо це важливо для хворих з важкими психічними розладами. Так, одним з можливих психологічних способів підвищення рівня соціальної адаптації хворих шизофренією (F20-F29) є вербализация різноманітних вражень і уявлень, їх систематизація і узагальнення, що міняють картину миру хворого і що стабілізують його.

Психологічною якістю, що забезпечує адекватну комунікацію в системі взаємин «лікар-хворий», є також емпатія, здібність до співчуття, співпереживання, співчуття, своєрідна психологічна «включеність» в світ переживань хворого. Сучасне розуміння емпатії як збагнення емоційного стану, проникнення у внутрішній світ іншої людини припускає наявність трьох видів емпатії: емоційною емпатією, в основі якої є механізми ототожнення й ідентифікації; когнітивною (пізнавальною) емпатією, що базується на інтелектуальних процесах (порівняння і аналогії), і предикативною емпатією, що виявляється в здібності до прогностичного уявлення про іншу людину, засновану на інтуїції. Емоційна співучасть допомагає встановити психологічний контакт з хворим, отримати повнішу і точнішу інформацію про нього, про його стан, вселити упевненість в компетентності лікаря, в адекватності здійснюваного їм лікувально-діагностичного процесу, вселити віру в виздоровлення. Емпатичні якості лікаря можуть бути корисні у випадках невідповідності що пред'являються хворим суб'єктивних ознак тих або інших симптомів об'єктивній клінічній картині захворювання: при агравації, дисимуляції і анозогнозії, а також у разі симулятивної поведінки.

Психологічною характеристикою, що бере участь у формуванні комунікативної компетентності лікаря, є і сенситивність до відкидання. Здатність сприймати негативне відношення тих, хто оточує, зокрема, пацієнтів, яке може виникати на певних етапах лікування, надає лікареві своєрідний «зворотний зв'язок», що дозволяє йому коректувати свою поведінку у взаєминах з хворим. В той же час сенситивность до відкидання не має бути дуже високою. Інакше вона сприяє зниженню самооцінки лікаря, блокує його аффилиативную потреба і в цілому знижує адаптивні і компенсаторні можливості. Висока чутливість до негативного ставлення зі сторони хворого заставляє лікаря сумніватися в своїй професійній компетентності. Подібні сумніви, у свою чергу, можуть реально відобразитись на якості роботи. Невпевненість у власній професійній спроможності може стати причиною психічної травматизации і приводити до емоційних розладів.

Психологічні особливості, що знижують комунікативну компетентність лікаря.

Тривога — це емоція, направлена в майбутнє, пов'язана з прогнозуванням, передбаченням, очікуванням можливих невдач, з формуванням відповідних стосунків і установок. Як правило, емоція тривоги виникає в ситуаціях невизначеності і очікування, обумовлених дефіцитом інформації і труднопрогнозируемым результатом. Тривожність як властивість особи дозволяє лікареві чуйно реагувати на зміни в стані пацієнта і вчасно приймати необхідні заходи. Хворим це сприймається як розуміння з боку лікаря, що лікує, його не тільки професійна, але і емоційна підтримка, що підвищує ефективність комунікації «лікар-хворий». Проте інтенсивний ступінь емоції тривоги (страх, паніка, жах) виконує по відношенню до пізнавальної діяльності дезорганизующую, руйнівну функцію, паралізуючи продуктивну роботу психічних процесів. Інтенсивна тривога заважає адекватно оцінити ситуацію, визначити можливі варіанти її розвитку і вибрати найбільш правильне за даних обставин рішення. Страх, паніка у лікаря переривають його комунікацію з пацієнтом, руйнують психологічний контакт між ними. Тривога лікаря «передається» хворому і додатково дезорганізовуватиме його. Під впливом тривоги можуть порушуватися різні функції організму, який реагує, наприклад, порушеннями сну, зниженням апетиту, або, навпаки, його підвищенням (у деяких хворих в стані тривоги виникає булімія) (F50.2). Підвищена тривожність наголошується у багатьох пацієнтів, страждаючих різними захворюваннями, і її посилення під впливом страху, що переживається лікарем, украй не бажано. В цьому випадку хворий може відчути безнадійність свого стану, перестає вірити в можливість одужання. Лікарі з високою особовою тривожністю, схильні реагувати на будь-які зміни підвищенням тривоги, зазвичай малопривлекательны для хворих, які віддають перевагу стабільнішим і емоційно урівноваженим лікарів.

Іншою характеристикою лікаря, здатною зруйнувати його комунікацію з пацієнтом, може бути депресивність. Якщо емоція тривоги направлена в майбутнє, то депресія пов'язана з переживанням минулого, коли в уяві знов і знов виникають образи пережитих конфліктів, психотравмуючих подій. Минуле представляється суцільним ланцюгом невдач і неприємностей, формуючи відчуття безвихідності, безнадійності, яке проектується в майбутнє. Втрачається перспектива, життя забарвлюється переживанням власної збитковості, неповноцінності. Лікар, що має схильність до депресивних реакцій, не викликає довіри хворого. Спостерігаючи, як лікар, що лікує, на будь-яку, саму незначну невдачу, неточність, помилку реагує відчуттям провини, хворий починає підозрювати його в некомпетентності, перестає йому вірити. Занурений у власні переживання лікар може не відмітити поліпшення в стані пацієнта, вчасно не підтримати його, підкресливши симптоми одужання і, навпаки, «заражає» свого хворого тужливою безнадійністю, руйнуючи позитивні ефекти проведеної терапії.

Ще одна психологічна характеристика, що утрудняє встановлення довірчих стосунків «лікар-хворий», — глибока інтровертованість лікаря. Інтроверсія — термін, введений в психологію Юнгом, визначається як спрямованість суб'єкта на самого себе, обращенность до власних відчуттів, переживань, пізнавальних конструкцій, по-своєму, що суб'єктивно інтерпретує навколишній світ. Інтроверт орієнтується на власні цінності, ідеали, переконання, моральні і етичні норми. Інтровертірованная особа, занурена в свій психологічний світ, зайнята собою, своїми відчуттями, ідеями, враженнями, мало цікавиться іншими людьми, виявляючи безпорадність в ситуації, що вимагає взаємодії і співпраці з тими, що оточують. Як правило, интровертированность супроводиться недоліком інтуїції, чуйності, тактовності в міжособових стосунках, низьким рівнем эмпатії з недостатньою здатністю відгукуватися на біль і страждання іншого, відгукуватися на неспокій і тривогу. Ці якості здатні понизити комунікативну компетентність лікаря, виступаючи в ролі «комунікативного бар'єру», що перешкоджає ефективному спілкуванню. Інтровертірованность, виражена в значній мірі, утрудняє встановлення психологічного контакту з хворим, взаємодія з ним, не забезпечує необхідного ступеня емоційної підтримки.

Формування комунікативної компетентності лікаря.

Спочатку, на ранніх етапах навчання, починаючи взаємодіяти з хворими, майбутні лікарі часто несвідомо, по механізму наслідування, копіюють стиль поведінки тих лікарів-викладачів, яких особливо поважають, на чию думку орієнтуються, переймаючи у них манеру спілкування з хворими, особливості невербальної поведінки (жести, мімічні реакції, пози, зразку сидіти, розмовляючи з хворим, і ін.), інтонації, запозичують з їх словника ключові фрази (першу фразу, з якою починається контакт з пацієнтом, останню фразу із завершальними узагальнювальними формулюваннями). У міру накопичення досвіду професійного спілкування молодий лікар вже усвідомлено починає використовувати різноманітні психологічні навики, що полегшують спілкування з хворим. Чим більше стаж роботи лікаря, тим більше уваги він приділяє психологічним аспектам діагностичного і терапевтичного процесу, підвищенню рівня комунікативної компетентності, що багато в чому забезпечує ефективність професійної взаємодії.

Перша зустріч лікаря і хворого (етапи діагностичного процесу).

Психологічна сторона стосунків «лікар-хворий» важлива на всіх етапах діагностичного і терапевтичного процесів, але особливо великого значення вона набуває при першій зустрічі, встановленні психологічного контакту, передування діагностиці і терапії. Оптимальний психологічний контакт, за літературними даними, на 40% забезпечує успішність, ефективність міжособової взаємодії. Він може «втрачатися» в окремі моменти комунікації, і тоді лікар, відчуваючи дистанційованість пацієнта, що «вислизає» від спілкування, знов повертається до встановлення психологічного контакту з хворим.

Контактна фаза спілкування. Це перший етап професійного спілкування лікаря і хворого. Протягом контактної фази лікар знайомиться зі своїм пацієнтом, між ними встановлюється психологічний контакт, складається перше враження один про одного, формуються передумови для подальшої міжособової взаємодії. Перше враження хворого про лікаря багато в чому визначає те, як пацієнт будуватиме свої стосунки з лікарем, що лікує, виконувати його призначення, вживати ліки, дотримувати дієту і режим, якими представлятимуться перспективи одужання. Найбільш важливе завдання, що стоїть перед лікарем в контактній фазі взаємодії з хворим, — справити на хворого потрібне враження. У пацієнта повинне виникнути уявлення про те, що лікар хоче і може йому допомогти. Перше грунтується на эмпатических здібностях лікаря, друге — на його упевненій манері поведінки. Невербальна поведінка лікаря на етапі встановлення контакту важливіша, ніж вербальна поведінка. На вербальному рівні взаємодії, словами лікарі говорять практично одне і те ж, але невербально, інтонаціями, жестами, поглядами, вони можуть передавати абсолютно різні повідомлення, що містять певне відношення до хворого і його проблем. Невербальне повідомлення містить найбільш значущу інформацію, на яку реагує хворий при першій зустрічі з лікарем. За спостереженнями психологів, враження про людину виникає протягом 18 із знайомства. До лікаря пред'являються підвищені вимоги, що стосуються як зовнішнього вигляду, так і манери поведінки. Відчуття психологічного контакту дає такий важливий елемент невербальної взаємодії, як контакт очима (погляд). Тому в перші ж секунди професійного спілкування лікар повинен подивитися в очі своєму пацієнтові, даючи зрозуміти, що готовий уважно його вислухати. Переконавши поглядом хворого в надійності і міцності психологічного контакту, лікар питає про причини візиту. З цієї миті починається друга фаза спілкування — фаза орієнтації.

Параметри невербальної поведінки, використовувані в психодіагностиці. У діяльності лікаря можна виділити ряд специфічних діагностичних ситуацій, коли уміння «читати» невербальне повідомлення по позі, міміці, жестам хворого є професійно значущою якістю, що дозволяє проводити точнішу діагностику.

Це випадки, коли лікар стикається з симуляцією. Якщо пацієнт по якихось корисливих міркуваннях симулює психічне захворювання, імітуючи, наприклад, симптоми шизофренії (F20-F29), і при цьому у вільній невимушеній позі, в кріслі або на стільці, супроводжує добре модульовану, з широким діапазоном інтонації мову, плавну і природну, безліччю експресивних жестів, демонструє різноманітні мімічні комплекси, що яскраво відображають страх, гнів, печаль, інші емоції, то лікар з сумнівом віднесеться до того, що говоритиме його співбесідник. Постійно спостерігаючи в психіатричній клініці поведінку хворих шизофренією, лікар-психіатр має певне уявлення, що іноді не цілком усвідомлюється, про те, як воно виглядає; він чекає побачити скуті, симетричні, напружені пози, з «дерев'яними» вигнутими спинами, з майже повною відсутністю жестів, бліде маскоподібне, амимичное особа, або, навпаки, безліч безглуздих, дивних, неприродних жестів, химерність і незвичність пози, погано скоординовані мімічні реакції, коли вся поведінка в цілому справляє враження дисгармонійної і такої, що розузгодила. Порівнюючи образ хворого, що склався за час професійної діяльності, шизофренією з симулятивным поведінкою, лікар відзначає явну невідповідність.

Так само, хоча і менш яскраво, йде справа в клініці внутрішніх хвороб. Для пацієнтів різної нозологічної приналежності характерні так звані «вимушені пози», наприклад, «поза астматика», коли хворий сідає, вхопившись руками за підлокітники крісла або за краєчок стільця, злегка подавшись всім тілом вперед і опустивши голову — поза, в якій йому легко дихати. Маючи справу з «своїми» пацієнтами, лікар бачить, що вербальне повідомлення (скарги хворих, симптоми, що пред'являються ними) відповідає невербальній поведінці (тому, як вони стоять, сидять, дихають). Якщо такої відповідності немає, мова може йти про симуляцію.

Ситуація, коли уміння «читати» невербальне повідомлення співбесідника може розглядатися як професійна значуща якість лікаря і дозволяє здійснювати точнішу діагностику — поведінку дисимуляції, при якій пацієнт свідомо приховує симптоми свого захворювання. Аналіз невербальної поведінки дозволяє виділити характерні мімічні реакції на біль, стримані жести, статичні пози — ознаки, що свідчать про наявність «охоронного» стилю поведінки: мінімальна кількість рухів дозволяє обмежувати дію больових подразників.

Уміння орієнтуватися в невербальних реакціях партнера по спілкуванню може бути важливим, коли пацієнтом є хворий з мутизмом (відсутністю мови). Мутизм зустрічається при різних захворюваннях, наприклад, при істерії (F44), при шизофренії. Лікар загальної практики стикається з цим симптомом найчастіше при стихійних лихах — землетрусі, повені, пожежі, у пацієнтів в стані шоку, у осіб в ситуації загрози для життя, що стали свідками загибелі рідних і близьких. Вступаючи в контакт з такими пацієнтами, лікар оцінює тяжкість поразок, ступінь терміновості надання медичної допомоги, орієнтуючись лише на видимі ознаки пошкоджень, а також на невербальні характеристики поведінки хворих.

Наявність невербальних комунікативних навиків лікареві необхідна при «мовному бар'єрі», коли лікар і пацієнт, кажучи на різних мовах, не розуміють один одного. У цій ситуації вони доповнюють вербальну комунікацію невербальною за допомогою жестів, мімічних реакцій, інтонацій голосу.

Розвиток комунікативних навиків вимагає і ситуація експрес-діагностики, коли за невеликий проміжок часу лікар повинен обстежувати велику кількість пацієнтів. Подібна ситуація складається під час стихійних лих і соціальних катаклізмів (війна, революція, масова міграція біженців). Лікар повинен швидко оцінити наявність і тяжкість поразок, черговість надання медичної допомоги, і з цією метою використовує не тільки вербальну комунікацію (розпитування хворого), але і невербальну, звертаючи увагу на мімічні реакції, жести, пози, можливі обмеження в рухах, пов'язані з травмою або з поразкою внутрішніх органів.

Навики невербальної взаємодії можуть бути корисні і при професійній взаємодії лікаря з маленькими дітьми. Дитина, не володіючи розвиненими навиками інтроспективної, часто випробовує утруднення при описі характеру болю, не може визначити її (що «коле», «ріжуча», «тиснуча», «розпираюча»). Маленьким дітям часто важко у встановленні причинно-наслідкового зв'язку між подіями: їм важко визначити, чи зв'язаний біль з їдою, з фізичними або емоційними навантаженнями і так далі Спостереження за поведінкою дитини може допомогти лікареві отримати необхідну додаткову інформацію.

Невербальна поведінка оцінюватися по наступних основних параметрах: власне невербальна поведінка (міжособова дистанція, взаємне розташування співбесідників, пози, жести, міміка і погляд) і паралингвистические компоненти спілкування (зітхання, стогони, позіхання, покашлювання) — всі звуки, які вимовляє людина, але не мова, а також такі характеристики мови, як гучність голосу, її темп і ритм, паузи.

Проекції і контрпроекції в стосунках «лікар-хворий». Як загальний механізм сприйняття і інтерпретації поведінки і намірів інших людей, проекція означає приписування ним своїх власних психологічних рис, перенесення зовні, на тих, що оточують, своїх проблем. Наприклад, тривожна людина велику частину життєвих ситуацій, навіть нейтральних по своєму смисловому змісту, сприймає як загрозливі, і не тому, що ця загроза реально існує, а із-за тривоги, відповідно до якої він інтерпретує те, що все відбувається. Багато подій в житті нейтральні або багатозначні, але ми приписуємо їм те значення, якого вони набувають на нашому суб'єктивному світі, відображаючи індивідуальну психологічну проблематику. Як сказав із цього приводу Перлз, «ми всі живемо в будинку, де стінами є дзеркала, і думаємо, що дивимося назовні».

У взаєминах «лікар-хворий» пацієнт схильний приписувати лікареві ті риси, які повинні допомогти справитися з хворобою. Розглядаючи особу лікаря як значущу фігуру, що володіє певними магічними здібностями, пацієнт може його ідеалізувати, чекаючи швидкого і ефективного лікування від всіх недуг, сподіваючись часом не тільки на позбавлення від соматичної хвороби, але і, часто несвідомо, на дозвіл своїх психологічних проблем. Практично завжди хворий неусвідомлено чекає від лікаря чогось більшого, ніж соматичне одужання. Це очікування допомоги, не тільки в позбавленні від хвороби, але і в задоволенні потреб і надій, незадоволених раніше (потреб в ніжності, співчутті, ухваленні), приводить до формування перенесення (трансферу). Хворий переносить на лікаря свій минулий досвід стосунків із значущими людьми, очікування і надії, які існували в цих стосунках. Так, хворий може відноситися до свого лікаря-жінки, що лікує, так само, як в дитинстві він відносився до матери, у якої шукав допомоги і підтримки в несподіваних і важких ситуаціях, він може переживати ті ж почуття довіри, відданості, захоплення і любові.

У тому випадку, коли пацієнт переносить на лікаря позитивні відчуття, пов'язані з позитивним досвідом взаємин у минулому, говорять про позитивне перенесення. Якщо ж хворий переносить на лікаря негативні відчуття, пов'язані з минулим негативним досвідом побудови стосунків, — відчуття роздратування, недовір'я, ворожості, то говорять про негативне перенесення. Наприклад, це може бути пов'язано з вихованням в неблагополучній сім'ї, в сім'ї осіб, що зловживають алкоголем або що вживають наркотики, коли батьки мало уваги приділяють дитині. У такій сім'ї з перших років життя дитина відчуває себе беззахисною і покинутою, а навколишній світ представляється ворожим і лякаючим. Захищаючись, дитина може вступити в агресивну конфронтацію не тільки з людьми, що оточують його, але і з власними батьками, які також несуть в собі потенційну загрозу. Якщо, не знаходячи захисту у батьків, дитина продовжує шукати у них співчуття і допомоги, то в подібній ситуації можуть складатися амбивалентные стосунки з матерью і отцем: дитина випробовуватиме до них одночасно ніжність і страх, ненависть і любов. Згодом, вже в дорослому житті, ця амбивалентность може виявитися в структурі значущих стосунків з іншими людьми.

У взаєминах з лікарем пацієнт може спроектувати на нього амбивалентный емоційний досвід, переживаючи по відношенню до нього відчуття настороженості і ніжності, довіри і ворожості. Переносні реакції хворого — позитивні, негативні, амбивалентные — ускладнюють комунікацію з ним, впливають на ефективність взаємодії.

Контрпроекції. Не тільки хворий асоціює з образом лікаря минулий досвід емоційних стосунків з іншими людьми, але і лікар несвідомо переносить на хворого свої очікування, установки, пов'язані з минулим спілкуванням. Мимоволі спираючись на цей досвід, лікар будує стосунки з хворим відповідним чином, чекає від пацієнта певної поведінки, емоційних реакцій. Феномен перенесення лікарем на хворого досвіду минулих емоційних стосунків з відповідними очікуваннями, установками відносно поведінки хворого, називається контрперенесенням (антитрансфером). Як і перенесення, контрперенесення може бути позитивним або негативним, залежно від того, які емоції, негативні або позитивні, які установки і очікування лікар переносить на свого пацієнта. Стосунки, що складаються між лікарем і хворим, це звичайно суміш реальних вражень і реакцій один на одного, з одного боку, і, з іншої — різноманітних взаємних реакцій перенесення, спогадів, асоціацій.

Умовно можна чекати різних поєднань переносних і контрпереносних реакцій. Наприклад, позитивне перенесення хворим на лікаря відчуттів, своїх установок і очікувань може поєднуватися з контрперенесенням лікаря на хворого позитивного емоційного досвіду. В цьому випадку лікар і хворий із самого початку розташовані один до одного, випробовують взаємну симпатію і довіру. Така ситуація забезпечує хороший психологічний контакт, взаєморозуміння, ефективну співпрацю, і в той же час виникає вірогідність формування ближчих, емоційніших, неформальніших взаємин: стосунків дружби, залежності, любові, що може приводити до порушень професійної етики з боку лікаря. Можливе поєднання негативного перенесення і контрперенесення. У стосунках «лікар — хворий» встановлюється взаємна антипатія, нерозуміння, ворожість, слідством чого з'явиться неможливість побудувати довірчі взаємини на основі співпраці. Феномен, який в міжособових взаєминах позначається терміном «психологічна несумісність», має в своїй основі найчастіше взаємні негативні перенесення і контрперенесення. У кожній ситуації знайомства з новим человекам, при виявленні відносно нього певних відчуттів і очікувань корисно подумати, звідки ці відчуття і очікування виникли, з якою ситуацією з минулого вони зв'язані. Розуміння і усунення переносних реакцій дозволяє будувати стосунки з реальною людиною, а не з власним травматичным (або, навпаки, благополучним) досвідом минулого.

 

Що стосується взаємовідносин медсестри та пацієнта, то актуальною проблемою є механічне, автоматичне виконання обов’язків, розпускання слухів, фамільярність, дурний тоно в розмові. Саме це заважає створювати нормальні відносини, контакту з пацієнтами в ході лікувальної взаємодії.

Саме тому важливим завданням медсестри є здатність і необхідність зрозуміти хворого (страхи, надії, сумніви, довіра; корисно познайомитись з особливостями особистості, знати рід занять і т.д.) і тим самими сформувати довіру як до себе (як медичного працівника) так і до лікувального процесу загалом.