Оценка психопатологического состояния и предварительный диагноз.

Клиническая история болезни по психиатрии

Учебно-методические рекомендации для студентов и интернов

 

 

Нальчик 2013

 

 

УДК

 

ББК

 

Рецензент

Зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии Ставропольской медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор

И.В.Боев

 

 

Составители: Теммоев Д. Ч., Таукенова Л.М.

Клиническая история болезни по психиатрии. Учебно-методические рекомендации для студентов и интернов - Нальчик. Кабардино-Балкарский Государственный университет, 2013.

 

Учебно-методические рекомендации содержат подробные пояснения к написанию клинической истории болезни по психиатрии, даны методические указания к основных разделам истории болезни. Приложение содержит психиатрические шкалы, классификацию психических расстройств МКБ-10.

Учебное издание предназначено для студентов 5 курса медицинских факультетов университетов и интернов.

 

Рекомендовано РИСом университета

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Надлежащее ведение историй болезни важно в любой области медицины. В психиатрии они имеют огромное значение, так как обширная информация собирается из множества источников. И если не зафиксировать материал четко, отделяя факты от мнений, трудно будет составить ясное представление о клинических проблемах и принять соответствующее решение относительно лечения. В равной степени очень важно резюмировать изложенное таким образом, чтобы основные моменты приведенной информации могли быть легко схвачены и лицом, ранее не знакомым с данным случаем. История болезни не просто документ, предназначенная лишь для личного пользования врача, но существенно важный источник информации для тех, кому в будущем, возможно, предстоит наблюдать данного больного. Поэтому все записи должны быть удобочитаемыми и продуманными.

Необходимо помнить о медико-правовом значении тщательного ведения истории болезни. В тех редких случаях, когда психиатра вызывают для оправдания его действий на дознание или на судебное разбирательство по делу, связанному с насильственной или скоропостижной смертью, либо по поводу поданной пациентом жалобы, надлежащим образом оформленная история болезни часто свидетельствует в его пользу. Психиатр должен помнить о том, что при определенных обстоятельствах история болезни может быть затребована адвокатом пациента.

СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

 

Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, ад-

рес, место работы, наличие инвалидности).

 

Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом).

 

Повод к обращению за психиатрической помощью: направление больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего больного, замечания об особенностях поведения больного. Следует отметить, что согласно Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

(статья 23), психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого. Психиатрическое видетельствование, а также профилактические осмотры в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет проводятся по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на психиатрическое освидетельствование, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия. Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Психиатрическое свидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

 

Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведения. Важные формулировки должны помечаться в истории болезни дословно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам помочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Следует также отметить, что часть больных может не предъявлять жалоб, так как не считает себя таковыми.

 

Анамнез субъективный ( биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений о больном, но он содержит в себе и оценку психического статуса. Необходимо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

В начале интервью самым важным моментом является установление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели. В процессе беседы врач старается наводящими вопросами заполнить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную картину жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой - целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений. Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет говорить на неприятные для него темы, можно вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе. На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскроет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся вопросы, касающиеся употребления алкоголя, наркотиков, асоциального поведения. При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно задавать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спросить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса: «Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Бывает ли так, что у Вас в голове возникают какие-то звуки?», «Слышат ли другие люди то, что слышите Вы?». В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы следующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привносят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выделить самое существенное в его состоянии. Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к пониманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходимо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и искренним желанием помочь.

Анамнез объективный (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации — как медицинской, так и немедицинской). Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столько из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо дополнить сведения больного информацией, получаемой от родственников,о деталях начала и развития болезни. Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками. Указываются источники полученной информации, Затем в хронологическом порядке излагаются биографические сведения об обследуемом.

Вначале уточняется наследственность по линии отца и матери, были ли больные среди родственником психическими заболеваниями, сифилисом, туберкулезом, алкоголизмом и наркоманией. Имелись ли в роду самоубийцы, лица со странностями в поведении и характере. Наличие близких родственников, совершивших суицидальные поступки может указывать на склонность к эндогенных депрессиям, личностным расстройствам. Сведения о лицах о странностями в поведении (колдунов, ведуний, экстрасенсов) также косвенно указывают на психопатологически отягощенную наследственность, так как зачастую не все психически больные люди попадают в поле зрения официальной медицины. Данные об отягощенной психическими расстройствами наследственности имеют диагностическую ценность в предположении природы имеющегося расстройства. Далее указывается сведения о близких родственниках: отец, его характер, профессия, имеет ли вредные привычки, болел или болеет, умер в каком возрасте и от чего. Мать, братья, сестры, дать такую же характеристику им. Затем описывается, каким по счету родился обследуемый, состояние матери во время беременности, не было ли в это время инфекции или интоксикации и физические травмы. Если да, то как она их переносила. Роды (нормальные, патологические, оперативные

вмешательства и т.д.). Раннее развитие ребенка. Родился нормальным ребенком или нет. Вес, рост при рождении, когда стал говорить и ходить. Развитие – физическое и психическое. Перенесенные болезни в раннем детстве. Дошкольный возраст физическое и психическое развитие до 3-х лет, какие были особенности в этом возрасте, игровая активность, сон, трудный был ребенок, замкнутый, пугливый и т.д. Если болел, то чем, какие были осложнения в возрасте до 3-х лет. Физическое и психическое развитие до 6 лет, особенности в поведении ребенка дома, вне дома, его активность, сон, аппетит, чем болел, как переносил прививки или болезни, имелись ли осложнения. Форма воспитания ребенка, кто воспитывал, как или он был предоставлен себе. Важно выяснить, не имели ли место такие нарушения воспитания, как потворствующая гиперопека, доминирующая гиперпротекция, воспитание по типу «Золушки». Особенное значение имеют такие факторы, как серьезное заболевание матери, которое повлекло за собой разобщение с ребенком и недостаток заботы о нем, смерть одного из родителей, родитель-одиночка, что может приводить к нищете, недостатку эмоциональной поддержки, частой смене родителем сексуальных партнеров. Важны сведения о ссорах и разводе родителей. Мать, неспособная расстаться с агрессивным, прибегающим к насильственным действиям партнером, ставит своих детей в сложное положение: они хотят, но не могут ее защитить, и не понимают, почему она не уходит от него, чтобы защитить себя самостоятельно, что приводит к хроническому внутреннему конфликту. Школьный возраст. Когда пошел в школу, как справлялся со школьной программой с 1 по 4 классы, с 1 по 5 классы, с 9 по 11

класс. Состояние здоровья во время учебы в школе, формирование его характера, какой тип личности. Особенности характера, активность, способность к общественной деятельности, стремление к лидерству или наоборот к уединению и замкнутости. Круг друзей, наклонности в школе и вне, занятия спортом, результаты. Сравнить успеваемость и поведение с 1 по 4 классы, с 5 по 8, с 9 по 11 классы, если имеются выяснить причину колебаний. В школьные годы имел ли вредные привычки курения, употребления алкоголя, наркотиков, мастурбации и др., как он их приобрел и как избавлялся от них. Чем болел в школьные годы, как отразилась болезнь на его здоровье, какие были последствия, как сложилась жизнь после школы: поступил ли в ВУЗ, если да, то какие были проблемы там, особенности характера в этом возрасте, чем болел в этом возрасте и какие последствия. Если служил в Армии подробную характеристику о службе:отслужил до конца или был комиссован досрочно по болезни и т.д. Состояние физического и психического здоровья в годы службы. Имелисьли взыскания или поощрения, судимость. Профессионалный маршрут, выбор профессии, соответствие профессии и его интересов, удовлетворенность

работой, профессиональный рост, взаимоотношения по работе: с начальством и подчиненными, с коллегами. Смена мест работ и их причины, поощрения, взыскания по работе, причины, работоспособность, участие в общественной жизни коллектива. Периоды безработицы, с чем связаны. Данные сведения позволяют возможность оценить, свойственны ли ему постоянство и настойчивость в достижении целей; частая смена мест работы или профиля трудовой деятельности при отсутствии определенных причин может указывать на патологию личности. Психосексуальный и семейный анамнез: возраст начала половой жизни, женат или замужем, холост, если да, то причины, имелись ли конфликты в семейной, сексуальной жизни если да, то как он разрешал; наличие детей. Если развод, выяснить причину. При сборе психосексуального анамнеза нужно охватить такие аспекты, как сексуальное развитие, отношение к вопросам пола в родительской семье, уровень осведомленности в этой области, половое созревание, первые месячные, контрацепция, акушерский анамнез, менопауза, сексуальные отклонения (например, аногразмия у женщин, преждевременная эякуляция у мужчин). Семейно-сексуальные нарушения могут иметь этиопатогенетическое значение в возникновении невротических расстройств, влияют на прогноз психических расстройств, ухудшая его. Далее в хронологическом порядке надо описать, какие болезни перенес пациент вообще. Какие осложнения были, если были операции, наркоз, как он их переносил, если имеется лекарственная зависимость, то на какие. Не повлиял ли на него характер перенесенных физических болезней.

Отдельно выясняется наркологический анамнез: уточните, в каком возрасте был пациент, когда впервые выпил (если он вообще употребляет алкоголь), стал регулярно употреблять алкоголь, отмечайте тип напитка, его количество, частоту, спросите, предпочитает ли пациент выпивать в компании или в одиночку, случались ли у него запои. Оцените употребление алкоголя за прошедшие сутки, полугодие, год, выразив его количество в стандартных дозах (одна стандартная доза алкоголя равна 8-10 г. спирта, что эквивалентно стакану вина, или 0,57 л. пива, или 25 мл. крепкого спиртного напитка. Укажите, в каком возрасте был пациент, когда появились симптомы отмены, а именно: компульсивное влечение к алкоголю, нарушение способности контролировать прием алкоголя, развитие толерантности, прогрессирующее пренебрежение алтернативными источниками получения удовольствия, продолжение пьянства, несмотря на очевидное наличие вредных последствий. В таком же порядке выясняется, употреблял или употребляет ли пациент наркотические средства, и какие именно; как часто это происходит, какой путь введения используется (пероральный, курение, вдыхание, инъекции). Какой эффект стремится получить пациент, употребляя наркотик, если ли признаки физической и психической зависимости от наркотика, как давно пациент принимает наркотик, как эволюционировал паттерн их употребления, какие осложнения и проблемы (соматические, психологические, семенные, производственные, юридические) возникли вследствие употребления наркотика; узнайте о периодах воздержания, когда впервые возникли симптомы отмены, попросите описать их.

Опишите особенности личности пациента до болезни (преморбид). Каким был пациент до того как почувствовал себя плохо, каким был его характер до болезни, не был ли он ревнив и не ладил с людьми (паронояльные черты), было ли у него мало друзей (шизоидные черты), конфликтен ли он (импульсивные черты), боялся ли он жизненных трудностей (тревожные черты), был ил он безответственным или чрезмерно эмоциональным (диссоциальные, демонстративные черты), не слишком ли завышены его представления о стандартах (на работе или дома) (ананкастные черты). Преморбид может иметь патогенетическое (при невротических расстройствах) или патопластическое (при эндогенных заболеваниях) значение.

Далее подробно описываются первые проявления заболевания, его развитие, характер возможных обострений, сохранение или снижение работоспособности. При наличии медицинской документации указываются диагнозы, которые ставились обследуемому в различных лечебных учреждениях, приводятся сведения о госпитализациях в психиатрические больницы, проводимом лечении и его эффективности.

 

Психическое состояние.

 

Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной. Психическое состояние должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений — не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит. Употребление профессиональных терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный

диагноз. Пользоваться такими определениями, как бредовый, маниакальный ит.п.

можно только мысленно. Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного.

Внешний вид и уровень сознания. Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, если имеют место формы нарушения сознания, то его описать подробно.

Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремле-

ние отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия.

Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, расторможен).

Речь. Общая характеристика: громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определен-

ных тем? Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, «мозжечковая» речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во

рту» и т. п. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок («артиллерийская перестрелка», «сыворотка из-под простокваши»). Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).

Ощущение и восприятие: выяснить у пациента, имеются ли к него «видения» или «голоса», а также сенестопатии, гипостезии, анестезии, гиперэстезии, дереализация и деперсонализация. Необходимо подробно описать характер имеющихся расстройств, избегая специально терминологии, допускается использование цитат речи пациента. Так, нужно уточнить проекцию «голосов» (внутри или вне тела), их характер (комментирующие, антагонистические, императивные), моновокальные, поливокальные, элементарные, сложные, рефлекторные, гипнагогические, гипнопомпические и т.д.

Нарушения мышления: надо выяснить в ходе беседы, имеют ли место замедление, ускорение, соскальзывание, разрывы в мышлении, разорванность, резонерство, персеверации, обстоятельность, т.д. Если имеются бредовые идеи, подробно выяснить их фабулу (идеи воздействии, преследования, психические автоматизмы, дисморфоманический бред и т.д.) Кроме того, можно выявить и другие патологические идеи (сверхценные или навязчивые, фобии и т.д.) и подробно их описать.

Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания можно предложить прослушивание и повторение цифровых последователь-

ностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Еще одно задание — перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто применяют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Упрощенный вариант метода — вычитание троек

Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко — при некоторых формах маниакально-депрессивного психоза и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами ит. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полез-

но начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Затем у больного спрашивают его полное имя. Проверяют ориентацию в месте («Вы знаете, где находитесь?»), желательно — различных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в каком городе, в какой стране?). Следующий вопрос: «Который час?» Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но и в случае, если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год.

Память. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. По этой причине при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже

полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: «Сколько классов вы закончили?». Необходимы также прямые вопросы: «У вас не ухудшилась память?», «Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?». Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании —

через 5 мин, при развернутом — через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собой слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценивают и память на давние события, происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить. Не следует забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельные линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.

 

Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, вычурные). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить и предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные тесты (анкеты): умение находить сходства и различия. Варианты заданий: «Что общего между яблоком и апельсином?» (и то, и другое — фрукты), «...лошадью и самолетом?» (средства передвижения), «...радио и газетой?» (средства массовой информации); объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: «Яблоко от яблони далеко не падает», «Куй железо, пока горячо».

Эмоциональная сфера. Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Иногда больной сообщает о своем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное настроение), иногда необходимы вопросы типа: «Как настроение сегодня?»

Настроение тоже описывают множеством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также

настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Для описания аффекта используют многочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экспансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведение соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигаетграндиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушев-

лен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным.. Пожилые люди и подростки

могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны тер-

петь».

Критика к своему состоянию — это ключевой пункт психиатрического обследования. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: «Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?», Что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие критики к своему состоянию типично для психозов. Критика может быть формальной: пациент сообщает, что «раз находится в больнице и помогают таблетки», значит, он болен. И, наконец, больной может правильно оценивать свое состояние, что, как правило, бывает при невротическом уровне расстройств.

 

Затем описывается состояние нервной системы и внутренних органов и данные дополнительного исследования.

 

Неврологическое состояние

 

Краткое описание 12 пар черепно-мозговых нервов. Мышечный тонус. Мышечную силу, активные и пассивные движения и объем движений. Состояние чувствительности, поверхностные и глубокие рефлексы со слизистых оболочек, сухожильные периостальные брюшные рефлексы. Статокинетические нарушения. Менингиальные знаки. Патологические рефлексы. Симптомы вегетативной патологии.

 

Соматическое состояние

 

Тип телосложения, форма черепа, питание. Эндокринные знаки (эндокринопатии). Кожные покровы (пигментация, татуировки, рубцы на локтевых сгибах, следы суицидов и т.д.). Кратко по органам и системам отразить показатели физического здоровья (сердце – тоны сердца пульс, АД, легкие и др.). Функциональное состояние почек и печени. Аппетит и сон.

 

Оценка психопатологического состояния и предварительный диагноз.

Включает в себя оценку ведущего психопатологического синдрома и предположительный диагноз. Для уточнения диагноза в дополнение к клиническому психиатрическому исследованию проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования которые во всех случаях являются дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в этом отношении к ним применимо определение «параклинические".