Анатомия и физиология молочной железы

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Алматы 2014

УДК

ББК

Жолдыбай Ж.Ж., Иноземцева Н.И., Сарсембаева С.А.

Лучевые методы диагностики заболеваний молочной железы: Учебное пособие. /Жолдыбай Ж.Ж., Иноземцева Н.И., Сарсембаева С.А. – Алматы, 2014. – с., рис.

ISBN

Лучевые методы диагностики являются основными методами исследования в диагностике заболеваний молочной железы. В настоящем издании представлены описания и иллюстрации доброкачественных и злокачественных образований молочной железы. Наряду с традиционными маммографическими исследованиями представлены данные дуктографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Подробно представлены основы BI RADS классификации.

Книга рекомендована для студентов, интернов, резидентов, практических врачей, занимающихся лучевой диагностикой, маммологов.

УДК:

ББК

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Сулейменова Р.Н.

доктор медицинских наук, профессор Мухамеджанов К.Х.

Рекомендовано к печати Казахским научно-исследовательским институтом онкологии и радиологии

ISBN © КазНИИОиР, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………….4

Анатомия и физиология молочной железы..............................5

Маммография…………………………………………………..8

Методика интерпретации маммограмм………………..........11

3. Дуктография………………………………………………..15

4. Ультразвуковая диагностика……………………………...16

5. Рентгеновская компьютерная томография……………….20

6. Магнитно-резонансная томография………………………..22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………..25

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………..26

ВВЕДЕНИЕ

Лучевые методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний молочной железы. Одной из главных причин повышенного интереса к проблеме диагностики заболеваний молочной железы является рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в Республике Казахстан и в большинстве экономически развитых странах мира. Неуклонный рост и «омоложение» рака молочной железы, несмотря на имеющиеся достижения в онкологии, требует поиска путей раннего выявления заболевания, определения оптимального диагностического комплекса и совершенствования комплексной лучевой диагностики заболеваний молочной железы. Доступность молочной железы клиническому обследованию, возможность использования диагностических методов позволяют выявлять начальные стадии рака. Несмотря на это, частота ранней диагностики остается невысокой.

Для ранней диагностики рака молочной железы применяются скрининговые программы. Скрининг – это первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание или его доклинические стадии. Ключевая концепция скрининга РМЖ – это обнаружение ранней стадии заболевания, чтобы проводимое далее лечение изменяла его прогноз и дальнейшее клиническое течение.

Использование маммографии в качестве скринингового метода диагностики РМЖ приводит к снижению смертности от РМЖ не менее чем на 30%. Для стандартизации исследований молочной железы Американским Радиологическим Колледжем (ACR) разработана и введена в обращение Breast Imaging Reporting and Data System - система описания и документации диагностических исследований молочной железы, структурированная и практичная в использовании. Данная система включает в себя: маммографию (МГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Каждый из данных методов обладает различной диагностической специфичностью и чувствительностью, дополняя друг друга и обеспечивая высокую диагностическую ценность.

Цель учебного пособия ознакомление с современными методами лучевой диагностики заболеваний молочной железы.

Анатомия и физиология молочной железы

Молочная железа, glandula mammaria/mamma – парный орган, функционально относящийся к женской репродуктивной системе. В репродуктивном периоде женская молочная железа является гормонально зависимым органом. Это проявляется в том, что ее строение меняется в разные фазы менструального цикла. Такие циклические изменения касаются, в первую очередь, долек молочной железы.

В предменструальном периоде альвеолы долек увеличиваются в объеме, в них появляется просвет, соответственно увеличиваются размеры долек. Возникает отек стромы. После менструации эпителий утрачивает признаки секреции и исчезает отек внутридольковой стромы. Уменьшается количество клеточных элементов. Функциональная связь молочных желез с половой сферой наглядно проявляется во время беременности и лактации.

Начиная с 6-й недели беременности происходит увеличение молочной железы за счет нарастания количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные. Процесс образования новых долек продолжается на протяжении всего периода беременности и к моменту нормальных срочных родов молочная железа состоит из массы крупных долек. К 7 месяцу нормально протекающего вскармливания в дольках молочной железы возникают атрофические процессы. Дольки уменьшаются в размерах, объем альвеол тоже становится меньше, а их просветы спадаются, появляется внутридольковая соединительная ткань, разделяющая альвеолы.

В постклимактерическом периоде начинается следующий период морфофункциональной перестройки молочных желез. Постепенно исчезают альвеолы долек, эпителий которых подвергается атрофии. В опорной строме нарастают дистофические изменения коллагеновых волокон и увеличивается количество жировых клеток. Через 10-15 лет после наступления климакса альвеолярных элементов совсем мало. Железистые структуры представлены только протоками, которые местами спавшиеся, местами кистовидно расширенные, что является возрастной нормой.

Молочная железа женщины расположена на передней грудной стенке между III – VI ребрами. С медиальной стороны она прилегает к грудине или накрывает ее часть, снаружи закрывает край большой грудной мышцы и доходит до передней подмышечной линии.

С периода установления менструаций и вплоть до их прекращения женская молочная железа представляет собой дольчатую альвеолярно-трубчатую структуру с хорошо развитой и четко различимой ложевой и опорной стромой. Железистые структуры состоят из множества долек, каждая из которых построена из конечных альвеолярных пузырьков. Долька и мелкие терминальные протоки представляют собой морфофункциональную единицу молочной железы, обозначенную как терминальная дольково-протоковая единица, которая является секреторной частью молочной железы. Терминальная дольково-протоковая единица открывается в другую морфофункциональную единицу органа – систему крупных выводных протоков – субсегментарных, сегментарных и общих; устья последних открываются на поверхности соска. Расширения между сегментарными и общими протоками называются молочными синусами. Всего на поверхности соска открывается 20-24 протоков.

Из отдельных долек формируются крупные доли. Дольки молочной железы могут лежать отдельно от ее основной массы, тогда их называют добавочными. Число долей в железе от 6 – 8 до 20 – 24. Каждая доля имеет выходной млечный проток. Доли располагаются в радиальном направлении к соску, могут наслаиваться одна на другую.

Тело железы заключено в соединительнотканный футляр. Внутридольковые перегородки, отходящие от переднего и заднего листков поверхностной фасции груди, выходят за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде множества соединительнотканных тяжей – связок Купера, обеспечивающих фиксацию железы. Молочная железа отделена от фасции грудной мышцы, на которой она расположена, и от кожного покрова хорошо выраженным жировым слоем. Последний отсутствует лишь в ареолярной области. Между задней поверхностью железы и фасцией находится ретромаммарная клетчатка, обеспечивающая подвижность железы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий, а также ветвями межреберных артерий. Приблизительно 60% крови она получает от внутренней грудной артерии и около 30% - из латеральной грудной артерии. Выделяют магистральный, петлистый и сетчатый типы деления артериальных сосудов. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внутриорганную систему образуют 2 сплетения: поверхностное, связанное с кожной лимфатической сетью, и глубокое сплетение, возникающее из внутридольковых и междольковых сосудов и имеющее радиальное направление по отношению к соску. Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы.

Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:

· подмышечный путь – отток лимфы от субареолярного лимфатического сплетения до подмышечных лимфатических узлов (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы);

· подключичный путь – отток лимфы от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам;

· грудинный, или парастернальный путь – образуют лимфатические сосуды, выходящие из медиальных отделов молочной железы и впадающие в парастернальные лимфатические узлы;

· ретростернальный путь – отток лимфы из центрального и медиального отделов молочной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, в медиастинальные и далее в бронхопульмональные лимфатические узлы;

· межреберный путь – отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично – в парастернальные лимфатические узлы, частично – в паравертебральные лимфатические узлы;

· перекрестный путь осуществляется по анастомозам лимфатических сосудов к лимфатическим узлам противоположной стороны; этот путь начинает функционировать при блокаде метастазами основных лимфатических коллекторов;

· эпигастральный путь, путь Герота – отток лимфы через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия, в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда – в лимфатические сосуды средостения и связок печени. Часть лимфы по ходу внутренних и наружных ветвей эпигастральных сосудов оттекает в направлении забрюшинных и паховых лимфатических узлов. Этот путь также подключается при блокаде опухолевыми эмболами основных коллекторов.

Рисунок 1. Схема строения паренхимы молочной железы

1- поддерживающая соединительная ткань; 2 – доля; 3 – млечный проток; 4 – ареола; 5 – сосок; 6 – главные млечные протоки; 7 – жировая ткань; 8 – дольки.

Маммография

Маммография – рентгенологическое исследование, используемое для выявления и дифференциальной диагностики заболеваний молочных желез. Маммография позволяет: 1) диагностировать непальпируемые опухоли; 2) выявлять опухоли на фоне диффузных и узловых доброкачественных гиперплазий; 3) проводить дифференциальную диагностику доброкачествен-ных и злокачественных процессов; 4) уточнить локализацию процесса; 5) оценить степень распространенности процесса; 6) оценить эффективность лечения.

Маммография в зависимости от цели проведения подразделяется на: проверочную (профилактическую), которая проводится женщинам с 40 лет при отсутствии каких-либо жалоб 1 раз в 2 года; диагностическую, которая проводится по показаниям, которые определяет врач или при обнаружении женщиной изменений в молочной железе при самообследовании. Диагностическая маммография проводится для установления вероятного клинико-рентгенологического диагноза; для выбора тактики дальнейшего исследования с использованием дополнительных укладок и проекций, а так же с использованием дополнительных методов лучевой диагностики; для уточнения тактики дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

Противопоказаниями для проведения маммографического исследования являются: беременность и лактация, малые размеры молочной железы (технически невозможно провести исследование).

Маммография проводится в первую фазу менструального цикла – на 6-12 день от первого дня менструации, а женщинам в менопаузальный период – в любое время.

Методика проведения маммографии. Исследование проводитсяна специальных рентгеновских установках – маммографах (аналоговых и цифровых). Используется маммографическая пленка, размерами 18х24 или 24х30 (в зависимости от размеров молочной железы), которая вкладывается в кассеты для маммографии, размерами 18х24 или 24х30. Исследование проводится в положении стоя, при расстоянии фокус – пленка 70 см. Используются 2 стандартные укладки: прямая (краниокаудальная) и косая медиолатеральная (под углом 45˚), которые дают максимально полный охват молочных желез и ретромаммарного пространства. Проводится компрессия исследуемой молочной железы специальной компрессионной плитой, которая регулируется с помощью педального выключателя. Во время дозированной компрессии не должно образовываться складок, сосок должен находиться в пределах светового поля. Молочная железа должна покрываться детектором, сосок должен находиться по центру в обеих проекциях. Для уточнения состояния отдельных участков молочной железы проводят прицельные снимки с помощью специальных тубусов, обеспечивающих локальную компрессию, с возможностью прямого увеличения изображения: 1) при локализации патологического очага в зоне, трудно доступной для обзорной рентгенографии; 2) при необходимости создания дополнительной компрессии очага.

При исследовании молочных желез с интенсивно развитой железистой тканью, кроме обычных рентгенограмм, выполняют суперэкспонированные снимки. Для оценки состояния подмышечной области, в целях выявления метастазов в регионарные лимфоузлы, применяют аксиллографию в специальной проекции.

Рисунок 2. Рентгенанатомия молочной железы: 1 - грудная стенка, 2 - грудная мышца, 3 - железистая долька, 4 – сосок, 5 - ареола, 6 - протоки, 7 - подкожно-жировая клетчатка, 8 – кожа