Суицидальное поведение как проявление стресса

Факторы суицидального риска (социально-демографические факторы, индивидуально-психологические факторы, медицинские факторы, природные факторы).

Индикаторы суицидального риска (ситуационные индикаторы, поведенческие индикаторы суицидального риска, коммуникативные индикаторы, когнитивные индикаторы, эмоциональные индикаторы).

Консультирование суицидальных клиентов.

Суицидальное поведение, как мы понимаем, представляет собой серьезную, актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему. Ежегодно самоубийства совершают до 1 млн. человек во всем мире. По данным ВОЗ, самоубийство является 13-й по счету причиной смерти, а в возрастном диапазоне от 15 до 35 лет в Европе оно занимает второе место после дорожно-транспортных происшествий. Примерно в 10–20 раз большее количество людей совершает суицидальные попытки, что выдвигает эту форму аутоагрессии на 6-е место среди причин потери трудоспособности в мире. Темпы прироста уровня сегодня суицидов выше в подгруппе населения до 30 лет.

Профилактика суицидального поведения представляет собой важную социальную и психологическую задачу, осуществление которой возможно только при интеграции усилий множества ведомств в единое стратегическое направление.

Хотя ведущими являются социально-психологические факторы риска, наличие психического расстройства значительно увеличивает риск суицидального поведения, что делает крайне актуальной для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов здравоохранения проблему оценки суицидального риска и профилактики суицидального поведения.

Итак, суицидальное поведение – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явными или скрытыми интенциями к смерти.

С точки зрения клинической практики суицидальное поведение принято подразделять на внутренние и внешние формы.

Внутренние формы:

• Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти.

• Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.

• Суицидальные замыслы – разработка плана суицида.

• Суицидальные намерения – решение к выполнению плана.

Внешние формы:

• Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

• Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.

• Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т. п.).

• Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

Сегодня достаточно осторожно относятся к делению суицидального поведения на «истинное» и «демонстративно-шантажное» вследствие высокой вероятности диагностики серьезных суицидальных намерений и принятия их за

манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:

• диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);

• защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжелых последствиях попытки и др.;

• неадекватные представления пациента о степени летальности избранного способа парасуицида – это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжелыми психическими расстройствами;

• недоучет пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).

Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный», «шантажный», «манипулятивный» вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может само по себе оказать негативное влияние на процесс отношений специалиста/психолога и пациента.

К суицидальному поведению не следует относить:

Несчастные случаи:

1. случайные, т. е. ненамеренные самоповреждения и передозировки. Например, пациент кулаком разбил окно, повредив при этом предплечье, с целью ухода из отделения (а не самоповреждения); случайная передозировка психоактивных веществ (ПАВ) и пр.

2. самоповреждения лиц, которые не могли понимать значение или последствия своих действий из-за высокой степени слабоумия, или тяжелого психического расстройства на момент поступка. Например, в состоянии психоза пациент принял балконную дверь за выход из помещения; в контексте бредовых переживаний пациент пытался «остановить» транспортный поток «энергетическим» воздействием, для чего вышел на проезжую часть и пр.

• Привычную аутотравматизацию Намеренное самоповреждение, не связанное с идеей смерти и суицида. Основные характеристики такого поведения: многократная повторяемость; компульсивная потребность в самоповреждении с нарастанием напряжения и дискомфорта; облегчение после реализации действия, часто смешанное с чувством вины, осознанием неадекватности поступка; стремление скрыть от посторонних следы самоповреждений; обычная локализация самоповреждений – кожа груди, живота, предплечий, нижних конечностей; отсутствие субъективной трактовки поступка как суицидального акта. Привычная аутотравматизация часто сочетается либо со стрессом, либо с суицидальными действиями и вместе с ними может являться признаком серьезной личностной патологии (пограничного расстройства личности).

Современные подходы к профилактике суицидальных действий базируются на модели «суицидального процесса». Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека в состоянии психологической дезадаптации (часто интенсивного психологического стресса), которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически ясных, так и патологических. Для любой категории таких людей существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска друг с другом и с триггерными (пусковыми) факторами, связанными с кризисной ситуацией и субъективной переработкой индивидом ее значимости для него. К базовым факторам риска можно отнести множество переменных социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характеров. Соответственно, можно выделить группы риска суицида (например, мужчины старше 45 лет; люди, страдающие биполярным аффективным расстройством и др.). Но базовые факторы носят лишь вероятностный характер – принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких факторов риска, но для «запуска» суицидальных действий необходим триггерный фактор, которым, как правило, являются конфликт, кризис, стресс. Обычно внутренней составляющей здесь является утрата (или возможность утраты) значимого объекта. Примеры: смерть близкого человека; развод (отделение) или его перспектива; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья (постановка диагноза тяжелого соматического или психического расстройства, социальная и физическая беспомощность в результате заболевания и пр.); утрата безопасности (реальные угрозы или бред преследования) и другие. Степень дезадаптации/стресса зависит от взаимодействующих базовых факторов риска, меры стрессогенности и силы триггера. Пусковые факторы обладают определенной степенью специфичности для конкретного индивидуума, что зависит, как нам уже известно, от ряда характеристик (личностные черты, особенности социальной ситуации, возраст и пр.). Многочисленные ситуации межличностных конфликтов являются источниками дезадаптирующих эмоций страха, вины и стыда и симптомокомплекса депрессии, которые, как правило, часто лежат в основе суицидальных мотиваций. На субъективном уровне, пресуицидальное состояние (симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте) воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода. Когнитивная составляющая суицидального восприятия ситуации характеризуется когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («все или ничего»). Таким образом, суицидальное поведение можно рассматривать как дезадаптивный способ совладания с кризисной/стрессовой ситуацией в субъективном восприятии индивида.

Содержание кризиса, характер пускового конфликта и то, как он воспринимается индивидуумом, во многом определяют мотивы и смыслы суицидальных действий – они кстати, достаточно универсальны:

♥ «крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (суицидальной попытки) – обретение помощи. В представлении страдающего иные способы обратить на себя внимания кажутся не такими действенными. При этом индивид, действительно, может находиться в невнимательном к нему, нечутком, игнорирующем окружении, либо не может использовать более адекватных средств предъявления своих потребностей;

♥ протест, месть, наказание кого-то важного, значимого другого. Движущими эмоциями здесь являются стыд, гнев и обида. Суицидальные действия могут стать и формой наказания обидчика, который либо сильнее, либо слишком уважаем и любим пострадавшим индивидуумом, и способом понуждения его изменить свое поведение;

♥ самоповреждение, как избежание непереносимой жизненной ситуации. Суицидальная попытка или угрозы могут стать оружием, вызывающим чувство вины и страх у людей, эмоционально значимых для данного индивида. Примеры можно найти в различных сферах межличностных и социальных отношений – попытка сохранить партнерские отношения; облегчение условий содержания, заключенного после самоповреждения; изменение финансовых притязаний и другие ситуации. С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции;

♥ смерть, как избежание страдания. В субъективном представлении человека, страдающего душевной болью и/или тяжелым соматическим недугом, смерть часто представляется способом избавления от мучений;

♥ наказание самого себя. Одна из важнейших человеческих эмоций, воспитываемых с раннего возраста – это эмоция вины. Функции вины – сдерживание человеческой агрессии и стимуляция сочувствия. Однако, очень часто это чувство гипертрофировано и не соответствует реальным поступкам человека, усиливается в случае переживания потери и горя, в состоянии депрессии, стресса. Неадаптивный способ облегчения/снятия чувства вины – самонаказание, в том числе, с помощью суицидальных актов;

♥ жертвоприношение. Мотив обусловлен бессознательной фантазией аннулировать последствия какого-то действия (реального или выдуманного), вызывающего чувство вины, или альтруистическим желанием спасти кого-либо (умершего или страдающего);

♥ воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжелой утраты.

Как правило, суицидальный акт возникает при нескольких мотивах. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи. Четкой границы провести невозможно: часто суицид («завершенное самоубийство») может носить характер протеста и практически всегда оказывает сильнейшее воздействие на других людей, а суицидальная попытка может быть способом самонаказания или «трансформации» страдания, «незавершенной» попыткой воссоединения.

А теперь несколько слов об относительных факторах риска, то есть о характеристиках, которые имеют тенденцию к регулярному повторному обнаружению в исследованиях людей, совершивших суицид. Группы людей, различающиеся по ряду статистических показателей (социально-демографических, экономических, медицинских и др.), имеют разные уровни суицидов. Существует прямая корреляционная зависимость между определенными статистическими показателями и риском суицида. Факторы риска являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов. К основным факторам суицидального риска принято относить социально-демографические, биографические (анамнестические), медицинские, индивидуально-психологические и др.:

I. Социально-демографические факторы суицидального риска:

Пол. Возраст. Семейное положение. Профессиональный статус. Религия.

II. Медицинские факторы суицидального риска:

Психическая патология. Депрессия Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от опиатов. Шизофрения Расстройства личности. Другие психические расстройства. Соматическая патология.

III. Биографические факторы суицидального риска:

Суицидальные попытки в анамнезе. Суицидальное поведение биологических родственников. Суицидальное поведение «значимых других». Копирование поведения эмоционально значимых лиц. Другие анамнестические факторы риска.

IV. Индивидуально – психологические факторы риска:

Стресс. Дистресс. Эмоциональная неустойчивость. Эмоциональная зависимость. Неадекватная самооценка. Тревожность и гипертрофированное чувство вины и т. д.

Депрессивный статус человека, как выясняется, связан с понижением социальной и бытовой продуктивности, низкой самооценкой, жалобами на беспомощность, невербальными проявлениями сниженного настроения и т. д. Независимо от осознаваемого желания «никому не мешать», такие пациенты бессознательно требуют к себе повышенного внимания окружающих – в результате, в сферу оказания помощи вовлекается широкий круг лиц. Повышенное внимание, оказываемое депрессивному человеку пациенту/родственнику, может ограничивать удовлетворение потребностей, вовлеченных в этот круг людей. Депрессивные и суицидальные жалобы и соответствующие невербальные проявления могут вызывать сильную тревогу и напряжение у близких пациента и помогающих специалистов. Часто эмоциональная недоступность пациента, отсутствие позитивной динамики в терапии, жалобы пациента на «бесполезность помощи», повторяющиеся суицидальные знаки вызывают у лиц, вовлеченных в процесс коммуникации чувство отчаяния и бесперспективности лечения. Депрессивные симптомы и суицидальные проявления могут сочетаться с явно демонстрируемой неприязнью или враждебностью к окружающим, что вызывает у них соответствующие реакции.

Итак, суицидальное поведение – не «эндогенный» симптом, а событие, происходящее в поле человеческих отношений. Суицидальный акт, кончено, в основном, является проявлением индивидуальной воли человека, но триггерами часто бывают напряженные межличностные отношения. Независимо от мотивов и исходов, суицидальный акт является сильнейшим способом воздействия на других людей. Именно поэтому, суицидальное поведение часто воспринимается как манипуляция и шантаж. Суицид всегда имеет адресацию к «значимым другим»: родитель, партнер, врач, учитель и др. Независимо от мотивов и исходов, суицидальный акт имеет отсылку к смерти и общечеловеческому страху с ней связанному.

Людям – специалистам-медикам, психологам и психиатрам, близким тех, кто пережил/переживает серьезный стресс, психологическую травму и пр., необходимо понимать и замечать суицидальные интенции (намерения):

– необычное для данного индивида или социального контекста его реальности поведение; смена стереотипа поведения. Например, прерывание социальных контактов; эмоциональное «оцепенение» в ситуации стресса; неадекватное ситуации утраты, «приподнятое» настроение, «эпатирующее» поведение;

– признаки «прощания»; раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем;

– фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность их контролировать самостоятельно;

– суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер, но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах. Кроме того, косвенные угрозы могут быть выражены в символической форме;

– суицидальные попытки ранее; количество, тяжесть, триггерная ситуация. Количество и тяжесть парасуицидов являются относительным предиктором дальнейшего суицидального поведения. Триггеры часто носят стереотипный характер, что облегчает прогнозирование риска;

– степень планирования суицида. Четкие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации;

– наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при совпадении средств, имеющихся в наличии, с теми, о которых фантазирует пациент.

Риск суицида ассоциирован со многими психическими расстройствами и является максимальным среди подобных пациентов. Тем не менее, при непосредственной оценке опасности суицида рекомендуется основное внимание уделять не столько факту «формального» диагноза, сколько особенностям психопатологического синдрома, независимо от диагностической категории.

Вообще и синдром депрессии, и стресс достаточно часто сопровождаю суицидальными мыслями или/и действиями. Одной из причин недооценки или игнорирования депрессии и стресса в этих случаях может являться психологический фактор: стереотипное представление специалиста о «неудобстве» разных диагнозов; о несочетаемости, например, депрессии и шизофрении; обесценивание стресса и др.

Явно выраженное чувство вины и/или сверхценные/бредовые идеи виновности, как правило, ассоциируются с идеей самонаказания и значительно усиливают риск суицидальных действий на фоне стрессового состояния. Например, расстройства адаптации или посттравматическое стрессовое расстройство как варианты переживания реакции горя; тяжелый депрессивный эпизод с бредом виновности; постпсихотическая депрессия и др.

Страх и тревога разной степени выраженности проявляются практически при любых [психических] расстройствах. Различные непсихотические варианты тревоги (паническое расстройство, другие тревожно-депрессивные синдромы в симптоматике невротических расстройств) также ассоциируются с увеличением риска аутоагрессии.

Вербальная и невербальная агрессия часто являются предшественниками аутоагрессивного поведения, что прослеживается и в анамнезе людей, совершающих суицидальные действия. Психологические механизмы суицида во многом сводятся к перенаправлению агрессии «на себя», реализации чувства вины через самонаказание или предотвращении нанесения вреда окружающим. Когнитивное сужение, которое часто сопровождает состояния крайне напряженного аффекта (например, в клинике острой реакции на стресс) или депрессивный эмоциональный фон с обесценивающим восприятием собственного «Я». В таких состояниях человек может быть не способным прогнозировать возможности альтернативного (не суицидального) выхода из ситуации. Мышление характеризуется колебаниями. Когнитивное сужение обычно еще сопровождается фиксацией на ситуации кризиса, постоянному возвращению к теме и объекту потери. Внешне поведение может характеризоваться эмоциональным ступором или хаотичным возбуждением.

Безнадежность – еще одно депрессивно-стрессовое восприятие реальности, собственного «Я» и будущих перспектив в негативно окрашенных, обесценивающих тонах. Некоторые ученые считают, что риск суицида у таких людей коррелирует не столько с тяжестью депрессии или стресса, измеренной с помощью стандартизированных оценочных шкал, сколько с выраженностью безнадежности.

Под психосоциальными стрессорами понимается широкий круг событий, которые значительно нарушают удовлетворение базовых потребностей индивида и вызывают дезадаптацию. Реакция на такое воздействие зависит и от тяжести самого кризисного события, и от способности человека справиться с его эмоциональными, физическими и социальными последствиями. В свою очередь, устойчивость индивида связана со способностью адекватно тестировать реальность и использовать адаптивные копинг-стратегии. Состояние дистресса, таким образом, может быть связано как с реальными внешними событиями (утрата, конфликт партнерских отношений, потеря работы и пр.), так и с искаженной трактовкой реальности в связи со специфическими когнитивными нарушениями (бредовые идеи преследования, гипертрофированное чувство вины при депрессии и др.).

Существует так называемое кризисное вмешательство – комплекс организационных, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение суицидального риска и устранение негативных стрессовых и соматических, а также психосоциальных последствий суицидального акта. Кризисное вмешательство осуществляется врачом-психиатром, психотерапевтом, психологом.

Кризисное вмешательство и консультирование могут осуществляться путем проведения полуструктурированного интервью, целью которого является выявление и редукция суицидальных тенденций. Назовем этапы этой работы:

– сбор информации о кризисе. На данном этапе устанавливается взаимное доверие. Стиль поведения специалиста – принятие любых чувств и переживаний пациента без оценки и интерпретаций. Важно предоставлять клиенту/пациенту психологическую поддержку, не ускорять темп интервью. Рекомендуется не пренебрегать тем, что может показаться «несерьезным», «манипулятивным», «попыткой привлечь внимание». Необходимо неоднократно прояснять суицидальные намерения (фантазии, мысли, планы); оценить психический статус и тяжесть психотравмирующих событий; получить максимум информации о ситуации, предшествовавшей суицидальному поведению. В случае нежелания пациента раскрывать подробности суицидального акта, рекомендуется сосредоточить внимание на актуальных переживаниях и чувствах;

– определение внутреннего смысла кризиса, мотивов и целей суицидальных намерений. Мотивы и цели суицидальных актов отличаются от провоцирующих их поводов. Для понимания внутреннего смысла кризиса важно выстроить «объяснительную» гипотезу: фрустрированная потребность, доминирующие эмоции, значимые люди, ожидания от поступка, пусковой фактор, влияние стресса;

– терапевтические интерпретации и вмешательства. Вводятся в коммуникацию тогда, когда человек почувствовал, что его ситуация и он сам спокойно и доброжелательно «приняты» специалистом. Интерпретации преподносятся в мягкой манере, как мнение специалиста, а не фиксированные догмы и включат в себя: обсуждение мотивов суицидального акта; демонстрацию сомнения в том, что суицидальный акт реализует цель; прояснение основной «дихотомии» (безальтернативности); девальвацию значимости проблемы; преодоление исключительности ситуации; обсуждение значения и динамики симптомов; возвращение к прошлому опыту удачного решения проблем; стимулированию активности;

– совместная формулировка плана терапевтических мероприятий. Это способствует дисквалификации представлений пациента о безнадежности и отсутствию возможности получить поддержку, и заново выстраивает смысл существования в его субъективной картине мира;

– обратная связь и обсуждение поведения пациента. В конце интервью важно получить обратную связь и трактовку пациентом его текущего состояния и планов на ближайшее время (часы, дни);

– антисуицидальный контракт. Одним из возможных вариантов окончания может быть совместное составление антисуицидального контракта. В нем «уточняются» ответственность «сторон» за терапевтические мероприятия, что может увеличить степень сотрудничества пациента. Одним из пунктов ответственности пациента может быть отказ от суицидальных действий на время терапии. Такая договоренность, конечно, является лишь первым шагом – контракт можно «продлевать», а при завершении терапии оставить его «открытым», то есть предоставить клиенту/пациенту возможность позвонить специалисту (или его коллегам) или вернуться в терапию в случае ухудшения состояния.

Надо обязательно сказать, что длительные терапевтические/психологические отношения с людьми, совершившими попытку суицида, строятся на принципах совершенно особой коммуникации: характер помощи, терапевтических отношений, особенности применяемых методик зависят от доминирующего синдрома, диагноза возможного психического расстройства, квалификации специалиста, личностных особенностей подопечного. В посткризисный период на первый план выходят проблемы, которые, возможно, лежат в основе стрессовой или суицидальной дезадаптации и требуют применения комплексного подхода.

С самого начала работы психолога (психиатра, психотерапевта) необходимо совместно с клиентом/пациентом и, при необходимости, с его родственниками обсудить ее цели. Часто суицидальные тенденции являются проявлением личностных проблем пациента, связанных с нарушением способности поддерживать адекватные границы межличностных коммуникаций. Пациент может «перепутать» терапевтические отношения с дружескими или даже интимными. Это, например, может проявляться в «неурочных» телефонных звонках, попытках превратить сессии/консультации в «дружеские» беседы или в «соблазнение» специалиста и пр. Очень важно постоянно поддерживать границы отношений, руководствуясь принципом взаимной автономности и обоюдного уважения личностного пространства и потребностей каждого.

Многие суицидальные пациенты проявляют черты зависимого поведения, в их жизненных стилях доминирует неуверенность в своей самостоятельности, а в психодинамической истории – гиперопекающее или пренебрежительное поведение окружающих, близких. Здесь важно не следовать этим сценариям, а уважительно подчеркивать самостоятельность подопечного и его способность к адекватному выбору.

У специалистов существует такое понятие как контейнирование чувств пациента. В терапевтических отношениях обязательно проявляются те же чувства и поведенческие реакции, которые присущи пациенту в реальной социальной обстановке. Таким образом, специалист может принимать на себя роль того значимого лица, на которого человек направляет свою любовь, гнев, страх отвержения или контроля и т. д. Важно осознавать, что большая часть этих эмоций имеет «переносный смысл», изначально они предназначаются тем лицам, которые наиболее значимы (родители, сиблинги и др.). Большинство из этих реакций (за исключением тех, которые нарушают границы безопасности его и специалиста) могут быть «приняты» с последующим анализом причин этих проявлений и обоюдных эмоций, возникающих в процессе. Важно воздержаться от немедленных импульсивных ответных проявлений деструктивных чувств специалистом.

Особенности аффективного, импульсивного поведения должны обязательно обсуждаться и интерпретироваться, но только в безопасном статусе, вне аффекта или стресса. Только в этом случае есть шанс осознания клиентом/пациентом своих эмоциональных реакций и социальных ситуаций, в которых они возникают.

Специалист, психолог или психиатр (в терапевтических отношениях) почти всегда играет роль образца аутентичного «взрослого» социального поведения. Постоянство специалиста в поддержании рамок сеттинга (время, частота, длительность, регулярность, место проведения встреч; готовность к принятию эмоций и поведения пациента; выдерживание границ общения и пр.) играет большую роль в поддержании стабильности пациента. Для человека переживающего стресс, кризис или депрессию наличие стабильного терапевта снижает степень безнадежности.

В терапии человека с потенциальным риском суицидального поведения важна доступность специалиста, ограниченная естественными рамками отношений врач-пациент и оговоренная заранее. В этих границах обсуждается возможность дополнительных встреч, телефонных консультаций, возможность обращения к другим специалистам при ухудшении состояния пациента.

Подчеркивание ответственности каждой из сторон (пациент, значимые для него люди, команда специалистов) за успех лечения способствует устранению ненужных иллюзий и разочарований, снижает степень зависимости пациента от терапевта.

И еще: специалист является обычным человеком, которому свойственны такие качества, как сомнения, усталость, колебания настроения, рабочее напряжение и пр. Когда такие нюансы в небольшой степени проявляются в терапевтических отношениях, это способствует формированию у пациента представлений о нормальной неоднозначности человеческих отношений и реалистичной картины мира. Когда указанные проявления личностных особенностей специалиста или его ситуативных реакций становятся постоянными, доминирующими и плохо контролируемыми, это может нарушить терапевтические отношения и нанести вред, как пациенту, так и самому специалисту.

Вопросы для самоконтроля по материалам Темы 11

1. Дайте общую характеристику суицидального поведения.

2. Расскажите о внутренних и внешних формах суицидального поведения.

3. Какие обстоятельства могут затруднять объективную оценку степени суицидальных интенций?

4. Что не следует относить к суицидальному поведению?

5. Расскажите о модели суицидального процесса.

6. Что такое «спусковой механизм»?

7. Расскажите о возможных мотивах и смыслах суицидальных действий.

8. Подготовьте краткие сообщения о социально-демографических, биографических (анамнестических), медицинских, индивидуально-психологических и др. факторах суицидального риска.

9. Дайте общее представление о суицидальных интенциях.

10. Что такое психосоциальные стрессоры?

11. Подготовьте сообщения о кризисном вмешательстве и консультировании.

Тема 12