и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Феноменология измененных состояний сознания при парафильном поведении

Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Шемякина Т.К.

Лаборатория судебной сексологии (руководитель, д.м.н. А.А. Ткаченко) Государственного научного центра социальной

и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Реферат. Представлены результаты клинико-психопатологического исследования 200 мужчин, привлекавшихся к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения. Общими для них были нарушения восприятия в виде дереализации, состояний deja vu и jamais vu, уменьшения или полного исчезновения восприятия стимулов всех модальностей; нарушения ориентировки в пространстве и времени, в собственной личности; расстройства ассоциативной сферы; речевые и моторные автоматизмы; расстройства памяти в форме гипермнезии, "диссоциативной" амнезии и т.д. Выделено 5 типов состояний измененного сознания: близкие к "особым" состояниям сознания" по М.О. Гуревичу, диссоциативные расстройства сознания в виде трансов, с преобладанием диэнцефальной симптоматики, сумеречные состояния, аффективно суженные расстройства сознания.

Известно, что пароксизмально возникающие расстройства сознания, спровоцированные употреблением алкоголя, отрицательными переживаниями, астенией, обнажают скрытые сексуальные желания, мотивы, ранее выражавшиеся в иных формах. С выключением контролирующих и задерживающих механизмов они могут проявиться в соответствующих автоматических, внешне бессознательных преступных актах. С другой стороны, кажущееся участие мотива, как бы сознательной цели, не всегда может явиться аргументом против наличия болезненного состояния в момент правонарушения [1,7,9,11]. P.Fenwick [11] отмечал, что всегда имеется взаимодействие между пациентом и его окружением во время приступа и форма автоматизма частично включает мысли пациента. F.A.Elliot [10] подчеркивал, что агрессивные действия могут быть вызваны характером субъекта.

Описываемые при парафилиях расстройства сознания характеризуются выраженным полиморфизмом, и их описание часто не соответствует описанию даже психомоторных приступов при височной эпилепсии, столь часто сосуществующей с парафилиями. Для обозначения свойственных парафильному поведению изменений сознания используется, например, термин "парафилические фуги"; эти изменения характеризуются внешней целенаправленностью поведения при его автоматичности и непроизвольности в действительности [4]. Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой - в одном ряду с диссоциативными расстройствами, также образующими синдром "частичного совпадения" с парафилиями.

Целью данного исследования явилось установление клинико -психопатологических особенностей нарушений сознания при парафильных актах.

Проведено исследование 200 мужчин (средний возраст 32,5 года), находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского в период 1990-1994 гг. после их привлечения к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения. У 150 больных аномальное сексуальное поведение было связано с патологией сексуального влечения, диагностика которой проводилась в соответствии с критериями DSM-III-R и МКБ-10 для парафилий. При анализе нозологической картины обнаружилась наибольшая частота диагноза органического поражения головного мозга (68%). Оказалось, что в 35 случаях особенности реализации девиантного акта свидетельствовали о состоянии измененного сознания. Полиморфизм клинической картины таких состояний делает затруднительной их квалификацию в существующих психопатологических терминах, поэтому с целью достижения первичной упорядоченности феноменов использовались критерии помрачения сознания К. Ясперса, в соответствии с которыми они были систематизированы следующим образом.

Нарушения восприятия:

1. Дереализация, которая проявлялась в изменении чувства реальности, ощущении чуждости окружающего, а также необычайности и странности внешнего мира. Появлялось субъективное впечатление неуловимого своеобразного изменения в окружающем: "все изменилось, стало неясным, размытым, как в тумане". В то же время испытуемые сознавали, что в действительности никаких изменений в окружающем не произошло. Так, один из испытуемых рассказывал, что в голове появился непонятный шум, гул, "восприятие реальности как будто провалилось". Некоторые говорили о наступлении "тьмы". По мере нарастания тяжести состояния критическое отношение к изменениям восприятия нарушалось, появлялось ощущение истинности изменения окружающего. Однозначное отнесение описываемого феномена к расстройствам восприятия представляется сомнительным хотя бы потому, что на первом этапе менялось не столько само восприятие окружающего, сколько отношение к этому восприятию, выражавшееся в попытках интерпретации происходящего вокруг; однако характерным именно для дереализации представляется описание изменений в неопределенных фразах при явном затруднении в подборе слов.

2. Состояния deja vu и jamais vu. И в этом случае отнесение феноменов к кругу обманов восприятия условно, так как речь идет не о нарушении восприятия как такового, а о нарушении соотнесенности воспринимаемого с различными отрезками времени - прошлым и будущим с дезактуализацией текущего настоящего.

3. Аллестезии - расстройства узнавания [2,3]. Для описываемых феноменов было характерно искажение узнавания, когда реальные объекты частично (форма тела, детали одежды) принимались за "объекты" из фантазий, перцепторных предвосхищений или "вещих снов". Так, один из испытуемых утверждал, что он нападал только на тех женщин, которых уже встречал ранее "в сновидениях" и которых он узнавал по фигуре, размерам тела, плащу. Данный феномен нельзя однозначно во всех случаях квалифицировать как ложное узнавание. Можно предположить наличие по меньшей мере двух механизмов образования этого симптома: во первых, действительное соответствие указываемых параметров, что со ответствует концепции релизеров, запускающих поведение и определяющих выбор жертвы. Если в обычных условиях выбор объекта, к примеру, сексуального влечения происходит на подсознательном уровне, то здесь мы имеем дело с частичным осознаванием этого процесса, возможно, вследствие изменения направленности фокуса сознания. Во-вторых, нельзя исключить механизм проекции, когда выпадение отдельных параметров перцептивного поля компенсируется восприятием мнимых, исходящих из памяти испытуемого, как бы заполняющих возникшие пробелы. В последнем случае отнесение феномена к ложным узнаваниям неоспоримо.

4. Количественное изменение в виде усиления, уменьшения или полного исчезновения восприятия стимулов разных модальностей: зрения, слуха (гипер- и гипоакузия), вкуса, обоняния, тактильной чувствительности, проприорецепции. Испытуемые отмечали, что "свет лампы становился чрезвычайно ярким" или, наоборот, "тусклым", "стук каблучков становился чрезвычайно громким", "речь жертвы - невнятной, непонятной, тихой", т.е. наблюдались сенсорные гипо- и гиперестезии. По мере нарастания тяжести расстройств отмечались парестезии на фоне снижения или утраты способности к различению стимулов внутри одной модальности: зрения - появление "неясных пятен, бликов" при исчезновении бокового зрения; слуха - отдаленное звучание отдельных непонятных криков, шумов при утрате дифференциации звуков; обоняния и вкуса - изменение характера переживания ощущения неприятных, "отвратительных запахов", вне данного состояния сохранявших негативно -эмоциональное значение. Также отмечалось нарушение болевой чувствительности вплоть до полной анестезии.

Изменение восприятия по модальностям отражалось на поведении испытуемых. Имела место избирательная концентрация на стимулах определенной модальности. Ответная реакция появлялась только на сильные раздражители. Некоторые из испытуемых отмечали, что при прикосновении к жертвам впечатление нереальности, как правило, ликвидируется. По-видимому, это объясняется тем, что тактильные ощущения в филогенетическом ряду (зрение - слух - осязание) оказываются наиболее устойчивыми. Подобные явления регрессии восприятия по модальностям в по рядке, обратном филогенезу, наблюдаются при истерии, гипнотическом сне после соответствующего внушения [8,9].

Нарушения ориентировки:

1. Дезориентировка в пространстве раз личной степени [6] - от полной до частичной. Способность ориентироваться в пространстве зависела от глубины расстройства сознания, иногда она распространялась на обстановку полностью, иногда колебалась в процессе реализации парафильного акта. Так, один из испытуемых, совершив серию агрессивных действий по отношению к потерпевшей, внезапно спросил у нее: "Где я? Кто ты, что здесь делаешь?" При этом выглядел он растерянным, недоумевающим, непонимающим. Другой испытуемый - тоже после серии агрессивных актов - вышел из квартиры растерянным, оглушенным, не мог ответить ни на один вопрос относительно его местонахождения. Отмечалось сужение субъективного пространства с фиксированностью на дороге, тропе или жертве; а после совершения действий нарушение ориентировки приводило к длительному и бесцельному блужданию, иногда в неоправданной близости к месту событий.

2. Дезориентировка во времени - изменение скорости течения времени для испытуемых,субъективное ощущение ускорения (тахихрония), замедления (брахихрония) или остановки времени. Так, некоторые испытуемые не могли точно сказать, какое время они пребывали в описываемом состоянии, называли промежутки времени либо слишком краткие, либо, наоборот, чрезмерно длительные, не совпадавшие с объективными данными, показаниями свидетелей. Один из обследованных во время эксгибиционистских актов мог, не замечая этого находиться на лестнице до 5 часов, не чувствуя ни голода, ни усталости. Время для него "как бы съедалось в пропасть", а сам он находился "в пустоте, во временной дыре". Примечательным являлся тот факт, что подобные нарушения скорости течения времени у испытуемых встречались и вне клинически очерченных нарушений сознания. Для них были характерны высказывания типа: "дни мелькают как листки в календаре" или, напротив, "день течет как один год". Описаны подобные ощущения в период гипнотического сеанса, при интенсивных эмоциональных переживаниях [5]. При более глубоких помрачениях сознания дезориентировка во времени носила иной характер, в воспоминаниях сохранялось ощущение "внезапности", "выключения", мгновенности случившегося. Так, многие испытуемые, сообщая о своих ощущениях времени, употребляли довольно однотипные фразы: "я выключился", "провалился", "сколько прошло времени - не знаю".

Изменение соотнесенности переживаний с временными периодами. Распадались временные связи, нарушалась непрерывность психического потока и единство переживаний, смена впечатлений приобретала скачкообразный характер. Прошлое, настоящее и будущее переставали плавно переходить одно в другое. Клинически это выражалось в появлении феноменов перцепторного предвосхищения и перцепторных воспоминаний. Термины заимствованы у И.С. Сумбаева [8], описавшего подобные состояния не только у страдающих различными психическими заболеваниями, но и у здоровых. Согласно его взглядам, в норме перцепторное воспоминание или предвосхищение или не замечается совсем, или переживается весьма смутно, но в патологии, в результате дезинтеграции и изменения временных отношений внутри сферы восприятия они приобретают большую самостоятельность. Перцепторные воспоминания и предвосхищения отражают объекты по форме, поведению, цветовой гамме, половой принадлежности и носят непроизвольный, клишированный, стереотипный характер. В некоторых случаях их возникновение было однозначно связано только с местом преступления, т.е. восприятие территории как бы запускало воспроизведение всех связанных с ней переживаний.

Перцепторные воспоминания в некоторых случаях приносили большую разрядку, чем сами агрессивные действия. По сути, разница между воспоминанием и предвосхищением только в знаке времени, который они на себе несут, т.е. относятся испытуемым к прошлому или будущему. Так, перцепторные предвосхищения выражались в уверенности испытуемых в том, что они как будто бы "предвидели" настоящие события в деталях, путь, местность, внешний вид жертвы, одежду, предполагаемые с жертвой действия. Причем достоверно было невозможно точно сказать, когда возникало ощущение предвидения или предвосхищения - до или после реальных событий. Некоторые испытуемые утверждали, что "все события, имевшие место в предвосхищениях, как бы повторяются" - копируется жертва, внешний вид, действия и т.п., и что все это "было предопределено". Аналогом перцепторных предвосхищений можно считать и "вещие" сны, о которых сообщали испытуемые.

3. Дезориентировка в собственной личности - от состояния отчуждения (соматического, психического) до полной утраты представлений о себе. В одних случаях они являлись ведущим психопатологическим образованием, в других - представляли собой эпизод между автоматизированными действиями, появлялись в начале приступа или после его окончания. В эту группу феноменов можно отнести и упомянутое выше ощущение нереальности или сомнения в реальности собственного поведения при реализации парафильного акта.

Соматопсихическая деперсонализация,выражавшаяся в ощущениях "неловкости" в теле, "мышечного оцепенения", "скованности" или "легкости", увеличения или уменьшения скорости собственных движений.

Аутопсихическая деперсонализацияв виде раздвоения "Я", распространявшаяся на речевые и двигательные акты. Прежнее "Я" лишалось своих чувств, свободных действий, произвольных воспоминаний. Действия приобретали насильственный характер,, отмечалась отстраненность, сосредоточенность на процессе акта. Некоторые испытывали чувство вторжения посторонней силы, которая противодействовала свободным актам. По мере нарастания глубины расстроенного сознания они начинали как бы "видеть" себя и жертву со стороны, "как в кино", "наблюдать" собственные непривычно четкие, целенаправленные действия, измененный внешний вид, застывший взгляд, маскообразное лицо. В других случаях "зрительно" воспроизводились только действия с жертвой. Состояние отчужденности сохранялось у них и в дальнейшем, что было видно из их поведения, описания собственных ощущений ("объективная", от 3-го лица, манера изложения; восприятие случившегося как абсолютно чуждого его личности; чувство, что это был "тяжелый сон", "фильм ужасов").

Анализ мышления испытуемых проводился по показаниям потерпевших, указывавших на "странные высказывания", "напряженную молчаливость". Чаще всего испытуемые действовали безмолвно - некоторые из потерпевших даже не могли понять, что с ними хотят сделать - ограбить, изнасиловать или убить; на вопросы потерпевших или свидетелей они отвечали невпопад, бессвязно, без осмысления вопросов. Сами испытуемые поясняли, что они "не понимают, как все это произошло", голова работала "непривычно ясно", или наоборот, они ощущали необычный гул, шум, который мешал сосредоточиться, "ни о чем не думалось", "тело работало отдельно от мыслей", сами они при этом "исчезали, превращаясь в одно ощущение, доведенное до сумасшествия". В других случаях они поясняли, что в голове не было никаких мыслей, например относительно убийства, было только желание прикоснуться, после чего возникало "непонятное оцепенение".

Таким образом, можно предположить, что у испытуемых наблюдались расстройства ассоциативной сферы, причем в одних случаях мышление было замедлено, заторможено, в других - бессвязно.

Основным феноменом, указывающим на глубину расстройства сознания, были автоматизированные действия. При анализе характера автоматизма были выделены речевые и моторные действия.

Вербальное общение с жертвой обеднялось, сокращалось до отрывочных приказов, команд, употреблялись только глаголы. Отмечалось изменение модуляции голоса в виде монотонности фраз. В других случаях действия осуществлялись безмолвно, без сообщения испытуемым своих намерений. Наблюдалась стереотипность высказываний, их непроизвольное повторение (персеверации).

Моторный автоматизм наблюдался в двух формах:

1) стереотипные поведенческие паттерны, которые характеризовались деструктивными действиями, направленными на себя или на жертву, отличались нарастанием клишированности с каждым последующим актом, приобретением все большей целенаправленности и отточенности, автоматизированности движений;

2) фрагментация поведения, при которой наблюдалось чередование хаотического психомоторного возбуждения с внешне упорядоченным поведением. Испытуемые производили впечатление "хмельных", наблюдалась диспраксия, бросалась в глаза их растерянность.

Расстройства памяти, возникающие при состояниях измененного сознания, можно разделить на 3 типа:

1) гипермнезия в виде восстановления в памяти мелких эмоционально значимых деталей, особенно воспоминаний облика жертвы, деталей ее одежды, поведения. Одновременно отмечалось выпадение из памяти отдельных индифферентных по отношению к патосексуальным действиям событий с игнорированием окружающего и концентрацией почти исключительно на операционной деятельности;

2) "диссоциативная" амнезия, при которой представление о ранее пережитом с живым чувством воспоминания [6] наблюдалось наряду с невозможностью припоминания своих действий или переживаний в данной ситуации или чередования возможности и невозможности вспомнить их после совершения преступления, что подтверждалось материалами уголовных дел, в которых показания испытуемых носили ундулирующий характер, т.е. наблюдался феномен, аналогичный "периодическим" амнезиям по П.Л. Юделевичу [9];

3) конградная амнезия, которая выявлялась обычно после фазы сна, когда испытуемые лишь по чувству слабости, недомогания, разбитости предполагали, что с ними что-то произошло (тотальная амнезия). В ряде случаев при вербальном контакте с испытуемыми отмечались нарушения памяти в виде неравномерности воспоминаний, неточности, смещения по времени, "провалов" памяти (парциальная амнезия). Для последнего расстройства памяти были характерны более отчетливые показания в первых допросах. Невербальное поведение при этих видах амнезий характеризовалось растерянностью, недоуменностыо.

Эмоциональные расстройства, отмечавшиеся до и в период расстроенного сознания, также отличались своеобразием. Они с трудом поддаются клиническому описанию, что, возможно, обусловлено силой афективного переживания и связано с присущей испытуемым неспособностью описать свои чувства, переживания, т.е. алекситимией. Основными и наиболее общими, наблюдавшимися в большинстве случаев особенностями эмоций были:

 преобладание смешанных, амфитимических контрастных (сплав отрицательных с положительными) переживаний перед парафильным актом и в период его реализации, которое сменяется однозначным эмоциональным состоянием (астенодепрессивным или эйфорическим) после реализации;

 несовпадение субъективных переживаний на фоне отрицательных эмоций и вегетативной основы, что свидетельствует о наличии специфической формы организации нервных процессов для каждого из компонентов самых различных по характеру и сложности эмоций;

 высокий удельный вес витальных, протопатических эмоций (страх, ярость) при редукции тонких, дифференцированных эмоциональных проявлений (жалость, сочувствие).

Необходимо отметить также тот факт, что в состояниях измененного сознания часто нарушается распознавание эмоций другого человека. по невербальному поведению (выражению лица, движениям, интонации голоса): по утверждению испытуемых, жертва улыбалась, "сама хотела полового акта".

По клинической картине можно выделить следующие формы:

1) приступы раздражительности, доходящей до ярости, с чувством тоски, злобы. Подобные состояния возникали аутохтонно, предваряя парафильный акт или сопровождая его, в некоторых случаях аффект оказывался ригидным и сохранялся некоторое время;

2) состояния экстаза с ощущением могущества, "сверхчеловека", познания "чего-то великого" или преодоления себя ("я смог это сделать"), которые появлялись обычно после завершения парафильного акта.

В зависимости от клинической картины вегетативных нарушений, сочетающихся с эмоциональными расстройствами (изменения телесных и висцеральных ощущений, возбуждение, выраженный тремор, явления пароксизмальной гипотермии с субъективными ощущениями жара, "тряски" с усилением потоотделения, тахикардия, жажда, одышка, чувство страха, голода, последующий сон), в одних случаях можно было говорить о преобладании симпатоадреналовых феноменов, в других - парасимпатических, однако чаще всего наблюдалась смешанная симптоматика. Из показаний потерпевших, оценивавших внешний вид нападавших (состояние зрачков, неестественный блеск, взгляд, как у наркомана, "застывший, мутный"; влажность, сухость, сальность кожных покровов; тяжелое дыхание, обильная слюна, дрожь в руках, всего тела и т.д.) также видна вовлеченность вегетативной сферы.

Патофизиологические основы данных состояний сознания, а также их значение для судебно-психиатрической оценки будут рассмотрены в дальнейших публикациях.

Литература

1. Введенский И.П. // Проблемы судебной психиатрии. - М., 1941. - Сб. 3. - С.3-34.

2. Короленок К.Х. //Вопросы клинической психиатрии. - Иркутск, 1948. - С.181-196.

3. Короленок К.Х., Хренов Б.М. // Там же. - Иркутск, 1948. - С.151 - 165.

4. Мани Д. Сексуальные преступники. - М, 1992. - С. 12-22.

5. Меграбян А.А. Личность и сознание. - М., 1977.

6. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М.: Медицина, 1988. - Т. 1.

7. Скрыпкару Г.С., Пирожинскай Т.А. // Судебно-медицинская экспертиза. - 1963. - № 3. - С. 39-42,

8. Сумбаев И.С. // Вопросы клинической психиатрии. - Иркутск, 1948. - С. 3-6.

9. Юделевич П.Л. // Проблемы судебной психиатрии. - М., 1941. - Сб. 3. - С. 35-63.

10. Elliot F.A. The neurology of explosive rage // Practitioner. - 1976. - P. 51-60.

11. Fenwick P. Privciples arid practice of Forensic psychiatry / edited by R. Bluglass, P. Bowden). - Edinburg; London; Melburn; New York, 1990. - P. 271-292.