играют различные микроорганизмы. При таких клинических ситуациях на фоне гиперемии образуются эрозии, язвы — сочетание первичных и вторичных элементов поражения (чаще локализуются на боковой поверхности языка или щек). Наличие вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.) вызывают у пациента болевой симптом от незначительной чувствительности до выраженных ощущений (по данным опроса). При визуальном обследовании патологии слизистой, диагностическое значение имеет симптом «побледнения» под воздействием пальцевого давления. Красные поражения слизистой оболочки в зависимости от степени тяжести заболевания вследствие воздействия различных видов травм клинически проявляются по-разному:
- красноватые эритематозные пятна;
- пурпурные пятна с выраженным темно-красным цветом (кровоизлияние под эпителием в пределах тканевых структур);
- гиперемированный участок слизистой с последующим образованием пузырьков или пузырей белесоватого цвета (сочетанные поражения на термическую травму и т. д.);
- на фоне гиперемии слизистой — эрозия (поверхностное нарушение целостности эпителия);
- на фоне эритематозной слизистой — афта или язва, окруженные гиперемированным ободком (сочетанные поражения);
- воспалительная гиперплазия;
- на фоне гиперемии слизистой — некроз эпителия, распространяющийся вглубь подэпителиально (сочетанные поражения).
Патологические изменения слизистой, как результат механической травмы могут иметь вид эритематозных или пурпурных пятен. Как правило, травматические эритематозные пятна образуются при медленно действующих раздражающих агентах, а пурпурные пятна чаще обусловлены более сильным и интенсивным раздражителем на слизистую оболочку. Клинические признаки травматических эритематозных пятен — это первичные элементы поражения красного цвета определенной формы и границами, без изменения рельефа, которые при пальцевом давлении бледнеют. Травматическая эритема отличается размерами и может быть обнаружена на небе вследствие некачественного частичного протеза. Как известно, пурпурные пятна темно-красного цвета на ранних стадиях развития возникают в поверхностных слоях тканей вследствие нарушения сосудистой проницаемости и кровоизлияний, вызванных травмой слизистой. При пальпаторном обследовании пурпурных пятен на слизистой симптом «побледнения» не характерен. Но если пурпурные пятна сопровождаются воспалительным компонентом, то можно обнаружить при пальпации незначительное побледнение пораженных участков. Пурпурные пятна локализуются на любых поверхностях слизистой губ, щек, дна полости рта и т. д., а на границе твердого и мягкого неба они имеют эллиптическую форму и могут быть вследствие орального секса. В таких случаях опрос пациентов требует строгой конфиденциальности, а после устранения причины, поражения исчезают в течение 2–3-х дней.
Следует обратить внимание, что длительно действующие травмирующие агенты на слизистой оболочке полости рта могут вызывать патологические изменения с увеличением грануляционной ткани — воспалительную гиперплазию. Типичные признаки таких поражений — это выраженный красный цвет, изменение рельефа в виде возвышения над уровнем слизистой оболочки, при пальпации — мягкая консистенция. Так, например, гиперплазия десневых сосочков клинически характеризуется красным цветом и отеком за счет увеличения объема тканей вследствие их травматизации некачественной конструкцией протезов. По данным микроскопии, на ранних стадиях воспалительной гиперплазии обнаруживается большая масса грануляционной ткани с выраженным воспалительным компонентом. При несвоевременной диагностике воспалительной гиперплазии и под влиянием постоянной травматизации слизистой возможно развитие опухолевидного образования в полости рта (необходима биопсия). Несомненно, выявление ранних симптомов воспалительной гиперплазии предсказывает благоприятный исход лечения и профилактику онкологических заболеваний.
5.2. Дифференциальная диагностика
красных поражений
Важно уметь диагностировать красные поражения слизистой оболочки на ранних стадиях их развития, с учетом клинических критериев оценки патологических состояний и выявленных причинных факторов. К ним относится воспалительная гиперплазия клинически отличающаяся красным цветом с возвышенной гладкой поверхностью поражений с выраженными на фоне окружающих тканей контурами. Но если увеличивается рост эпителиальной ткани, то ее плотность и размеры изменяют вид очага поражений, особенно при нарушении целостности ткани с кровоточащей поверхностью — необходима консультация онколога и биопсия для окончательного диагноза.
Следует обратить внимание на дифференциальную диагностику травматических эритематозных пятен, которые отличаются от пурпурных тем, что последние проявляются на слизистой в результате кровоизлияний сосудов, расположенных подэпителиально. После устранения причин и коррекции оценочных индексов, а также применения антисептических и кератопластических лекарственных средств процесс эпителизации этих поражений завершается в течение 3–4 дней. Однако если поражения прогрессируют, то дополнительно проводят лабораторные исследования (биопсия, гистологические и бактериологические исследования, анализ крови и т. д.). Кроме того, пурпурные пятна диагностируют от пятнистой гемангиомы на основании причин, локализации и клинических признаков. Пятнистые гемангиомы в виде темно-красного цвета присутствуют с рождения, встречаются редко в полости рта и локализуются в основном на слизистой щек, губ, альвеолярной десны. При их пальпаторном обследовании характерен симптом побледнения, как и при эритематозных пятнах. Пятнистая гемангиома легко дифференцируется от эритематозных пятен путем выяснения истории болезни с учетом сроков ее существования и отсутствием воспалительного компонента. Дифференциальная диагностика красных поражений, клинически проявляющихся в виде пятен — эритематозных, пурпурных и пятнистой гемангиомы проводится с телеангиэктазией. Телеангиэктазии проявляются в виде пятен, имеющих размеры до 5 мм в диаметре на слизистой темно-красного цвета из-за увеличенного количества капилляров, которые располагаются поверхностно и бледнеют при пальцевом давлении. Они могут встречаться в виде одиночных красных пятен или множественных поражений, характерных для синдрома Rendu-Osler-Weber, известные как наследственные телеангиоэктазии. Эти патологические состояния следует дифференцировать от одиночных мелких красных пятен — петехий, которые не бледнеют при пальпации и в основном имеют аллергический генез заболевания.
Травматические поражения красного цвета вначале проявляются в виде гиперемии, отека или эритемы без нарушения целостности слизистой, и их несвоевременная диагностика ведет к образованию язв покрытых фиброзным налетом (белесоватый вид). В таких случаях при обследовании, с учетом данных опроса и выяснения вида травм, клиницист должен их дифференцировать от аналогичных проявлений на слизистой (специфические и неспецифическиепоражения). Для дифференциаций красных поражений слизистой в виде гиперемии, ее отечности следует исключить факторы риска в полости рта (оральный сепсис) — кариозные зубы, гингивиты, зубные отложения, периодонтиты и др. Безусловно, дифференциальная диагностика патологии слизистой проводится на данных анализа опроса и результатах комплексного клинического обследования, включающими показатели индексов, а также по необходимости — рентгендиагностику и др. При ранней диагностике красных поражений слизистой следует исключить влияние ятрогенных, экзогенных и эндогенных факторов, а также другие возможные причины при обязательном наблюдении пациента. Именно несвоевременная диагностика и отсутствие контрольных визитов к стоматологу могут привести к развитию эритроплакии, которая расценивается как красные поражения с высоким риском к малигнизации. В связи с этим, особое значение имеют ее клинические проявления в виде ярко-красных или зернистых пятен с бархатистой поверхностью, которые могут слегка возвышаться, а при пальпации они мягкие и безболезненные. Красные поражения, характерные для эритроплакии, обусловлены отсутствием поверхностного кератинизированного слоя и повышенным количеством капилляров в сосочках соединительной ткани, располагающихся плотно к поверхности. Кроме того, на ранних стадиях развития эритроплакии вовлекаются сочетанные типы воспаления — на фоне красных поражений имеются маленькие участки слизистой в виде пятнышек белого цвета (нарушение процесса кератинизации), что может свидетельствовать о малигнизации патологического очага. Результаты клинических наблюдений при такой патологии указали на обнаружение 51 % — карциномы, 41 % — эпителиальной дисплазии. Для подтверждения окончательного диагноза эритроплакии необходимы консультация онколога и биопсия. Для диагностики эритроплакии важно знать ее клинические проявления в виде 3 форм:
- гомогенная (однородная) форма — в виде красного очага поражения, мягкой консистенции с бархатистой поверхностью;
- красные участки слизистой в виде тропинок, дорожек, в сочетании с белыми поражениями слизистой (кератотическими);
- пятнистая, при которой разбросаны мелкие кератотические пятнышки белесоватого цвета на фоне красноватых участков поражений.
Согласно результатам биопсии, гомогенная форма эритроплакииболее агрессивна и встречается в возрасте 50–70 лет, чаще на дне полости рта (у мужчин), в области нижней челюсти (у женщин), а ретромолярная область занимает 2-е место по частоте поражения обоих полов. Таким образом, важно учитывать клиническую симптоматику эритроплакии и уметь своевременно диагностировать с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.
