Жедел панкреатит кезіндегі лапароскопиялық нұсқау.

Жедел аппендициттің лапароскопиялық диагностикасы

Лапароскопия құрт тәрізді өсіндіні, құрсақ қуысының басқа ағзаларын және жамбасты көруге мүмкіндік береді. Егер аппендицит анықталатын болса оны бірден алып тастауға болады. Жедел абдоминальды хирургия кезінде лапароскопиялық диагностиканың қолданылу қажеттілігі бұрыннан талқыланып келе жатыр. Өйткені, диагностикалық қателіктердің көптігімен, кешеуілдеген операциямен және қажеті жоқ лапаротомиямен сипатталады. Қазіргі кезде аппендицитті диагностикалайтын лапароскопиядан басқа тиімді зерттеу әдістері жоқ. Диагностикада құрт тәрізді өсіндінің қосалқыларын, қабыну өзгерістерін анықтауда көбінесе әйелдерде қиындық туындайды. Бұндай жағдайда ең тиімді тактика лапароскопиялық аппендоэктомия болып табылады. Лапароскопиялық диагностика нәтижесінде жалпы операциялар санын азайтып қана қоймай, қателіктерді де азайтуға болады. Анықталмаған жедел аппендициттің клиникалық симптомында керек емес операцияларды болдырмауға, материалдық шығындарды болдырмауға болады. Лапароскопиялық аппендоэктомияны құрт тәрізді өсіндінің қабынуларында жасауға болады.

 

 

Операцияға дейінгі жансыздандыруға дайындық.

Жансыздандыруға дайындық, ең алдымен, анестезия түрін таңдаудан басталады. Науқасты психологиялық тыныштандыру үшін дәрігер болатын асқынулар жайлы түсіндіру керек. Жоспарлы лапароскопияда науқас зерттеуге қатысты барлық анализдерді тапсыруы керек. Дәрігер бұрынғы аурулары, қосымша аурулары, операциялары және ескі жарақаттары туралы барлық ақпараттарды жинайды. Операцияға 12 сағат алдын су мен тағамды тоқтатады. Қажетті жағдайда тазалау клизмасын жүргізу ұсынылады. Науқасты операция алдында душ қабылдатады. Егер пациент жүре алмаса терісін ылғалды салфеткамен сүртеді. Өйткені терісі таза болуы керек. Операция жасалатын жерде түктенулер болса, ол аймақты түктенуден тазартады. Науқасты жансыздандыруға дайындау осындай кезең-кезеңдерімен жүреді.

 

 

Жедел панкреатит кезіндегі лапароскопиялық араласулар.

Жедел панкреатиттің некротикалық интерстициальды түрінде хирургиясыз консервативті терапия қолданылады. Бірақ кейбір жағдайларда лапараскопиялық араласулар пайдаланылады. Іріңді-некротикалық панкреатитте емдеудің хирургиялық операциядан басқа жолы жоқ. Жедел панкреатиттің біріншілік себептерін басу үшін хирургиялық операция жасалуы керек. Бұндайда лапароскопиялық және лапаротомиялық араласулар жүргізіледі. Операциялық тактиканы таңдау ұйқы безінің жарақаттану түрі мен қабыну дәрежесңне байланысты болады. Егер асқынуы мен панкреонекроз болған жағдайда басқа ағзаларға өту қауіптілігі жоғары. Хирургиялық араласулардың мақсаты: ауырсынуды басу, ұйқы безінің қызметін сақтау, организмді улы заттардан тазарту, асқынудың алдын алу. Көрсеткіштер: қатты ауырсынулар, қршіген ауру, механикалық сарғаю, ұйқы безінде және жолдарында конкременттердің болуы. Лапароскопиялық араласу паталогиялық процессті қалыпты етеді. Зәрдің көбеюі, қанның қозғалысының жақсаруы операциядан кейінгі 2-ші және 3-ші күндері ауырсынудың басылуы лапароскопиялық араласулардың жақсы нәтижесі болып табылады.

 

Жедел панкреатит кезіндегі лапароскопиялық нұсқау.

Хирургиялық емге көрсетімдерді анықтау-күрделі және аяғына дейін шешуін таппаған мәселе. Бұл қиындықтар алдымен дерттің болжамын анықтайтын және емнің нәтижелерін бағалайтын айқын критерийлердің жоқтығымен, дерттің алғашқы кезеңдерінде-ақ науқастың жағдайының қатаң болуымен байланысты. Осы атталған жағдайларды ескерген Цоллингер былайша жазған болатын: «ұйқы безі - үміт артуға тұратын ағза емес». Жедел панкреатитке жасалатын операцияларды дерт басталғаннан кейінгі мерзіміне байланысты бөлген оңтайлы:

- ерте операциялар – дерттің алғашқы 2-3 тәулігінде;

- кейінге қалдырылған операциялар – дерт басталғаннан кейін 2-3 аптадан соң;

- кеш операциялар – ұйық безіндегі жедел қабынулық процестер басылғаннан кейін 1-2 айдан соң жасалады.

Ерте операцияларға көрсеткіштер:

1. Перитонит белгілерінің үдеуі;

2. Үдемелі сарғаю және өт қабы деструкциясының белгілері;

3. 24-48 сағат бойы жүргізілген кешенді консервативтік емнен нәтиже болмауы;

Емнің нәтижесіздігінің критерийлері мыналар болып табылады: жойылмайтын шоктың белгілері, диурездің тәулігіне 1000 мл-ден төмен тұрақты азаюы, қан құрамындағы кальцийдің 7,5 мг%-дан төмен болуы, 200 мг%-дан астам гипергликемия. Ерте операциялар кезіндегі хирургиялық емнің көлемі ұйқы безіндегі морфологиялық өзгерістер мен процестің таралу дәрежесіне (ауқымына) байланысты әртүрлі болуы мүмкін. Бүгінгі таңдағы ұйқы безіне жасалатын барлық операцияларды былайша бөлуге болады:

1. «Ашық» ағзасақтаушы операциялар: капсулотомия, шарбы қапшығының марсупиализациясы және кең тампонадасы. Қазіргі кезде бұл операциялар кеңінен қолданылмайды.

2. «Жабық» ағзасақтаушы операциялар: шарбы қалтасын және ұйқы безі маңы аймағын перфузия және белсенді сорғылау мақсатында кәріздеу, оментопанкреатостомия, ұйқы безін кеңінен босату(мобилизация) және құрсақ қуысына шығару (абдоминизация).

3. Резекциялық әдістер: секвестрэктомия, некрэктомия, ішінара резекциясы немесе тоталды панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия.

Кейінге қалдырылған операциялар. Кейінге қалдырылған операцияларға көрсеткіштер:

1. Консервативтік емнің нәтижелі болмауы – ауырсыну сезімінің сақталуы және ішінара ішек түйілуі, жоғары дене қызуының сақталуы, бауыр қызметінің жетіспеушілігінің үдеуі;

2. Ұйқы безінің септикалық деструкциясының клиникалық және рентгенологиялық белгілері;

3. Панкреатодуоденалдық аймақтың қантамырларынан аррозивті қан кету.

Кеш операциялар.

Кеш операцияларға көрсеткіштер:

1. Ұлатабардың үлкен емізікшесінің өткізгіштігінің, емге көнбейтін панкреатитпен қосарланып бұзылуы;

2. Жедел панкреатит ұстамасынан кейін анықталған бауырдан тыс өт жолдарының тастары;

3. Ұйқы безі жылауығының (кистасының) клиникалық және рентгенологиялық белгілері.

1991 жылы Атлантада, 1997 жылы Европада, 2004 жылы Ресейде халықаралық панкреатологтар қоғамы жаңа жіктеуін қабылдағаннан кейін панкреонекрозға жасалатын операцияларға көрсеткіштер тағы да нақтыланды. Панкреонекроздардың және олардың асқынуларының жоғарыда келтіріліген жіктеуіне сәйкес оперативтік емге төмендегідей көрсеткіштер қойылды:

- залалданған панкреонекроз немесе панкреатогендік іріңдік (абсцесс), ішперде артындағы кеңістіктің септикалық флегмонасы, іріңді перитонит;

- кешенді түрде жүргізілген қарқынды терапияға қарамастан тұрақты немесе үдемелі көпағзалық (полиоргандық) жетіспеушілік және заладанудың бар-жоғына тәуелсіз түрде жүйелі қабыну реакциясының симптомдарының сақталуы.

Панкреатогендік (ферментативтік, абактериалық) перитонит лапароскопиялық санацияға және кәріздеуге көрсеткіш болып табылады.

Залалданған панкреонекрозға жасалатын операцияның негізгі мақсаты ішперде артындағы кеңістіктегі барлық некроздық деструкция ошақтарын босату (декомпрессия), толыққанды некр- немесе секвестрэктомия, барлық өлеттену аймақтарын бос құрсақ қуысынан шектеу, эксудатттың адекватты ағып шығуын қамтамасыз ету (кәріздеу) және келесі оперативтік емді белгілі бір мерзімге жоспарлау.

Ішперде артындағы кеңістікті және құрсақ қуысын кәріздеуші операцияларды келесі түрлерге бөледі:

1. «Жабық» кәріздеу әдісі – құрсақ қуысы және ішперде артындағы кеңістікті шарбымай қалтасы мен құрсақ қуысының анатомиялық тұтастығын сақтай отырып кәріздеуді көздейді. Бұл әдісте қайта операция тек «талап еткенде» ғана жасалады;

2. «Ашық» әдіс – бұл кәріздеуші операциялар құрсақ қуысы мен ішперде арты кеңістігін жоспарлы тексерулер мен санациялар жасауды көздейді және олардың техникалық шешімінің екі варианты бар:

- панкреатооментобурсостомия+люмботомия;

- панкреатооментобурсостомия+лапаростомия;

3. «Жартылай ашық» әдісте құрсақ қуысына түтікті көпқуысты кәріздік конструкциялар Пенроз кәрізімен қоса қойылады. Лапаротомиялық жараны қабатымен тігеді де, кәріздердің құрама конструкциясын құрсақтың бел-бүйір аймағындағы кең контрапертура (люмботомия) арқылы сыртқа шығарады.

Пакреонекроздың хирургиялық емінің бұл келтірілген әдістері бәсекелес әдістер емес, сондықтан, негізді көрсеткіштер болғанда және әдісті дұрыс орындаған жағдайда барлық некроздық деструкция аймақтары мен панкреатогендік инфекция ошақтарын жеткілікті дәрежеде (адекватты) санациялауға мүмкіндік береді.

Жедел деструктивті панкреатиттің асқынулары. Ғалымдардың көптеген ұжымдық зерттеулері негізінде жедел панкреатиттің барлық асқынулары ерте және кеш болып екігебөлінеді.

Дерттің ерте асқынулары – жалпы сипаттағы асқынулар, әдетте, ауыр интоксикация мен организмнің патологиялық процеске айқын жалпы реакциясының салдары болып табылады.

Кеш асқынулар –негізінен ұйқы безінің өзі мен құрсақ қуысы тарапынан дамитын асқынулар.

Ерте асқынуларға жататындар:

1. Панкреатогендік (ферментативтік) перитонит;

2. Жедел бауыр-бүйрек жетіспеушілігі;

3. Жедел жүрек-тыныс жетіспеушілігі;

4. Интоксикациялық психоздар;

5. Диабеттік (гипергликемиялық) кома.

Кеш асқынуларға жататындар:

1. Іріңді панкреатит;

2. Іріңді парапанкреатит (ұйқы безінің айналасындағы

шелмайдың қабынуы);

3. Ішперде артындағы кеңістіктің флегмонасы және

іріңдіктері;

4. Іріңді оментобурсит;

5. Құрсақ қуысының іріңдіктері;

6. Іріңді перитонит;

7. Кеуде қуысы тарапынан іріңді асқынулар;

8. Сепсис;

9. Ұйқы безінің жылауықтары (кисталары);

10. Жыланкөздер;

11. Аррозивті қан кетулер.