Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах голосообразования — парезах или параличах гортани

Периферические парезы и параличи гортани наступают вследствие нарушений ее иннервации при поражениях нижнего гортанного (или возвратного) нерва. Выделяют три типа причин этой патологии:

1) травматические;

2) инфекционные (токсические);

3) идиопатические.

Наиболее распространены нарушения травматического происхождения. В силу своего топографического расположения возвратный нерв имеет тесный контакт с органами грудной клетки — аортой, пищеводом, трахеей, крупными бронхами, железами, средостением.

Заболевания каждого из этих органов могут вызывать сдавливание нерва отеком, опухолью, рубцовой тканью и т.п. Нередко во время операций сердца, легких, бронхов, пищевода, щитовидной железы происходит непосредственная травматизация возвратного нерва, сопровождающаяся парезом или параличом чаще одной, а иногда и обеих половин гортани. Такое же осложнение может вызвать давление на гортань интубационной трубки во время наркоза или пребывания человека на аппарате искусственной вентиляции легких.

Второй причиной нейрогенных осложнений являются перенесенные инфекционные заболевания. Чаще всего это грипп или ОРВИ, но они могут быть также последствиями дифтерии, энцефалита, тифа и ряда других инфекций.

Возможны случаи, когда причину нарушения установить не удается. Такие парезы и параличи называют идиопатическими. Диагноз ставится после всестороннего обследования пациента, и в первую очередь органов грудной клетки. Однако нам известны случаи, когда в дальнейшем обнаруживалась опухоль, давящая на нерв и не распознанная своевременно.

В литературе встречаются описания врожденных параличей гортани. В собственной практике мы наблюдали только один случай врожденного двустороннего паралича гортани у ребенка 5 лет. Можно предположить, что он был следствием внутриутробной патологии центрального генеза, хотя с момента рождения никакой неврологической симптоматики выявлено не было.

В последние годы наряду с применяемыми медикаментозным, физиотерапевтическим воздействиями, введением в парализованную складку тефлона все шире вводится в практику фонопедия. Ее приемы физиологичны и приводят к большим успехам в восстановлении голоса.

Коррекционное обучение следует начинать в возможно более ранние сроки, что обеспечивает лучший прогноз, предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения. Это согласуется с утверждениями многих авторов. Так, Д. А. Вейс (Weise D.A., 1968) считает, что возможность возникновения после некоторых операций травмы возвратного нерва с потерей голоса заставляет некоторых людей отказываться от хирургического лечения. По его длительным наблюдениям, в результате этого люди с поражениями возвратного нерва становились хроническими больными. Он наблюдал 90 человек, из которых 40 приступили к фонопедии сразу же после операций и достигли 100-процентного успеха. Среди обратившихся в более поздние сроки (50 человек) восстановление голоса произошло только у 30%.

Иногда в литературе встречаются утверждения о том, что у людей с давностью заболевания до полугода двигательная и вибраторная функции гортани могут восстановиться спонтанно. Однако, как отмечает ряд авторов (Drymael A., 1969; Perello J., 1968; Frank F., 1971) и показывает опыт работы, иногда даже непродолжительное расстройство может стойко закрепить патологический способ голосоведения. Мы наблюдали человека, который за три месяца до начала занятий перенес острое инфекционное заболевание, осложнившееся парезом левой половины гортани. К началу занятий двигательная функция гортани полностью восстановилась, но голос продолжал оставаться тихим, резко охриплым, говоря, пациент ощущал болезненность и быстро наступающее крайнее утомление.

Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом другой. Положение парализованной половины, а следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что прямая зависимость наблюдается не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее положении голос страдает весьма значительно.

 

Боковое стояние голосовой складки ведет не только к глубокому дефекту голоса, но и к появлению одышечного типа дыхания в момент речи, так как создание дыхательной опоры оказывается невозможным.

На рис. 7 представлена картина парализованной гортани при осмотре в момент вдоха и видно стояние голосовой складки в латеральной позиции. Рис. 8 показывает, что голосовая складка здоровой половины гортани при фонации занимает срединное положение, а парализованная остается в прежней позиции.

Функция гортани характеризуется полной или значительной неподвижностью пораженной половины гортани, несмыканием голосовых складок, асинхронностью их колебательных движений, укороченной длительностью фонации. Голос нарушается по разному: от легкой осиплости до афонии. Всегда отмечаются сильное утомление, поперхивание, ощущение инородного тела в горле, рефлекторный кашель. Все эти болезненные явления обусловлены характером патологии гортани. Слизистая ее оболочка снабжена специфическими нервными приборами, сконцентрированными в определенных участках, которые М. С. Грачева (1956) называет «рефлексогенными зонами». Она пишет: «Рецепторы рефлексогенных зон гортани, воспринимая адекватные раздражители, включают рефлекторные установки голосовых связок при фонации, регуляции дыхания и защиты дыхательных путей и в то же время обеспечивают функциональное единство этого органа, сигнализируя в центральную нервную систему о функциональном состоянии гортани в целом»[3].

Таким образом, поражение возвратного нерва проявляется в двигательном нарушении функции гортани, а также в ряде других расстройств, поскольку этот нерв имеет и чувствительные веточки. Наступает не только паралич мышц, расширяющих голосовую щель, — абдукторов, — но и реакция тканей в ответ на отсутствие сигналов от органа в центральную нервную систему. Происходит дискоординация рефлекторных механизмов дыхания, защиты гортани и голосообразования.

Глоттограммы пациентов с парезами или параличами гортани имеют столь сложную форму, что невозможно определить ни периодичность колебаний голосовых складок, ни их фазы.

Восстановление голоса при нейрогенных поражениях гортани возможно только за счет компенсаторных возможностей организма. Двигательная функция гортани не восстанавливается.

Компенсация дефекта происходит при условии перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. Это достигается только при включении значительного числа физиологических компонентов, расположенных в разных зонах нервной системы и рабочей периферии и, как подтверждает П. К. Анохин (1968), «всегда функционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент»[4].

Курс фонопедических занятий целесообразно строить по следующим этапам:

- подготовительный, включающий рациональную психотерапию;

- коррекция физиологического дыхания;

- функциональные тренировки голосового аппарата с использованием специальных упражнений;

- тренировки координации фонации и дыхания;

- закрепление коммуникативных навыков восстановленного голоса.

Указанных этапов можно придерживаться при коррекции всех видов патологии голоса. Каждый этап является главным в определенном периоде восстановления. Они не сменяют друг друга в строгой последовательности — просто постепенно наращивается объем функциональных тренировок голосового аппарата.

На первом этапе занятий при сборе анамнестических сведений, необходимо выяснить психическое состояние человека, его отношение к расстройству голоса. Независимо от тяжести нарушения люди чаще всего склонны к отрицательным гнетущим реакциям. Следует выделить несколько причин, в большей степени влияющих на развитие невротических проявлений. Одна из них — личностные особенности пациента. Людям с лабильными процессами психической деятельности более свойственны подавленное настроение, неверие ни в возможность собственного участия в преодолении дефекта, ни в успех восстановления. Их внимание постоянно приковано к качеству звучания голоса, жалобы многообразны, излишне детализированы.

Второй значимой причиной является неправильная оценка своего состояния. Она, как правило, ошибочно связана с пониманием «паралича» как необратимого заболевания, вызывающего тяжелые последствия. Нам приходилось наблюдать женщину 34 лет после операции на щитовидной железе с осложнением в виде паралича одной половины гортани и нарушением голоса легкой степени. После операции врачи не объяснили ей сути осложнения и, увидев в заключении слово «паралич», она впала в тяжелую депрессию. И она сама, и ее семья стали ожидать, когда паралич затронет все двигательные функции. Только после беседы с логопедом, разъяснившим сущность ее нарушения, она все поняла и успокоилась.

В качестве третьего психогенного фактора можно выделить длительность голосового расстройства и многократность лечения, не давшего положительного результата. В таких случаях теряется вера в успех восстановительного обучения, и человеком руководит только потребность поисков новых видов помощи.

И одной из главных причин является важнейшая роль голоса в трудовой деятельности людей. От этого тем более зависит возникновение невротических реакций у людей, имеющих голосоречевые профессии, ведь для них даже самые небольшие дефекты голоса становятся психотравмирующими, так как затрудняют их работу и создают угрозу профессиональной непригодности.

Перед началом занятий по восстановлению голоса для установления взаимопонимания и доверия между пациентом и логопедом необходимо выяснить, какая из перечисленных причин является определяющей в настроении обучаемого. Понимание этого позволит выбрать правильную тактику поведения, использовать адекватные приемы убеждения, которые могут быть весьма разнообразными. Психотерапевтическая направленность общения и бесед должна сохраняться на протяжении всего курса обучения.

На первичном приеме обучаемому разъясняют сущность нарушения голоса, в доступной форме знакомят его с механизмом голосообразования и описывают этапы предстоящей восстановительной работы. Человека важно убедить в обратимости нарушения голоса, вселить в него бодрость, надежду на успех и одновременно настроить на активное включение в коррекционный процесс, ибо абсолютно недостаточно механического выполнения упражнений.

Перед каждым новым упражнением надо объяснить не только что и как следует выполнять, но и зачем это необходимо делать. Прогноз восстановления обязательно должен быть реалистичным, т.е. надо заранее предупредить, что ограничение подвижности гортани может остаться, восстановленный голос не всегда достигает нормы, однако обязательно увеличится его сила и звучность, исчезнет утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.

После такой психотерапевтической подготовки приступают к коррекции дыхания. При ограничении двигательной функции гортани нормальная фонация невозможна из-за несмыкания голосовых складок и отсутствия колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Одновременно с фонацией страдает и дыхание не только фонационное, но и физиологическое. Это особенно резко выражено при медиальной позиции пораженной половины гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления двигательной функции гортани. Необходимо искать обходные пути, подбирать такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные возможности. Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне восстановить двигательную функцию голосовой складки хотя бы частично.

Необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Достижение такого результата вызывает смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и ее сближения с пораженной половиной. В этом случае при организованном дыхании и даже при частичном колебании «больной» голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится.

Тренировки навыков правильного физиологического дыхания постоянно сочетаются с нормализацией фонационного дыхания и активизацией двигательной функции гортани, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.

Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку», которое преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необходимого для правильного голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и выдыхаемой через гармошку воздушной струей. Этот прием содействует увеличению подвижности здоровой половины гортани и достижению некоторой подвижности парализованной половины. Под действием воздушной струи происходит стимуляция всех мышц гортани — внутренних и наружных.

Для выполнения этого упражнения надо сесть на стул, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ноги согнуты, ступни прижаты к полу. Поднеся гармошку вплотную к губам, следует дуть в нее медленно, протяжно, вдувая и выдувая воздух в одном и том же месте (на одной ноте). Для физически здоровых людей объем тренировки может быть вначале 30 с за прием при постепенном, в течение двух недель, увеличении нагрузки до 1 мин. В первую неделю занятий упражнения проводятся по 30 с 8—10 раз в день. В дальнейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная дневная нагрузка — 15 сеансов по 1 мин.

Иногда в самом начале занятий выполнение этого упражнения может вызвать головокружение. В таком случае рекомендуется сократить продолжительность дутья до 15—20 с. По мере тренировок головокружение проходит.

Следует отметить, что продолжительность каждого вдоха и выдоха сначала значительно укорочена. Плавность, длительность вдоха и выдоха через гармошку достигается постепенно с овладением навыков правильного дыхания. Дутье в губную гармошку хорошо активизирует двигательную функцию гортани и продолжает проводиться до окончания восстановительного обучения.

Параллельно с этими тренировками начинается коррекция дыхания. Оптимальные условия для постановки дыхания создаются на занятиях в кабинете лечебной физкультуры. Врачом Э. Я. Золотаревой (1984) был составлен комплекс специальной дыхательной гимнастики для людей, имеющих нарушения голоса (см. Приложение, с. 137, 138). Но не всегда условия позволяют пользоваться специализированной помощью. Часто логопеды сами проводят дыхательную гимнастику для постановки продуктивного косто-абдоминального (реберно-брюшного) типа дыхания.

Простейшее упражнение для формирования косто-абдоминального дыхания выполняется следующим образом. Нужно лечь на спину так, чтобы голова располагалась невысоко, расслабиться и одну руку положить на область грудной клетки, другую — на живот. Руки должны контролировать неподвижность грудной клетки и экскурсию стенки живота. Производится быстрый короткий, неглубокий вдох через нос и плавный, продолжительный выдох через рот, как сквозь узкую трубочку. При вдохе стенка живота поднимается, при выдохе — втягивается. Грудная клетка должна оставаться неподвижной. Таким способом необходимо дышать по 2—3 мин два раза в день, утром и вечером.

Через неделю тренировок добавляется комплекс дыхательных упражнений «А».

Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох через нос, выдох через рот;

3) вдох через рот, выдох через нос;

4) вдох и выдох через левую половину носа, затем через правую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);

6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилением давления воздуха в конце;

7) вдох через нос, выдох через сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками, т.е. кратковременно задерживая дыхание.

Через 7—10 дней после начала дыхательной тренировки добавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани — комплекс «Б» (выполняются сидя):

1) исходное положение — пальцы рук, сложенные в замок, на затылке. Отклонение головы назад, преодолевая сопротивление рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти рук подпирают подбородок. Наклоны головы вперед через сопротивление рук;

3) исходное положение — ладони прижаты к ушам. Наклоны головы в стороны, преодолевая сопротивление рук;

4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед; сжимание челюстей;

5) надувание щек;

6) прикасание кончиком языка к мягкому нёбу;

7) поднимание мягкого нёба как при зевке.

Как правило, оба эти комплекса упражнений не представляют для пациентов трудностей. Их сразу же можно рекомендовать для самостоятельных тренировок дома 6 раз в день по 4—5 раз на каждое упражнение.

В единичных случаях для людей, имеющих сопутствующие соматические заболевания (гипертоническую болезнь, стенокардию), эти упражнения могут оказаться трудными. Тогда предусматривается меньшая нагрузка: первый дыхательный комплекс «А» рекомендуется проводить дважды в день по 2—3 раза каждое упражнение за сеанс, комплекс «Б», активизирующий мышцы гортани, присоединяется только через 18—20 дней и назначается с такими же ограничениями по количеству и продолжительности тренировок. Через неделю после начала выполнения каждого комплекса нагрузку можно увеличить до обычной.

Все упражнения этого этапа восстановительных занятий — и дутье в губную гармошку, и дыхательно-гимнастические упражнения — подготавливают голосовой аппарата к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, пропадает ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох.

Для стимуляции двигательной функции гортани используется произнесение слогов с вибрантом в различных сочетаниях:

кра, кро, кру, крэ, кры;	тра, тро, тру, трэ, тры;
гра, гро, гру, грэ, гры;	дра, дро, дру, дрэ, дры;
зра, зро, зру, зрэ, зры;	papa, papo, рару, рарэ, рары;
ра, ро, ру, рэ, ры;	ара, аро, ару, арэ, ары.

Вибрант произносится длительно, с утрированным раскатом, а гласные очень коротко, как бы обрывая звучание, и в начале слогов на твердой голосовой атаке. Это вызывает большую подвижность черпаловидных хрящей, что создает некоторую тенденцию к сближению голосовых складок.

При исследовании голосового аппарата на данном этапе занятий уже отмечается появление слабых колебательных движений края парализованной голосовой складки. Таким образом достигается определенная подготовка к фонации и можно приступать к голосовым тренировкам. Для голосовых упражнений используются звонкие согласные звуки и их сочетания с гласными.

Известно, что различие в звучании звонких и глухих фонем создается работой голосовой щели. При произнесении глухих согласных она раскрыта, а весь артикуляционный аппарат, особенно язык, напряжен. Источником звука является только шум. Гласные и звонкие согласные порождаются колеблющимися голосовыми складками и формируют импеданс — противодавление в надставной трубке, возникающее за счет разных объемов полостей и сужений в ротоглоточном канале. Устанавливается взаимосвязанная система колебаний резонаторов и голосовых складок. Величина импеданса зависит от индивидуального анатомического строения голосового и речевого аппаратов. Однако отдельные звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. При правильном нахождении (или, как принято говорить, «подгонке») этого важнейшего защитного акустического механизма в работе голосового аппарата появляется возможность при минимальном напряжении голосовых складок достигать хорошего акустического эффекта.

При первых попытках получения звучного голоса для тренировок рекомендуется кратко, на твердой атаке произносить фонему [м]. Выбор этой фонемы определяется ее наилучшей физиологической основой — незначительной напряженностью и довольно большим импедансом. Если при ее произнесении корень языка опускается и подача звука подбирается так, чтобы он «ударился» в какую-либо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается звучание, именуемое в фониатрической практике «в маске». В описанной позиции увеличивается объем ротовой полости, а звук, ударяясь в твердое нёбо, вызывает резонацию вышележащих полостей. Резонаторные явления возбуждают лицевой и тройничные нервы, которые рефлекторно связаны с голосовыми складками. Импеданс и резонанс, возникающие в придаточных пазухах, активизируют работу голосового аппарата.

Произносить [м] предлагается следующим образом: губы спокойны сомкнуты, между резцами расстояние приблизительно 1 мм, мягкое нёбо слегка напряжено. Звук произносится кратко, при этом должна возникнуть легкая вибрация костей черепа. Когда постепенно, методом проб и ошибок, достигается оптимально возможное звучание голоса, продолжительность фонации увеличивается.

Далее следует переходить к тренировкам в произнесении слогов — [м] сочетается с гласными, которые добавляются в определенной последовательности [а, о, у, э, и], т.е. по мере увеличения импеданса — ма, мо, му, мэ, ми. Звук [а] считается наиболее простым, при его образовании расширяется объем ротовой полости. Он самый громкий и при фонации не требует очень плотного смыкания голосовых складок, поэтому для людей с патологией голосового аппарата более доступен. Фонация [и] должна вызывать плотное замыкание голосовой щели. В процессе тренировок достигается полноценная фонация всех слогов, однако предпочтение в длительности звучания отдается фонеме [м].

Закрепление голосовых кинестезии достигается упражнениями с использованием всех звонких согласных — сонорных и щелевых:

ма, мо, му, мэ, мы;	ва, во, ву, вэ, вы;
на, но, ну, нэ, ны;	за, зо, зу, зэ, зы;
ла, ло, лу, лэ, лы;	жа, жо, жу, жэ, жи.

Следующим этапом в фонопедических занятиях является произношение пар слогов на одном выдохе с ударением на втором слоге. Согласный звук произносится длительно:

мама, мамо, маму, мамэ,	вава, ваво, ваву, вавэ,
мамы;	вавы;
нана, нано, нану, нанэ, наны;	заза, зазо, зазу, зазэ, зазы;
лала, лало, лалу, лалэ, лалы;	жажа, жажо, жажу, жажэ,
	жажи.

Постепенно голос становится достаточно звучным, увеличивается фонационный выдох. Для координации фонации и дыхания цепочки слогов удлиняются.

Рекомендуется произнесение семи слогов с перемещающимися ударениями:

мама — мама — мамама, момо — момо — момомо, муму — муму — мумуму, мэмэ — мэмэ — мэмэмэ, мымы — мымы — мымымы;

нана — нана — нанана, ноно — ноно — нононо, нуну — нуну — нунуну, нэнэ — нэнэ — нэнэнэ, ныны — ныны — ныныны;

лала — лала — лалала, лоло — лоло — лололо, лулу — лулу — лулулу, лэлэ — лэлэ — лэлэлэ, лылы — лылы — лылылы;

вава — вава — вавава, вово — вово — вовово, вуву — вуву — вувуву, вэвэ — вэвэ — вэвэвэ, вывы — вывы — вывывы;

заза — заза — зазаза, зозо — зозо — зозозо, зузу — зузу — зузузу, зэзэ — зэзэ — зэзэзэ, зызы — зызы — зызызы;

жажа — жажа — жажажа, жожо — жожо — жожожо, жужу — жужу — жужужу, жеже — жеже — жежеже, жижи — жижи — жижижи.

Далее можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с сонантом [j], который образуется с незначительным шумом и колебанием голосовых складок: ай—яй, ой—ей, уй—юй, эй—ей — гласный звучит кратко, а [j] — продленно. Большой импеданс этой фонемы оказывает активизирующее влияние на функцию голосовой щели. Ее сочетание с гласными, произносимыми на твердой атаке, служат действенной тренировкой звучной фонации.

Хорошей тренировкой по координации дыхания и голосообразования является длительное произнесение гласных фонем [а, о, у, э, и] и их сочетаний:

а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэ, аоуи, аоуэи;

о, оа, оу, оэ, ои, оау, оаэ, оаи, оауэ, оауи, оауэи;

у, уа, уо, уэ, уи, уао, уаэ, уаи, уаоэ, уаои, уаоэи;

э, эа, эо, эу, эи, эао, эау, эаи, эаоу, эаои, эаоуи;

и, иа, ио, иу, иэ, иао, иау, иаэ, иаоу, иаоэ, иаоуэ.

Все голосовые упражнения сначала произносятся отраженно вслед за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий может быть завершен, если голос на всех тренировках звучит легко, без напряжения, обладает достаточной силой и звучностью, жалобы на утомление отсутствуют.

Для закрепления навыков полноценного звучания приступают к произнесению слов, сначала таких, которые начинаются с прямых ударных слогов типа ма, мо, му, мэ, мы, на, но, ну, нэ, ны и т. п.:

ма ма, манка, маг, магма, мазь, мак, маковый, май, майский, магия, магний, майка, маклер, манго, мания;

мо ль, море, мост, моют, молча, мопс, мокнуть, можно, мода, модно, мойщик, модуль, молвить, море, морфий;

му ка, муха, мудро, мудрый, муж, музыка, мужество, мумия, мусор, муфта, мутный, мучить, мускул, муза, мул;

ме л, мель, мельница, мелко, мебель, мебельщик, медик, медь, мера, мелочь, месяц, место, метод, метр, метко;

мы ло, мылить, мыть, мыс, мыши, мыза, мысль, мыслить, мыкать, мыть, мытарь, мызгать, мышца, мыльница, мылкий;

на бело, набережная, навзничь, наволочка, навык, наглость, наглухо, наглый, наголо, надвое, наземь, наискось, накипь, накрепко, наледь;

но вость, ноготь, нож, норма, норов, нос, нота, ночка, ноша, норд, ножницы, новшество, ноздри, ноги;

ну дный, нужно, нутрия, нуль, нукать, нужный, нюхать, нюнить; нюня;

не бо, невидаль, невод, нега, негде, недоросль, недра, неженка, нельма, немец, немощь, ненависть, нерв, нерпа, неслух;

ни ва, ниже, низ, ниппель, нитка, нищий, нимфа, нимб, низко, нижний, ниша;

ны ть, нытик, ныне;

ла ва, лавка, лавр, лаг, лагерь, лад, ладно, лаз, лай, лак, лакомый, лал, лама, лампа, лапа;

ло б, лобзик, лов, лог, лодка, логика, логово, лодырь, ложа, лозунг, локон, локоть, лом, лоно;

лу б, луч, лужа, луза, лук, лунка, лунь, лупа, луч, луковица, лунный, лупленный, лучник, лузгать, луковка;

ле бедь, лев, левый, легче, леди, ледник, леечка, лежбище, лезвие, лезть, лейка, лекарь, лексика, лемех, лента;

ли вень, ливер, ливневый, лига, лидер, лик, лилия, лимфа, линза, линия, линь, липа, лира, лист, личность.

Далее можно приступать к тренировке фразовой речи. Первоначально она строится в вопросно-ответной форме: логопед задает пациенту вопросы на темы из повседневной жизни, например: «Как вы себя чувствуете?», «Какая сегодня погода?» и т.д. Ответы на подобные вопросы своим содержанием не отвлекают от контроля за голосоведением, вместе с тем требуют большего внимания к своей речи, нежели при произнесении звуковых сочетаний и отдельных слогов. С тренировок в вопросно-ответной речи начинается постепенный переход к правильному голосоведению в быту.

В этот же период вводится чтение хорошо знакомых стихотворений — «Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывков из произведений А. С. Пушкина и др. Затем для тренировок избираются уже малознакомые стихотворения и отрывки прозы по выбору либо логопеда, либо самого обучаемого. Здесь уже используется речевой материал не каких-то определенных фонетических или лексических характеристик, а соответствующий интересам и вкусам участников занятий и, безусловно, эмоциональному воздействию текста. Такая работа занимает не более 10—14 дней.

Обширный речевой материал и продолжительная работа с ним необходимы лишь в случаях затяжного расстройства голоса, когда приходится бороться со стойко закрепившимся патологическим навыком голосоведения. Для формирования и закрепления новых связей, даже при наличии возможности правильного голосоведения, необходима длительная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе сами упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи, когда самоконтроль за ее звуковой стороной снижается, снова появляется охриплость.

Результаты коррекционного обучения оцениваются по качеству восставленного голоса, отсутствию жалоб на утомляемость и неприятные ощущения в глотке, гортани и по ларингоскопической картине. Восстановленным считается громкий, звучный голос при организованном речевом дыхании. Ларингоскопия констатирует смыкание голосовых складок за счет приближения здоровой складки к парализованной. Амплитуда колебаний голосовой складки на пораженной стороне снижена.

Анализ отдаленных результатов подтверждает стойкую реабилитацию голосовой функции. Приблизительно у 90% людей с парезами или параличами гортани голос восстанавливается до нормы. У 10% он становится более звучным, увеличивается его сила, исчезает утомление при нагрузке, но сохраняется легкая осиплость или «ватность». Для иллюстрации приведем выписку из истории болезни.

 

Больной Н. И. К., 61 год, 25.08.1999 г. обратился в фониатрическое отделение с жалобами на резко осиплый голос, нехватку дыхания в момент речи. В состоянии покоя дыхание без затруднений. За два месяца до обращения перенес операцию на сердце (аортокоронарное шунтирование), после которой возникло нарушение голоса. Больной внешне спокоен, выдержан, надеется на восстановление голоса, иначе он не сможет продолжать работу.

При ларингоскопии выявлено: неподвижность левой половины гортани в латеральной позиции, правая половина подвижна, голосовые складки не смыкаются, щель при фонации около 4 мм. Диагноз — паралич левой половины гортани.

Пациент сразу приступил к курсу фонопедии. Ему была объяснена технология восстановительного обучения, назначены дыхательные упражнения и дутье в губную гармошку по 30 с за сеанс 8 раз в день. Через 5 дней были добавлены слоговые упражнения с вибрантом. Затем больному было рекомендовано произнесение сонорного [м]. В результате подбора удобной позиции при подаче звука сначала кратко, на твердой атаке, потом, продлевая «мычание», был получен довольно звучный голос. Пациент старательно выполнял все голосовые тренировки, голос улучшился. Через месяц после начала занятий голос постепенно приобрел силу и звучность. После этого приступили к упражнениям, предусматривающим удлинение фонационного выдоха и координацию дыхания и фонации. Обретенные навыки пациент сумел легко ввести в повседневную речь.

Весь восстановительный курс продолжался 2,5 мес. При выписке Н. И. К. общался с окружающими голосом полноценной звучности и тембра без какого-либо напряжения. Ларингоскопическая картина свидетельствовала о полном смыкании голосовых складок за счет компенсаторного сближения правой голосовой складки с левой (пораженной). Колебания голосовых складок были синхронными, длительность фонации достаточной. При контрольном осмотре через 1,5 года (февраль 2001 г.) картина гортани оставалась прежней, голос был звучным, нормального тембра и силы. Пациент продолжал работать.

 

Продолжительность курса фонопедии при парезах или параличах гортани в среднем составляет от 3 до 4 мес.

Более сложные нарушения голоса возникают при двустороннем поражении нижнего гортанного нерва. Чаще всего это происходит при обширных операциях щитовидной железы (струмэкомии). Наступает паралич обеих половин гортани, которые фиксируются в медиальной позиции с просветом между голосовыми складками 3—4 мм. Больному грозит удушье, и по ходу операции хирург формирует трахеостому (отверстие в трахее). После операции больной дышит через трахеостому и может говорить, кратковременно прикрывая ее. Голос приобретает легкую охриплость, но иногда может быть достаточно звучным (чем ближе стояние голосовых складок, тем звучнее голос.)

Такое осложнение — трахеостома и речь короткими фразами, поскольку длительно закрывать стому невозможно из-за необходимости дыхания, — очень травмирует людей. Впоследствии таким больным делают операцию: одну из голосовых складок или полностью иссекают или отводят ее конец в сторону (латерофиксация). Трахеостома ушивается. Человек начинает дышать естественным путем, так как половина голосовой щели открыта, но его голос становится резко охриплым, даже возможно полное его отсутствие. Фонопедические занятия улучшают качество голоса, но полноценной фонации достичь не удается.

В некоторых случаях трахеотомию не делают — этот вопрос решает хирург во время операции. Однако в дальнейшем вероятность латерофиксации не исключается. Обусловлено это тем, что просвет голосовой щели так мал, что при любом воспалительном процессе и даже небольшом отеке голосовых складок может возникнуть удушье с угрозой для жизни пациента. Люди страшатся такой перспективы и обращаются за фонопедической помощью.

Реже встречаются двусторонние параличи, когда голосовые складки находятся в промежуточном состоянии — интермедиальном. При этом, как правило, наступает афония, дыхание, удовлетворительное в состоянии покоя, резко затрудняется даже при небольшой физической нагрузке.

Фонопедия при двустороннем поражении двигательной функции гортани начинается с тех же приемов, что и при одностороннем, — дыхательные упражнения, дутье в губную гармошку. Активизация гортани голосовыми тренировками строится иначе. Мы в своей работе используем реверсионную фонацию (реверс — обратный ход), основываясь на том, что при параличе обеих голосовых складок в момент фонации, т. е. на выдохе, они слегка расходятся за счет понижения подскладочного давления воздуха. При вдохе голосовые складки немного сближаются. Этот феномен можно использовать для некоторой активизации голосовых складок и получения хотя бы слабого прорыва звука. Особая необходимость в этом создается при интермедиальном положении голосовых складок. Пациентам предлагается произносить на вдохе слоги ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий; затем гласные а, о, у, э, и. Следует отметить, что такой противоестественный способ фонации не вызывает больших трудностей или неприятных ощущений. Видимо это можно объяснить тем, что нижний гортанный нерв имеет чувствительные веточки, которые также пострадали (за чувствительность гортани отвечает верхний гортанный нерв).

Звук голоса появляется не сразу, до его звучного прорыва проходит от 7 до 10 дней тренировок. После того, как появление звука становится устойчивым независимо от его качества (слабый, сиплый), переходим к функциональным тренировкам, принятым при односторонних поражениях гортани. К реверсионной фонации более не возвращаемся. Используются голосовые упражнения, уже описанные в данном разделе.

Результатом проведенной фонопедии является полное восстановление голоса, а у пациентов с медиальным положением голосовых складок — значительное улучшение дыхания за счет увеличения голосовой щели (при дыхании) до 5 мм. Никто из людей, прошедших курс фонопедии, в дальнейшем операциям по латерофиксации голосовой складки не подвергался.ёёёёё

Контрольные вопросы и задания [5]

1. Каковы причины возникновения парезов или параличей гортани?

2. Какие позиции может занимать пораженная половина гортани?

3. Включение каких механизмов создает возможности для восстановления голоса?

4. Что влияет на прогноз восстановления голосовой функции?

5. Какие психологические или невротические реакции могут развиться при нарушении голоса?

6. Опишите коррекционные приемы, способствующие включению компенсаторных возможностей организма.

7. Укажите этапы фонопедического воздействия и объясните значение каждого из них.

8. Обоснуйте необходимость определенной последовательности фонопедических тренировок.

9. В чем состоит различие функциональных тренировок голосового аппарата при двусторонних и односторонних поражениях возвратного нерва?

10. Объясните, чем различаются естественная и реверсионная фонации.