Хвороби склери, рогівки, судинної оболонки ока

План заняття

І. Хвороби рогівки

1. Класифікація кератитів.

2. Загальна симптоматика кератитів, їх ускладнення, наслідки, лікування.

3. Особливості клініка та лікування повзучої виразки рогівки, вірусного герпетичного кератиту, нейротрофічного кератиту.

 

ІІ. Хвороби склери

1. Етіологія, клініка склеритів та епісклеритів.

2. Лікування, діагностика та профілактика склеритів та епісклеритів.

 

ІІІ. Хвороби судинної оболонки.

1. Гострі та хронічні іридоцикліти, їх етіологія, клініка, ускладнення, лікування.

2. Поняття про хоріоідити (хоріоретиніти), ендофтальміти, панофтальміти.

3. Пухлини судинної оболонки (меланома).

 

 

(дивись: «Очні хвороби» І.Я. Новицький, стор. 116 - 135)

 

 

 

До лекції №8

Глаукома

План заняття

1. Поняття про гідродинаміку в.о.р. та ВОТ.

2. Класифікація та етіологія глаукоми.

3. Поняття про вторинну глаукому.

4. Особливості етіології, клініки, лікування вродженої глаукоми.

5. Класифікація та ознаки первинної набутої глаукоми.

6. Діагностика та лікування первинної глаукоми.

7. «Д» нагляд за хворими на глаукому, значення раннього виявлення глаукоми, профілактика сліпоти при глаукомі.

8. Гострий напад глаукоми, механізм виникнення, ознаки, невідкладна допомога, лікування.

(дивись: «Очні хвороби» І.Я. Новицький, стор. 153 –164

 

Глаукома - підступна хвороба очей Існує ряд хвороб, які не загрожують смертю, але позбавляють людину радості сприймати оточуючий нас чудовий світ сонця і фарб. "Темна вода", " жовта вода", "зелена катаракта", "очна мігрень", "глаукома" - це назви, які дали люди одній з найпідступніших хвороб ока. Глаукома (від грец. - «зелена вода») – важка хвороба органа зору, що отримала свою назву від зеленкуватого відтінку розширеної та нерухомої зіниці у стадії найвищого розвитку хворобливого процесу – гострого нападу глаукоми. Термін «глаукома» об’єднує велику групу захворювань ока (біля 60), які мають загальні особливості. Глаукома може виникати у любому віці, починаючи з народження, але розповсюдженість захворювання значно збільшується в похилому та старечому віці. Так, частота вродженої глаукоми складає 1 випадок на 10 тисяч новонароджених, у віці 40 – 50 років первинна глаукома спостерігається приблизно у 0,1 % населення, у віці 50 – 60 років зустрічається вже у 1, 5 %, а у осіб старше 75-ти років більше ніж у 3%. Ця хвороба займає одне з перших місць серед причин невиліковної сліпоти і має важливе соціальне значення. Глаукомою хворіють біля 67 млн. чоловік на нашій планеті, і, за прогнозами, до 2015 року їх кількість подвоїться. Глаукома - найчастіша причина сліпоти у всьому світі (21%). Щоб вберегти людину від втрати зору при глаукомі, треба добре знати її симптоми, вміти виявляти глаукому, проводити активну профілактичну роботу. Це прогресуюча хвороба і без лікування симптоми хвороби безперервно наростають і процес закінчується повною сліпотою. Навпаки, своєчасне призначення правильного лікування може надовго призупинити прогресування хвороби і зберегти працездатність і якість життя.(Навести приклад з практики.) Пам'ятайте, що очі забезпечують не тільки зір, але й гармонійний розвиток всіх органів і систем організму. Добре відомо, що навіть незначна втрата зору може змінити долю людини. Що важливіше: жити сліпим чи померти? Більшість світових літературних творів відповідають так на це запитання: позбавити людину зору - гірша кара, ніж позбавити її життя. Що ж таке глаукома? Чому людина, до цього здорова, звертається до очного лікаря? Що вона відчуває на початку захворювання? На ці запитання існує майже стільки відповідей, скільки хворих: прояви цієї недуги надзвичайно різноманітні. Ми вивчали на попередній лекції хвороби прозорого вмісту очного яблука - хвороби кришталика та склистого тіла (показати їх на муляжі), а третьою складовою вмісту очного яблука є в.о.р. – порушення її циркуляції призводять до глаукоми. Аналіз захворюваності на глаукому по м. Первомайську підготувала студентка вашої групи.   План лекційного заняття 1. Поняття про гідродинаміку внутрішньоочної рідини та внутрішньоочний тиск 2. Класифікація та етіологія глаукоми. 3. Поняття про вторинну глаукому. 4. Особливості природженої глаукоми 5. Класифікація та ознаки первинної глаукоми 6. Діагностика та лікування глаукоми, значення раннього виявлення глаукоми. 7. Гострий напад глаукоми, механізм виникнення, ознаки, невідкладна допомога 8. Диспансерний нагляд за хворими на глаукому, профілактика сліпоти при глаукомі.   Глаукома – хронічна хвороба очей, основним симптомом якої є підвищення внутрішньоочного тиску внаслідок порушення циркуляції внутрішньоочної рідини.     Водяниста волога, або в.о.р, це прозорий ультрафільтрат крові, який утворюється у війковому тілі, виділяється у задню камеру, через зіницю переходить у передню камеру. Відплив рідина з ока відбувається в основному через кут передньої камери (корнеосклеральну трабекулу) у венозну пазуху, тобто шлемів канал і далі у водянисті вени та вени загального кровотоку. Передня стінка п/к утворюється в місці переходу рогівки в склеру, задня – утворена радужкою, верхівкою кута є передня частина ціліарного тіла. Трабекула – це сіткоподібне кільце, яке утворене сполучнотканинними пластинками, що мають велику кількість отворів і щілин. В.о.р. проходить через трабекулярну тканину і збирається в шлеммовому каналі (циркулярна щілина з діаметром просвіту біля 0, 3 – 0, 5 мм), звідси через 25 – 30 випускників (тонких канальців) попадає в епісклеральні вени ока. Трабекулярний апарат – це багатошаровий фільтр, який забезпечує однобічний рух рідини з п/к в склеральний синус. Стан дренажної системи ока може бути оцінений за допомогою гоніоскопії. кут п/к може бути широким, середнім і вузьким. На основі гоніоскопії виділяють різні клінічні форми глаукоми. При ВКГ гоніоскопічно видно всі зони кута п/к, при ЗКГ деталі кута п/к приховані від спостереження. В.о.р. підтримує ВОТ та приймає участь у обміні речовин. ВОТ – це тиск, який створює внутрішній вміст ока на його стінки, він залежить від кількості в.о.р., кількості та тиску крові в судинах ока, змін об’єму склистого тіла та кришталика. У нормі ВОТ коливається від 16 до 26 мм. рт. ст. у разі вимірювання його тонометром Маклакова. Глаукому відносять до мультифакторним захворюванням, для розвитку захворювання має значення спадковість, індивідуальні особливості або аномалії будови ока, патологія с.с.с., нервової та ендокринної систем.   Класифікація глаукоми Розрізняють глаукому вроджену та набуту. (Див. схему класифікації глаукоми). В залежності від того, чи розвивається набута глаукома самостійно, чи підвищення внутрішньоочного тиску є результатом іншого захворювання ока, розрізняють її первинну і вторинну форми. Вторинна глаукома виникає як ускладнення якоїсь хвороби ока, найчастіше це запалення судинної оболонки, ушкодження органа зору, зміни кришталика та зміни в судинах очей. Тобто вторинна глаукома виникає на очах уражених різними хворобами (див. класифікацію: це хвороби судинної оболонки - ми з вами вже вивчали іридоцикліти, які викликають увеальні глаукоми; хвороби кришталика, які викликають факогенні глаукоми; травми ока викликають травматичні глаукоми, а також інші хвороби ока - пухлини, кісти в оці, порушення прохідності судин, дегенеративних хвороб ока)..Вторинні глаукоми виникають і при деяких загальних хворобах організму – наприклад хворобах крові та у разі прийому кортикостероїдів. Факогенні глаукоми виникають при зміщенні кришталика, при його набуханні і вимагають негайного хірургічного лікування. Судинна глаукома має неблагоприємний прогноз, лікування при цій глаукомі малоефективне. У разі глаукоми внаслідок внутрішньоочних пухлин, особливо злоякісних, виконують енуклеацію. Ми ще будемо говорити про ці форми глаукоми. Підвищення ВОТ рідко буває за рахунок збільшення виділення в.о.рідини (гіперсекреційна глаукома), а переважно зустрічається глаукома у зв'язку з погіршенням відтоку в.о.рідини із ока. Перешкоди для відтоку можуть бути за рахунок уроджених змін (при вродженій глаукомі трабекула закрита мезодермальною тканиною). Із набутих форм глаукоми переважно зустрічається відкритокутова глаукома (ВКГ), при якій зміни відбуваються в самій трабекулі або в інтрасклеральних шляхах відтоку в.о.рідини за рахунок склеротичних змін, відкладання пігменту чи псевдоексфоліацій в трабекулі. В зв'язку з цим розрізняють просту, пігментну та псевдоексфоліативну глаукому. Коли корінь райдужки закриває райдужно-рогівковий кут, то виникає ЗКГ. Причиною цієї глаукоми може бути різке розширення зіниці, зміщення іридокришталикової діафрагми вперед або закриття кута передньої камери гоніосинехіями. Змішана глаукома має симптоми обох форм хвороби.Розрізняють також підозру на глаукому та виділяють особливий стан — гострий напад при закритокутовій глаукомі.(див. класифікацію глаукоми) Всі ці глаукоми мають спільну ознаку - підвищення ВОТ внаслідок порушення циркуляції внутрішньоочної рідини. Первинна глаукома, як правило, уражає обидва ока по черзі і виникає на оці, на якому при звичайному огляді змін не виявляють. У виникненні первинної глаукоми мають значення загальні захворювання, хвороби серцево-судинної і нервової систем, порушення обміну речовин, дія на організм подразників, зокрема таких, як тривалі нервові переживання. Тому дуже важливо з метою профілактики хвороби та її стабілізації дотримуватися режиму дня, праці та відпочинку, попереджувати та своєчасно лікувати загальні хвороби організму, раціонально харчуватися. З цією метою потрібно вирішувати соціальні проблеми в нашій країні.   ВРОДЖЕНА ГЛАУКОМА- найбільш тяжка патологія очей у новонароджених, яка частіше, ніж інші очні захворювання, рано приводить до сліпоти. Процес частіше двосторонній. Зустрічається приблизно 1 випадок на 10000 дітей. Хвороба може носити спадковий (сімейний характер) чи зумовлена порушеннями у внутрішньоутробному періоді, частіше зустрічається у хлопчиків. Причиною вродженої глаукоми є неправильний розвиток п/к ока, частіше це закриття кута п/к мезодермальною тканиною, рідше інші вроджені вади (гоніодисгенез кута передньої камери, пігментний блок трабекули, рубеоз кута передньої камери, інтрасклеральна ретенція, ексудат у куті передньої камери).). До розвитку вродженої глаукоми приводять інфекційні хвороби (краснуха, паротит, поліомієліт, тиф, сифіліс та інш.), авітаміноз А, тиреотоксикоз, механічні травми під час вагітності, отруєння, прийом алкоголю, вплив радіації… Цю глаукому називають буфтальм (бичаче око), внаслідок того, що око збільшується в розмірах, розтягуючись від підвищеного ВОТ; зоровий нерв атрофується, знижується гострота зору часто до сліпоти, при високому ВОТ рогівка мутніє, дегенеративно змінюється. Основним методом лікування вродженої глаукоми є оперативне втручання (гоніотомія - розсікання райдужно-рогівкового кута з метою покращення відтоку в.о.рідини з ока). Пізно виявлена і не оперована вроджена глаукома у дітей закінчується повною сліпотою ще в дошкільному віці. З метою раннього виявлення вродженої глаукоми обстежують новонароджених дітей у пологових будинках, дітей у 0,5 – 1 річному віці, виясняють анамнез, та виявляють дітей з І стадією глаукоми. Перебіг хвороби може бути типовим, доброякісним, злоякісним, зі спонтанною зупинкою прогресування. За стадіями вроджена глаукома, так як і первинна набута глаукома, поділяється на початкову, розвинуту. запущену, термінальну. В зв’язку з тим, що у новонароджених дітей не можна визначити поле зору, то стадії визначають за змінами рогівки. Діаметр рогівки у новонароджених дітей у нормі – 9 мм. Стадії ( за змінами рогівки ) · Початкова – діаметр рогівки не більше 12 мм · Розвинута - діаметр рогівки збільшується до 14 мм · Запущена - діаметр рогівки збільшується до 15 мм · Термінальна - діаметр рогівки збільшується до 16 мм, повна атрофія зорового нерва, сліпота. У дітей ВОТ вважається компенсованим від 15 до 22 мм рт.ст., субкомпенсованим 23 – 30 мм рт.ст., високим 31 – 40 мм рт.ст., дуже високим – більше 41 мм рт.ст. Початкова глаукома звичайно протікає без зовнішніх ознак захворювання, її можна запідозрити за наявності великих виразних очей, блакитних склер. збільшення діаметру рогівки (це ознаки розтягнення очного яблука, яке може бути внаслідок вродженої глаукоми, або внутрішньоочної пухлини, або за рахунок міопії високого ступеня). За умови прогресування хвороби з’являється рогівковий синдром за рахунок дистрофічного кератиту (сльозотеча, світлобоязнь, блефароспазм, ріжучий біль в оці, помутніння рогівки та нерівність її поверхні), а також атрофія райдужки та зорового нерва. Сліпота, біль, косметичний дефект – важкі проблеми. При виявлення дітей з підозрою на вроджену глаукому, проводять повне обстеження в умовах стаціонару. Обстежують дітей частіше всього під наркозом. У разі встановлення діагнозу «вроджена глаукома» - обов’язково показане хірургічне лікування. Медикаментозна терапія проводиться як допоміжна після хірургічного лікування. Принципи медикаментозної терапії такі ж, як при набутій глаукомі.       Первинна набута глаукома. Розрізняють первинну ЗКГ та ВКГ, змішану форму первинної набутої глаукоми, підозру на глаукому і окремо виділяють особливий стан – гострий напад глаукоми при ЗКГ. Ми вже знаємо різницю в причині первинної ЗКГ та ВКГ. Окрім того ці форми глаукоми мають відмінності у наявності скарг при ЗКГ та їх відсутності при ВКГ.

 

Кут передньої камери закритий коренем райдужки

 

 

ЗКГ частіше зустрічається у осіб з гіперметропією, у яких мілка передня камера і великий кришталик спонукають до її розвитку, особливо за наявності функціональних факторів (підвищення продукції в.о.р., збільшення кровонаповнення очних судин, розширення зіниці), мають значення вікові зміни.

ЗКГ протікає з періодами загострення і ремісій та має різкі загострення у вигляді гострого нападу глаукоми

Коли кут передньої камери різко звужується (прийом багатої кількості рідини, психічна та фізична перевтома, наявність больових відчуттів, довге перебування у темряві), хворий може спостерігати появу райдужних кіл навколо джерела світла, затуманення зору, відчуття сльози, незначній біль в оці – це період підвищення ВОТ. Вираженість скарг залежить від рівня ВОТ, а рівень ВОТ залежить від щільності закриття кута передньої камери коренем райдужки.

 

Відкритий кут передньої камери

 

ВКГ починається непомітно для хворого. Зір поступово повільно знижується, звужується поле зору також непомітно для хворого. Тільки випадково закривши здорове око, людина може помітити різке зниження зору на уражене око (розвиток хвороби частіше відбувається спочатку на одному оці, а потім захворює і друге око). ВКГ - це генетично обумовлене захворювання. Факторами ризику, які можуть сприяти її розвитку є: спадковість, похилий вік, цукровий діабет, артеріальні гіпотонія і гіпертонія, атеросклероз, остеохондроз..

При обох цих формах глаукоми у оці виникають однакові типові патологічні зміни.

Це такі основні симптоми глаукоми:

- підвищення ВОТ (у нормі ВОТ 16 - 26 мм рт. ст.) - вимірюється тонометрами різної модифікації, в наш час частіше вимірюють ВОТ тонометром Маклакова.

- атрофія зорового нерва: специфічна, глаукоматозна, сірого кольору з екскавацією;

- зниження зору (зір у нормі = 1,0), визначається за таблицями Сівцева з відстані 5м, монокулярно;

- звуження поля зору, наявність скотом у полі зору - визначається за допомогою периметрів різної конструкції, у нормі поле зору приблизно 60градусів догори, вниз, до носу, а по скроневому і нижнє – скроневому меридіану - 90 градусів.

Перебіг глаукоми поділяють на 4 стадії. Для скороченого запису кожна стадія позначається римською цифрою.

I стадія — початкова глаукома, для якої характерно: періодичне підвищення ВОТ, гострота зору та поле зору можуть бути у нормі або поле зору звужується не більше ніж на 10 градусів з периферії, збільшується розмір сліпої плями, у полі зору з'являються невеликі парацентральні скотоми, екскавації зорового нерва немає.

IІІ стадія - розвинута глаукома: ВОТ підвищений постійно при відкритокутовій глаукомі, поле зору звужено з периферії більше ніж на 10 градусів з периферії і поступово звужується до 15 градусів від точку фіксації (більше звужується поле зору з носової сторони), утворюється дугоподібна скотома Бьєрума, зір може знижуватися паралельно від 1,0 до 0,2 і не піддається корекції, ДЗН блідий и може бути початкова екскавація зорового нерва.

 

ІІІ стадія - запущена глаукома: ВОТ високий, звуження поля зору концентричне до 15 градусів і менше від точки фіксації (до 1 - 2 градусів), таке поле зору називають трубчастим; гострота зору різко знижена (0,1 - 0,03 не кор..), розвинута екскавація зорового нерва, дистрофічні зміни райдужки.

 

IV стадія - термінальна глаукома: поле зору не визначається через значне зниження гостроти зору або наявність повної сліпоти (0,03 - 0).