К неспецифическим факторам эффективности лечебного процесса относятся:
1. Ожидания пациента.
2. Плацебо-эффект.
3. Информационная и эмоциональная поддержка.
4. Сходство и совместимость позиций врача и пациента.
Начиная лечение, пациент испытывает целый комплекс ожиданий, связанных с надеждой на выздоровление, с представлениями о возможных переменах в его жизни. Врачу следует выяснить, в чем заключаются ожидания пациента от настоящей консультации и от последующего лечения. Ожидания могут быть реалистическими и нереалистическими с точки зрения медицинских возможностей. Врачу нужно учитывать характер ожиданий пациента, подкреплять положительные ожидания и переориентировать пациента в случае их неадекватного характера.
Плацебо-эффект (от лат. рlacebo - поправляюсь) - изменение в физиологическом или психологическом состоянии субъекта, вызванное приемом плацебо (безвредного препарата), назначаемого под видом какого-либо лекарственного средства. В данном случае имеет значение сам факт приема лекарства.
На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения, что действие одного и того же лекарства может проявляться по-разному в разные периоды, на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом — лучше, чем безвкусные. Р.Конечный и М.Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отмечается у 35% больных. По мнению авторов, анальгетические препараты можно заменить применением плацебо у 30–50% пациентов, при головных болях — у 60%, при астме — у 40% можно облегчить течение приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие средний процент положительных реакций на плацебо при некоторых заболеваниях: неврозах — 34%, алкоголизме — 22%, стенокардии — 18%, дисменорее — 24%, гипертонии — 17%, рассеянном склерозе — 24%.
Действие плацебо-эффекта зависит от поведения врача. Ему следует знать, какие ожидания пациент имеет, какие из них ему следует специально подкреплять. Это подкрепление и будет срабатывать как положительный плацебо-эффект.
Наиболее широко встречается феномен плацебо-эффекта при лекарственной терапии. Он может обнаруживаться в двух случаях – 1) при применении плацебо-вещества, фармакологически недейственного («пустышки»); 2) при использовании препарата, который обладает лечебным эффектом в отношении данного заболевания можно дополнить его имеющиеся (реальные) свойства теми качествами, в которых нуждается данный пациент, но не вызываемых на самом деле воздействием данного лекарства. Такая информация о препарате может существенным образом изменить его фармакологическое действие.
Лечебная среда оказывает существенное воздействие на характер плацебо-эффекта. Поведение персонала, его отношение к медикаменту передаются больным, что обязательно следует учитывать. Поэтому при использовании плацебо-эффекта необходимо информировать младший медперсонал, чтобы при раздаче лекарственных средств медсестра подтвердила назначение «особого» препарата или даже усилила внушение врача. По этой же причине использование плацебо-эффекта более эффективно и реально в стационарных условиях. Как правило, в назначении плацебо нуждаются пациенты, которые больше считают себя больными, чем являются таковыми на самом деле, например, пациенты с эгоцентрическим типом отношения к болезни.
Иногда сам факт госпитализации (особенно у пациентов, склонных к зависимости и опеке) может выступать в качестве плацебо-эффекта. В данном случае, оказавшись в стационаре под наблюдением врачей, пациент успокаивается и ему становиться легче и в соматическом плане. Может наблюдаться также и негативный плацебо-эффект как реакция на выписку, при этом отмечается ухудшение состояния пациента, что может быть обусловлено его зависимостью от врача и страхом оказаться наедине со своей болезнью. Оказавшись перед необходимостью изменения ставшего привычным образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, сделало его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя» и т. д.) вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами старается отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов.
Сходство и совместимость позиций врача и больного относительно болезни. Психологическая совместимость влияет на эффективность лечебного процесса через развитие положительных взаимоотношений создание благоприятной «лечебной атмосферы». Но все-таки необходимо установление определенной дистанции между врачом и больным, поскольку это сохраняет веру во врача как специалиста. Развитие приятельских отношений с пациентом устраняет элемент делового сотрудничества.
Для психологической совместимости врача и пациента важным является не сходство в свойствах личности, а сходство их понимания болезни и лечения.
Для выработки совместимости позиций врач и больного важно знать ожидания последнего относительно стиля поведения врача, соответствие которому может потребовать от врача приложения определенных усилий.
Специфические факторы
