Острый бронхиолит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Правила и способы проведения оксигенотерапии.

Этиология

— вирусное заболевание, чаще респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус), реже вирус парагрип­па (чаще 3 типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии. У детеи старшего возраста и взрослые, бронхио­лит развивается редко. Предполагают, что мо­жет иметь значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу (иммуноглобулины класса G) при дефиците секреторного иммуноглобулина А, что ведет к образованию иммунных комплексов, оседающих в стенке брон­хов. Предрасполагающие факторы — аллергические диатезы, паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез: Вирусы имеют тропизм к эпителию дых.путей,размножаются, повреждают его → ↓ барьерная функция стенки бронхов→ развитие восп.процесса + поражают нервные проводники и ганглии→ нарушается нервная регуляция бронхиального дерева и его трофика. У детей раннего возраста характерно двусторон­нее диффузное поражение бронхиол. Наиболее раннее поражение при бронхиолите — десквамация эпителия мелких бронхов и бронхиол, который заме­щается клетками росткового слоя, не имеющими ресничек. Перибронхиальное пространство инфильтрируется лимфоцитами, выражен отек подслизистой оболочки и адвентиции. →(↑слизи, фибрина) плотные пробки внутри бронхов и бронхиол→ частичная или полная обтурация. Степень обструкции, наличие или отсутствие коллатераль­ной вентиляции определяют развитие коллапса,выраженность дыхательной недостаточности.

Клиника: предшественники: умеренно выраженный ринит, назофарингит.Начало м.б. вне­запным, или постепенным (на 2-4-й дни болезни) состояние ухудшается, ребенок вялый, раздражительный, снижает­ся аппетит, появляется в начале навязчивый, сухой → влажный кашель, нарастают одышка (до 60-80 в минуту) с затруд­ненным дыханием + вспомогат. Мышцы. Осмотр: блед­ность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия. Груд­ная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, Тоны серд­ца несколько приглушены, границы относительной сердечной тупости суже­ны. Аускультативно над легкими - мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля распростра­ненность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и уменьшиться количество мелкопузырчатых хрипов. При одышке хрипы плохо слышны и дистанционные хри­пы, типичные для острого бронхиолита. Могут появляться периоды апноэ (особенно у недоношенных). Выраженная одышка приводит к эксикозу. t C чаще высокая, но бывает и субфебрильная или даже нор­мальная. У некоторых детей с первых часов болезни отмечают стойкую, пло­хо поддающуюся терапии лихорадку, что типично для аденовирусной инфек­ции. Тяжесть состояния ребенка определяется не интоксикацией, а выражен­ностью дыхательной недостаточности. ОАК: кол-во лейкоцитов либо нормальное, либо уме­ренно снижено, увеличена СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет. РИ:повышенная прозрач­ность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности легочной ткани, вероятно, благо­даря субсегментарным ателектазам, спадения альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Лечение.

1.кор­рекция дыхательной недостаточности, если дом то свежий, не­сколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхательной недо­статочности П-Ш степени показана госпитализация.

2.Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажненный кислород, кис­лородную палатку.

3.При неэффективности проводят вспо­могательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях — спонтанное дыхание в мешке Мартина—Буйера, «усы» и др. Стойкая гиперкапния (р_аСО₂ 8,0-8,9 кПа и более) — показание для перевода на ИВЛ. Показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, 5-10% ацетилцистеина, гидрокортизона.

3.обиль­ное питье.

4.инфузионная терапия (при резком обезвоживании). В то же время «влажные легкие» — признак левожелудочковой недостаточности — показание для назначения диуретиков, сердечных гликозоидов.

5 Противовирусная терапия:

Рибавирин (виразол) — в аэрозоле (в 1 мл 20 мг рибавирина) в течение 12-18 ч в сутки 3-7 дней. Назначать при крайне тяжелом течение бронхиолита с выраженной гипоксемией, а также при среднетяжелом течении наличие врожденного порока сердца, бронхолегочной дисплазии, муковисцидоза, наследственных иммунодефицитов, опухоле­вых заболеваний.

Селективные b₂-агонисты назначают ex iuvantibus детям с бронхиолитом, имеющим анамнестические и клинические данные, указывающие на атопический диатез. Таким детям можно назначить сальбутомол в дозе 0,15 мг/кг каждые 20 мин 3 раза как терапию ex juvantibus. Об аэрозольном применении Р₂-антагонистов см. в разделе «Лечение» ООБ.

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом:

1) с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпо­чечников;

2) с подозрением на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка);

3) дыхательной недостаточностью III степени.

Глюкокортикоиды применяют местно (в аэрозоле — бетаметазон, гидро­кортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг пред-низолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

Антибиотики по показаниям,длительность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз (более 15х10⁹/л), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час подозрительны на раз­витие пневмонии, требующей обязательного назначения антибиотиков.

Эуфиллин в/в (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 ч). Плано­вое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30 мг/кг в сутки в 4 приема + ингибиторов протеолитических ферментов — контрикала (500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки).показано всем больным с апноэ, а также для уменьшений явлений легочной гипертензии.

Нестероидные противовоспалитель­ные средства (метиндол по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутрь), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижени­ем дозы) оказывают положительное влияние на течение болезни.

При улучшении - постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. Для дренажа применяют положение Квинке: ребёнка укладывают так, что голова и грудная клетка опущены вниз, тазовая область приподнята. В этом положении больной должен находиться около 15-20 мин с перерывами. Час­тота процедуры — 2-3 раза в день. Вибрационный массаж у грудных детей выполняется путем ритмичных ударов кончиками пальцев одной руки, рас­положенной вдоль межреберья.

Профилактика: закаливание, естественное вскармливание, предупреждению контакта с больными PC-инфекцией, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ. Иммунофлюоресцентная диагностика PC-инфекции, ранняя изоля­ция таких больных, настойчивое лечение предупреждают распространение PC-инфекции в детских коллективах. Эффективной вакцины против РС-ин-фекции нет.