Класифікація та клінічна характеристика виразкової хвороби шлунка і 12 - палої кишки

Виразкова хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання, при якому в результаті порушення регулюючих нервових і гуморальних механізмів і розладів шлункового травлення, утворюється пептична виразка в шлунку або в дванадцятипалої кишці.

Загальноприйнятої класифікації виразкової хвороби не існує. Локалізація виразки до певної міри визначає клінічний перебіг патологічного процесу. У шлунку виразки найчастіше виникають на малій кривизні, рідше – в кардіальному відділі. У дванадцятипалій кишці вони зазвичай локалізуються в цибулині. Виділяють також привратниковую, постбульбарной або внелуковічние виразки. Вікові і статеві особливості також накладають свій відбиток на клініку виразкової хвороби, тому виділяють ще юнацькі, або ювенільні, виразки, виразки похилого та старечого віку, а також виразкову хворобу у жінок [21].

В більшості випадків клінічна картина є типовою. Основний симптом неускладненої виразкової хвороби – напади болю в надчеревній ділянці. Біль ріжучого, пекучого характеру характеризується періодичністю виникнення, що пов’язано з уживанням їжі. Вираженість больового синдрому обумовлена глибиною виразкового кратера, ступенем порушення рухової функції шлунка, його воротаря (пілоруса) і дванадцятипалої кишки.

Найчастше біль локалізується в надчеревній ділянці. Під час больового нападу хвOл і намагаються набути вимушеного положення, при якому бшь трохи зменшується (підводять ноги до живота, лягають на живіт). Біль при загостренні виразкової хвороби, як правило, чітко пов’язаний з вживанням їжі. Розрізняють ранні, пізні та «голодні» болі. Ранній біль з’являється через 0,5-1,0 год після їжі, поступово зростає за інтенсивністю, триває 1-2 год і тамується в міру евакуації шлункового вмісту. Такий біль характерний для виразок шлунка. Пізній біль виникає через 1,5-2,0 год після їжі на висоті травлення, а «голодний» біль - через значний проміжок часу (6-7 год) натще і закінчується після вживання їжі. Найближчий до «голодного» нічний біль. Дуже типовим є тамування болю після прийому антацидних засобів. Пізній і голодний болі притаманні для виразок дванадцятипалої кишки. Зазначена ритмічність у виникненні больового синдрому, як правило, є характерною для неускладнених виразок.

При поєднанні виразкової хвороби з гастритом, хронічним дуоденітом, при залученні до процесу підшлункової залози або жовчного міхура біль звичайно втрачає характерний ритм, нерідко стає постійним. Крім больового синдрому, до типової клінічної картини виразкової хвороби належать різноманітні диспепсичні явища. Печія – частий симптом хвороби, спостерігається у 30-80 % хворих. Печія може чергуватися з болем, випереджати його або бути єдиним симптомом хвороби. Нудота і блювання також є дуже частими симптомами виразкової хвороби. У багатьох хворих на висоті болю виникає блювання кислим шлунковим вмістом, яке приводить до полегшення, в зв’язку з чим хворі можуть викликати його штучно. Часто бувають також скарги на нудоту, відрижку, які виникають у 50 % хворих [11].

Характерна особливість виразкової хвороби – циклічність перебігу. Періоди загострення, які продовжуються від декількох днів до 68 тижнів, змінюються фазою ремісії. Загострення хвороби, як правило, має сезонний характер, для середньої смуги нашої країни - це переважно весняна або осіння пора року. Зовнішній вигляд і стан хворого, як правило, не мають особливостей, принаймні на виразкову хворобу частіше страждають особи астенічної конституції [3].

При виразковій хворобі часто виникають розлади вегетативної нервової системи з переважанням підвищеного тонусу парасимпатичної нервової системи: ціаноз кистей і вологість долонь, посилене потовиділення, виразний червоний дермографізм, температурні асиметрії. Язик обкладений білуватим нальотом. На шкірі живота нерідко є коричнювата пігментація від тривалого застосування грілок. Під час поверхневої та глибокої пальпацій надчеревної ділянки, особливо трохи вище пупка і праворуч, а також уздовж серединної лінії виявляються болючість і напруження м’язів [8].

У вітчизняній практиці найбільш часто застосовується класифікація по етіологічним факторaм:

1. Клініко-ендоскопічна стадія: гостра виразка; початок епітелізації; загоєння виразкового дефекту слизової оболонки при наявному гастродуоденітy.

1. Фази: загострення; неповна клінічна.

2. Локалізація: шлунок; дванадцятипалa кишкa; подвійна локалізація.

3. Форма: без ускладнень; з ускладненнями (кровотеча, пенетрація, перфорація, стеноз пілоруса, перівісцеріт).

4. Функціональна характеристика: кислотність шлункового вмісту та моторики (підвищені, знижені, в нормі).

5. Етіологічна характеристика: Helicobacter pylori асоційована; Helicobacter pylori неасоційована [22].

1.3 Ускладнення виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки:

1. Кровотеча з виразки шлунка або дванадцятипалої кишки поділяють на приховану й явну. Прихована виникає часто при виразковій хворобі і навіть є однією з її типових ознак. Явка трапляється рідко і буває як одноразовою, так і повторною. Клінічна картина. На фоні виразкового анамнезу у хворого виразкою шлунка раптово виникає блювання з домішкою темної крові (внаслідок взаємодії шлункового соку з гемоглобіном), що нагадує кавову гущу. При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці блювання може не виникати, але хворий раптово блідне (друга важлива ознака внутрішньої кровотечі), з'являється запаморочення, іноді колапс. Здебільшого гемодинаміка поступово стабілізується. Проте хворий залишається блідим, його турбують спрага, виражена кволість, головний біль, сонливість.

Артеріальний тиск знижений, пульс слабкого наповнення, виникає тахікардія. Може спостерігатися тахіпное, проте триває воно недовго і дихання швидко нормалізується (раніше, ніж артеріальний тиск і пульс). Через 8 год, як правило, випорожнення набувають чорного забарвлення, що нагадує дьоготь. Хворого з внутрішньою кровотечею (або при підозрі на це) слід негайно госпіталізувати в хірургічне відділення.

Незалежно від того, Чи лікування буде оперативним, чи консервативним, у випадку виразкової кровотечі обов'язковим є виконання такого комплексу заходів. Насамперед необхідний ліжково-постільний режим. На передню черевну стінку слід покласти холод, дати хворому ковтати кусочки льоду. Внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять діцинон (2-4 мл і більше 12,5% розчину), ПАМБу (5 мл); підшкірно або внутрішньом'язово призначають адроксон (1 мл 0,025% розчину). Внутрішньовенно крапельно застосовують 100-200 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, ефек-тивним є введення (струминно!) антигемофільної або евіжозамо-роженої плазми (100-150 мл і більше). Використовують також гістодил (цимстидин) – 200-400 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Усередину приймають охолоджений 5% розчин амінокапронової кислоти (400-500 мл) ковтками, альмагель, фосфалугель, гастроцепін тощо [12].

2. Перфорація – найтяжче ускладнення виразкової хвороби, яке полягає у руйнуванні виразковим процесом усіх шарів стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки. При цьому клінічна картина залежить від того, куди відбувається перфорація – у черевну порожнину чи и сусідній орган.

Звичайно за 2-3 дні перед перфорацією (продромальний період) у хворого посилюється біль в епігастрії, іноді підвищується до субфебрильної температура тіла, з'являється озноб, нудота, можливе блювання.

Біль при перфорації виразки дуже сильний («кинджальний»), супроводиться явищами колапсу: холодний липкий піт на чолі, страдницький вираз обличчя з блукаючим, поглядом, землистий відтінок шкіри обличчя, холодні кінцівки, поверхневе часте дихання, спрага, сухий язик. Пульс спершу сповільнений (вагусний), через 2-3 год прискорений (тахікардія). Артеріальний тиск знижується вже у перші години. Блювання виникає порівняно рідко і свідчить проти перфорації на користь іншого гострого захворювання, можливо, гострого панкреатиту.

Під час об'єктивного дослідження черевної порожнини виявляється виражена перкуторна болісність в епігастрії; позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, який спершу локалізується в зоні епігастрію, а через декілька годин поширюється на всю черевну порожнину. Дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки, яке спостерігалося в момент перфорації, поступово зменшується, але наростають прояви метеоризму і перитоніту. Хворий займає вимушене положення, яке зменшує його страждання: лежить на спині або на правому боці із зігнутими й приведеними до черева стегнами, іноді займає колінно-ліктьове положення.

При перкусії черевної порожнини відзначається зникнення печінкової тупості (повітря зі шлунка через отвір, який утворився у стінці шлунка, виходить у черевну порожнину і піднімається догори, під діафрагму, що й утворює тимпанічний звук над печінкою).При рентгенологічному дослідженні виявляють серпоподібну тінь над печінкою (внаслідок розташування між печінкою і діафрагмою повітря, яке вийшло зі шлунка).

При розвитку перитоніту загострюються риси обличчя, шкіра набуває землистого відтінку, язик стає дуже сухим, спостерігається невпинне блювання сумішшю кавового кольору, черевна порожнина здувається. Якщо хворого вчасно не прооперувати, то настає смерть внаслідок гнійного перитоніту.

3. Пенетрація – ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцяти-палої кишки (ВХШ та ДПК) при якому порушується цілісність стінки одного з цих органів з переходом запального процесу на стінку сусіднього органу. У пацієнта який уже хворіє ВХШ та ДПК, з'являється сильний біль у животі. Розташування больових відчуттів залежить від сусіднього органу, що залучений до даного патологічного процесу (найчастіше – підшлункова залоза).

Розвиваються ознаки перитоніту (гостре запалення очеревини), що потребує екстренного хірургічного лікування, без якого може наступити порушення життєвоважливих функцій та смерть. Враховуючи, що біль в ділянці живота може виникати і при інших патологіях, слід проводити ретельну диференційну діагностику з іншими патологічними станами органів черевної попрожнини [23].

4. Пілоростеноз – або непрохідність пілоричного відділу шлунка, виникає внаслідок рубцювання виразки, розташованої в пілоричному відділі шлунка або на початку дванадцятипалої кишки. Рубцювання призводить до значної деформації органу і звуження пілоричного каналу.

Розрізняють три клінічні стадії стенозу пілоричного відділу шлунка: перша стадія – періодичне затримування їжі в шлунку та епізодичні блювання; друга стадія – постійна наявність харчового залишку у шлунку і послабленим, але збереженим м'язовим тонусом; третя стадія неспроможність стінки шлунка з постійним стазом, атонією й перерозтягненням шлунка.

У першій стадії переважно утримується клінічна картина виразкової хвороби. Загальний стан хворого змінюється незначно, але посилюється відчуття переповнення в епігастрії, блювання з вираженим кислим присмаком. Після блювання хворий відчуває тимчасове полегшення; через 1-3 дні знову з'являється відчуття переповнені ні шлунка.

Друга стадія пілороетснозу характеризується відчуттям важкості і переповнення в епігастрії, яке поєднується з болем, частими відрижками великою кількістю повітря, регургітацією шлункового вмісту. Блювання виникає майже щодня. У блювотних масах міститься щойно спожита їжа, а також з'їдена напередодні, але без ознак гнильного бродіння Після блювання за допомогою зонда зі шлунка можна підсмоктати ще значну кількість шлункового вмісту – кислого, гіркого з неприємним запахом. Після блювання або відсмоктування настає полегшення, але ненадовго.

У третій стадії з'являється постійний стаз, атонія й перерозтягнення шлунка, значне зневоднення організму, біль «епігастрії турбує хворого мало, спостерігається загальне нездужання, апатія, кволість, сухість язика, землисте забарвлення шкіри, знижується її тургор. Шлунок постійно переповнений, розтягнутий, стінки його атонічні і неспроможні проштовхнути навіть рідкий вміст через пілоричний канал.

Перша та друга стадії пілоростенозу є компенсованими, третя – декомпенсованою. Єдиним методом лікування є резекція шлунка [28].

5. Малігнізація – трансформація, виразки шлунка у рак. У хворого поступово зникає характерна для виразкової хвороби сезонність і періодичність болю, його зв'язок із вживанням їжі тощо. На фоні виразкового анамнезу з'являється «синдром малих ознак»: кволість, зниження працездатності, погіршення апетиту, відраза до деяких продуктів (м'яса, риби), «шлунковий дискомфорт», який характеризується втратою відчуття задоволення від спожитої їжі і (або) відчуттям переповненого шлунка, важкості, тиснення під грудиною, посилене слиновиділення, іноді – дисфагія. Прогресують схуднення, анемія, психічна депресія. Поява у хворого на виразкову хворобу «шлункового дискомфорту», втрата апетиту, схуднення свідчать про необхідність скерування хворого на спеціальне обстеження (рентгенологічне, ендоскопічне) [13].

6. Перигастрит або перидуоденіт – запальний процес серозної оболонки дванадцятипалої кишки. Перідуоденіт виразкової етіології нерідко поєднується з деформацією цибулини дванадцятипалої кишки. При цьому особливо великі запальні і спайкові зміни виникають у разі пенетрації виразки.

Перідуоденіт, що розвивається на грунті холециститу, особливо калькульозного, характеризується утворенням зрощень жовчного міхура з дванадцятипалої кишкою. В деяких випадках великі спайкові розростання можуть захоплювати сусідні органи, наприклад, жовчний міхур, жовчні протоки, шлунок та інші.

Фіброзні і запальні зміни серозної оболонки дванадцятипалої кишки, спайки її з сусідніми органами, рубці, перемички і перетяжки можуть викликати деформацію кишки з тією або іншим ступенем звуження її просвіту. Клінічно перидуоденіт важко відрізнити від основного захворювання або від залучення в патологічний процес сусідніх органів. Перидуоденіт в 41,5% випадків протікає безсимптомно. В інших випадках він супроводжується больовим синдромом різного ступеня: турбують постійні або періодичні болі, як правило, посилюються після їди. Вони зазвичай локалізуються в надчеревній ділянці або в правому підребер'ї, супроводжуються почуттям тяжкості і розпирання у верхній половині живота, може відзначатися іррадіація болів в спину.

Больові відчуття посилюються при швидкій зміні положення тіла, в положенні лежачи на лівому боці, глибокому вдиху, фізичному навантаженні, струси тіла. При поєднанні з перихолециститами болю мають нападоподібний характер, властивий захворюванням жовчного міхура з типовою для них іррадіацією. Подібні напади завершуються відчуттям тупих болів в правому підребер'ї, що посилюються після їди. При поєднанні з перихолециститами болі можуть віддавати в область серця. Спостерігаються також диспепсичні явища, часто виникає відрижка.

Клінічна картина перидуоденіту, що розвивається внаслідок виразкової хвороби, може нагадувати симптоматику загострень виразкової хвороби навіть після загоєння виразки [18].

Діагностика виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. При опитуванні виявляється характер больового синдрому, його зв'язок з прийомами їжі, сезонність нападів, супутня симптоматика.

При дуоденальному зондування отримують дані про стан середовища ДПК.

Найбільш інформативним методом діагностики є гастроскопія – Ендоскопічне дослідження слизових оболонок шлунка та дванадцятипалої кишки. Воно дає детальну інформацію про локалізації виразки і її морфологічних особливостях, виявляє кровотеча і рубцевий зміни. При ендоскопічному дослідженні можливо зробити біопсію тканин шлунка і ДПК для гістологічних дослідження.

При рентгенологічному обстеженні з контрастним речовиною виразкова хвороба дванадцятипалої кишки проявляється, як дефект стінки (барієва суміш проникає в виразку і це видно на рентгенограмі), виявляється стеноз кишки, перфорації та пенетрації виразок. Для виявлення інфікованості хелікобактерії застосовують ПЛР-діагностику і уреазний дихальний тест.

При лабораторному дослідженні крові можна виявити ознаки анемії, яка говорить про наявність внутрішньої кровотечі. На приховану кров досліджують також калові маси. Повний діагноз виразкової хвороби повинен включати конкретні відомості про наявність інфекції H. pylori. Майже всі лабораторії виконують уреазний дихальний тест з сечовиною. Для аналізу потрібні тільки 2 проби повітря, що видихається, спосіб дозволяє проконтролювати успішність проведеного лікування. Розроблено методику полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для визначення H. pylori в калі. Спосіб володіє достатньою чутливістю і специфікою [31].