В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Уровни супервизии

Уровни супервизии определяются целью супервизии, соотносятся с уровнем профессиональной подготовки супервизируемого: стажеры в области психотерапии нуждаются, скорее, в практическом обучении выполнения приемов психотерапии и в личностно-профессиональной поддержке (обучающий уровень), а практикующие специалисты – в анализе качества работы и обратной связи более квалифицированного специалиста (сертификационный уровень). В соответствии с образовательным стандартом по психотерапии для сертификации специалиста необходимы 50 часов супервизии. Эти часы можно набрать на базовом -20 часов и на сертификационном уровне супервизии – 30 часов.

Супервизия первого (базового) уровня – супервизия как личностно-профессиональная поддержка, как помощь и совет более квалифицированного специалиста начинающему психотерапевту с целью повышения его профессионализма и уверенности, развития необходимых личностно-профессиональных качеств, наставничество в выборе направления и стиля работы. Обычно, это совместный поиск и позитивное подкрепление ресурсов молодого специалиста, способствующие развитию таких личностно-профессиональных качеств, как эмпатия, конгруэнтность, аутентичность, спонтанность, активность, способность к концептуализации и др.

Супервизия первого уровня приемлема во время додипломной подготовки по психотерапии, а также при последипломных специализациях и усовершенствованиях. На этом уровне допустима супервизия выполнения отдельных методов и приемов психотерапии. В таком случае функции супервизора выполняет обучающий специалист без предварительного контракта и отдельного гонорара, но отметка о наработанных часах супервизии в личной карте супервизируемого производится только при наличии у преподавателя соответствующей подготовки по супервизии (с отметкой о супервизии мастерства в выполнении той или иной техники). Количество часов супервизии и частота сеансов регламентируются учебным планом.

Супервизия второго (сертификационного) уровня – супервизия как форма повышения квалификации практикующих психотерапевтов с использованием директивной коррекции стиля работы. Это достаточно формализованные и структурированные встречи психотерапевта или группы психотерапевтов с более опытным коллегой, имеющим не только достаточную теоретическую подготовку, но также большой практический и методологический опыт. Супервизия этого уровня включает преимущественно обсуждение трудностей и ошибок в проведении различных методов психотерапии и рекомендации по их устранению.

Согласно зарубежному опыту супервизии, профессиональные ассоциации сами определяют частоту супервизии и количество необходимых часов супервизии в год. Чаще всего психотерапевт представляет на супервизию одного пациента в процессе лечения (например, каждый 3-й прием этого пациента) на протяжении 1,5 лет, а в случае работы вгрупповой супервизии, на каждого участника группы должно приходиться не менее 2-х докладов в группе в течение года.

Формы супервизии

Очная – это вариант ко-терапии с обсуждением очно наблюдаемой супервизором работы супервизируемого немедленно после окончания лечебной сессии (индивидуальной, семейной или групповой) или прерыванием психотерапевтического сеанса и управление событиями по мере необходимости. Присутствие ко-терапевта (супервизора) на сессии согласовывается с пациентом и членами лечебной группы.

Разделяют несколько вариантов очной ("живой") супервизии в зависимости от временных, пространственных и личностных параметров: временная (немедленная или отсроченная), пространственная (внутри или снаружи комнаты) и личностная (с присутствием пациента). Последняя форма возникла из школы системной семейной психотерапии.

Существует еще одна разновидность очной групповой супервизии: пациент со сложным клиническим случаем приходит на консультацию, и психотерапевт должен быть готов к групповой дискуссии. Правила работы группы заключаются в организации супервизором индивидуальных заданий (например, один участник фокусируется на нарушениях границ в семье, другой – на особенностях стиля общения). Задача супервизора руководить групповым процессом и суммировать полученные данные. Преимущество этого метода заключается в приобретении равного уровня компетентности среди членов группы. В последние годы приобрела популярность также организация наблюдательной или отражающей команды. Она может посылать сообщения в комнату, входить, поддерживать, а иногда оппонировать психотерапевту. Такая команда иногда формируется таким образом, чтобы ее участники могли заменить психотерапевта на следующей сессии или эмоционально вовлекаться в интервью с пациентом (семьей). Члены команды могут быть привлечены для генерации идей и гипотез, а также способов психотерапевтических вмешательств. При таком подходе сочетаются лечение и тренинг. Причиной популярности этого метода в системной семейной психотерапии служит "групповое осознание" проблем пациента и его семьи.

Преимущества очной супервизии: меньше временных и материальных затрат, лучший контакт супервизора с супервизируемым и большая степень доверия к супервизору, сочетание обучения и психотерапии. Недостатки: подавление спонтанности супервизируемого, излишняя "включенность" супервизора в контакт с пациентом, снижающая качество восприятия и анализа текущей информации от супервизируемого; зависимость психотерапевта от опытного коллеги и подкрепление его пассивной позиции; вторжение в конфиденциальность психотерапии; разрыв естественного течения занятия; механизация терапевтического процесса, нарушение границ между психотерапевтом и супервизором.

Заочная супервизия считается наиболее оптимальной ее формой. Супервизируемый, исходя из предварительной договоренности с супервизором, предоставляет ему те или иные материалы психотерапевтической работы (индивидуальной, семейной, групповой). Результаты могут быть представлены в виде устного доклада (обычно для групповой супервизии) о какой-либо одной терапевтической сессии или серии сессий, стенограммы или аудио-, видеозаписи.

Очно-заочная супервизия – специфическая форма, используемая в системной семейной психотерапии. Она осуществляется группой супервизоров-ко-терапевтов, находящихся в соседнем кабинете и наблюдающих работу супервизируемого через зеркальное стекло. Супервизируемый, в любой момент семейной сессии, испытывая трудности, может проконсультироваться с супервизорами по телефону, о чем предварительно договариваются с семьей. Группа супервизоров в данном варианте не только проводит текущуюсупервизию, но и участвует в выработке заключения и рекомендаций для семьи. В некоторых случаях супервизор может присутствовать на семейной сессии очно. В России этот метод используется редко.

Варианты супервизии

Они подразделяются на индивидуальный, групповой, коллективный варианты в зависимости от объекта супервизии. Объектом супераизии, соответственно, может явиться один психотерапевт, группа психотерапевтов или коллектив специалистов. Выбор того или иного варианта определяются преимущественно запросом супервизируемого и возможностями супервизора.

Индивидуальная (личная) супервизия. Супервизия по контракту, заключенному с одним супервизируемым. Материалом для данного варианта супервизии может выступать доклад супервизируемого об одном терапевтическом случае индивидуальной работы с пациентом или сеансе групповой психотерапии, аудио-, видеозапись сессии (индивидуальной, семейной, групповой).

Индивидуальная супервизия является наиболее эффективной супервизией высокого уровня, требующей от супервизора большего количества времени, а от супервизируемогоболее тщательной подготовки представляемого материала. Она может проводиться в заочной форме, но не исключает очной и очно-заочной формы. Работа супервизора состоит в анализе представленного материала (предварительно или по ходу наблюдения) и в заранее оговоренное время обсуждения его с супервизируемым. Разбору подлежит следующие переменные.

При супервизии индивидуальной психотерапии:

• правомерность диагноза (заболевания или проблемы);

• концепция психосоциогенеза заболевания;

• концепция стратегии вмешательства;

• концептуальное соответствие психосоциогенеза и стратегии вмешательства;

• стиль интервью и достаточность информации для формулирования диагноза и запроса пациента, выбора стратегии и тактики вмешательства;

• обоснование выбора «мишени» для текущей работы;

• качество контакта с пациентом;

• соответствие контакта стилю работы;

• выбор тактики и модели работы;

• качество выполнения выбранных приемов психотерапии;

• эффективность работы;

• трудности и ошибки в проведении психотерапии (в установлении контакта, в стиле интервью, выполнении принципа информированного согласия, в целенаправленности, последовательности и мастерстве выполнения каждой из продемонстрированных техник).

При супервизии групповой психотерапии:

• модель групповой работы;

• качество контакта с группой;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора мишени для текущей работы;

• выбор тактики и стиля работы;

• качество выполнения избранных приемов психотерапии;

• степень понимания и использования групповой динамики;

• результативность работы;

• трудности и ошибки в проведении групповой сессии.

При супервизии семейной психотерапии:

• модель работы с семьей;

• качество присоединения и контакта с каждым членом семьи;

• концепция стратегии вмешательства;

• соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии;

• обоснование выбора "мишени" для текущей работы;

• выбор тактики, стиля и приемов работы;

• качество выполнения избранной техники работы;

• умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода;

• эффективность работы;

• ошибки и трудности в проведении семейной сессии.

Групповая супервизия: супервизия по долгосрочному контракту, заключенному супервизором с группой супервизируемых психотерапевтов.

Цель групповой супервизии – в большей мере дидактическая. чем при индивидуальной супервизии: расширение арсенала концепций, подходов, тактики и т.д. за счет мнений всех участников групповой супервизии. Обычное число участников группы: 6-10 (определяется контрактом). В качестве супервизируемого на каждой групповой сессии выступает один из участников группы по графику, определяемому группой. Материалом для супервизии является устный доклад супервизируемого по 1 терапевтическому случаю (обычно, описание одной сессии с пациентом, включая краткое изложение анамнеза и описание клинической картины и терапевтического подхода). Доклад адресуется супервизору и остальным участникам группы и может сопровождаться иллюстрацией видеозаписи психотерапевтической сессии.

Общая продолжительность цикла групповой супервизии – 1 год, продолжительность каждой встречи – 2 часа, группа встречается с супервизором 1 раз в неделю, каждая встреча структурирована фазами работы (контроль над структурированием времени и целенаправленностью работы осуществляет супервизор);

1 фаза: доклад супервизируемого и формулирование им заказа, продолжительность – 30 минут, затем – групповое обсуждение при молчании докладчика (15 минут): участники группы проводят дискуссию (соглашаются с методом и техникой вмешательства или отвергают их), не касаясь личностных качеств докладчика. На этой фазе возможны вопросы к докладчику от членов группы, направленные на прояснение информации о пациенте;

2 фаза: обмен чувствами – участники группы, по возможности спонтанно, делятся своими чувствами по поводу пациента. Эта фаза чрезвычайно важна для установления безопасной атмосферы в группе и способствует осознанию супервизируемым "слепых пятен" в своей работе. Продолжительность фазы – 15 минут;

3 фаза: концептуализация. Супервизор опрашивает каждого участника группы о его собственной концепции психогенеза проблем пациента или его лечения. Ни одно из мнений не опровергается и не осуждается супервизором и другими членами группы, дискуссии на этой фазе нецелесообразны. Продолжительность фазы – 45 минут;

4 фаза: обобщение супервизора. Супервизор анализирует и в краткой форме обобщает качество работы супервизируемого, предлагая собственную концепцию психосоциогенеза и тактики работы с данным пациентом в качестве одного из возможных вариантов. Продолжительность фазы – 15 минут.

Помимо структурирования работы группы, супервизор выполняет и такие дополнительные задачи: недирективным путем стремится к обучению супервизируемого и других участников группы использовать более результативные стратегии вмешательства; защищает супервизируемого от возможной депрессивной реакции на групповое давление (дебрифинг); наблюдает за общением в группе и следит за сохранением атмосферы безопасности; анализирует дополнительные составляющие контакта на допустимом для данной группы уровне (например, анализ сопротивления, переноса/контр – переноса, проективной идентификации и других психологических защит), способствует свободе и открытости высказываний, стимулирует развитие способности к концептуализации участников группы. Если в группе возникает ситуация давления на супервизируемого, супервизор стремится к минимизации агрессии (например, переключением внимания участников группы на анализ их собственных эмоций), но в обобщении может использовать информацию о групповой динамике для более продуктивной проработки особенностей контакта супервизируемого с пациентом.

……………………………

В целях стимуляции процесса саморефлексии и самокоррекции при выполнении супервизии первого уровня прямая обратная связь требует от супервизора наибольшей деликатности, сохранения атмосферы безопасности и доверительности контакта. Для супервизора необходимыми качествами являются не только профессиональная компетентность, но и владение методикой и методологией обучения, способность к воодушевлению и побуждению коллеги к спонтанности и активности, усилению эмпатии и используемых психотерапевтических приемов, что, безусловно, ведет к продуктивному изменению перспектив в ведении представленного на супервизию случая и профессиональному развитию супервизируемого.

В ходе обсуждения супервизор составляет заключение в письменной форме, где отражаются только особенности работы и ошибки супервизируемого, без описания личностно-профессиональных качеств, дается оценка работы и рекомендации супервизируемому. Обязательна отметка о количестве часов супервизии (каждый оцениваемый пациент – 1 засчитываемый час супервизии). Она делается в супервизорском заключении и в личной карте супервизируемого. Заключение и отметка в личной, карте супервизируемогосопровождаются отметкой даты и личной подписью супервизора.

В то же время в предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое супервизируемым) время супервизора: анализ представленных супервизору материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым – 1 час, оформление заключения – 0,5 часа.

В долгосрочной супервизорской группе супервизорское заключение пишется по окончании контракта на каждого участника группы. Контрактом предусматривается представление на групповой супервизии каждым участником группы не менее 2-х пациентов (психотерапевтических сессий). В личной карте супервизируемого засчитываются по 2 супервизорских часа за каждый случай, представленный на группе.

Это позволяет реализовать потребность психотерапевтов в дидактической группе, в возможности концептуализации своей работы, получения поддержки коллег и обретения профессиональной уверенности, в ней могут продуктивно взаимодействовать приверженцы различных направлений психотерапии.

Благодаря коллегиальному обсуждению отдельных фрагментов терапевтической или педагогической работы во время супервизии специалисты получают возможность расширить арсенал подходов и методов, повысить рефлексию субъективного опыта и развить необходимую степень концептуализации практической деятельности. Косвенным путем супервизия помогает специалистам соприкоснуться с личностными проблемами самопонимания, препятствующими установлению контакта с пациентом, побуждая их в дальнейшем к самостоятельному личностно-профессиональному совершенствованию.

Мастерство супервизора-наставника определяется наличием у него таких личностно-профессиональных качеств, как умения оказывать поддержку стажеру, способности к сопереживанию и уважению супервизируемого, использования в своей работе обучения и передачи опыта, стимуляции саморефлексии и самораскрытия супервизируемого.

Наоборот, неэффективный супервизор-наставник имеет следующую характеристику: неподдерживающий, ригидный, закрытый, негибкий, неуважающий супервизируемого, колеблющийся, нечеткий в постановке целей, скрытный, "сексист" (имеющий жесткие иррациональные установки в отношении мужских и женских ролей), не заинтересованный в профессиональном росте стажера.

Таким образом, для проведения эффективной супервизии и наставничества в процессе профессионального роста супервизируемый (стажер) нуждается в балансе поддержки и критики со стороны более опытного коллеги.

В настоящее время в большинстве стран используется шестифокусная модель супервизии.

При ее использовании (рис.1), супервизор может проявить свой исследовательский талант на любом этапе этой системы. Ниже мы приводим алгоритм примерных вопросов, которые могут быть заданы супервизируемому.

Терапевтическая система 1. Фокус на пациенте 2. Фокус на терапевте 3. Фокус на процессе терапии

Супервизорская система 4. Состояние супервизируемого 5. Супервизорский процесс 6. Впечатления супервизора

Рисунок 1. Шестифокусная модель

1. Терапевтическая система

1.1. Фокус на пациенте. Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным).

Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий:

общение пациента со специалистами в настоящее время;

прошлый опыт обращения за психологической помощью;

влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

1.2. Фокус на терапевте. Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства. Пред терапевтом ставятся следующие вопросы.

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для терапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы терапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, и его ограничениям в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточного репертуара техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий интерпретирует значимые события сессии. С «продвинутым» супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.

Если супервизор является экспертом, он может поставить перед собой следующие вопросы.

Какие терапевтические роли у супервизируемого развиты чрезмерно, какие – недостаточно? Какие конфликтны, адекватны? Какие отсутствуют?

Является ли уровень его терапевтических взаимодействий примерно таким же, как и у других супервизируемых со сходным опытом?

Что мне следует сказать сейчас самому себе и этому супервизируемому о его функционировании и профессиональной готовности?

В роли учителя супервизор, как правило, имеет иной угол зрения.

Наблюдает ли терапевт за эффектом терапии? Оправданна ли эта оценка?

Как супервизируемый использует и структурирует наблюдения, позволяющие ему сформировать клинический образ пациента?

Каковы цели терапии для этого пациента (этих пациентов)?

Какие задачи необходимо выполнить на сессии и как это обосновывается?

Какие вмешательства проводились на сессии?

Какова общая цель с точки зрения развития для этого пациента?

Иногда терапевту лучше показать свои действия, чем рассказывать о них. Предлагая нарисовать генограмму или концепт случая, т.е. представить случай визуально, супервизор проясняет динамику взаимодействия между терапевтом и клиентом.

1.3. Фокус на процессе терапии: исследование взаимодействия или динамики на сессии. Фокус – на системе «терапевт и пациент». При этом последнем фокусе терапевтической системы супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии. Может быть задана серия вопросов по следующим направлениям.

Контекст направления.

Кто дал пациенту направление на терапию?

Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту?

Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту?

Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо отношения, кроме терапевтических?

Ожидания пациента.

Что пациент надеется получить от психотерапии?

Как он выразил свои пожелания по психотерапии?

Что указывает на его скрытые желания в этом отношении?

Реальны ли желания пациента?

Почему пациент пришел именно к супервизируемому?

Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Имеется ли несколько противоречащих друг другу задач (ожиданий)?

Ожидания психотерапевта.

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

IСпециальное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы:

1. Основное содержание: в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход: как могут быть достигнуты поставленные цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и интенсивность: каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических занятий?

4. Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?