Данные лабораторных и инструментальных исследований. 1. Ф.И.О.: Харошавина Полина Александровна

Паспортные данные.

 

1. Ф.И.О.: Харошавина Полина Александровна

2. Дата рождения: 2 января 1991

3. Семейное положение: не замужем

4. Образование: незаконченное высшее

5. Последнее место работы: не работала

6. Место жительства: город Киров.

7. Дата поступления в клинику: 24 октября 2016 10:30

8. Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение.

9. Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение.

 

Жалобы на момент поступления.

Нарушение сна, тревожность, раздражительность.

Анамнез жизни.

1. Наследственность и семейный анамнез: родители не страдают психическими заболеваниями, наркоманией, алкоголизмом. Случаев суицида в семье не было. Туберкулезом и венерическими заболеваниями отрицают. Эпилепсией не страдают. Маме 44 лет, отцу 49 лет. Есть младший брат.

2. История жизни и развития (со слов больного): родилась первым ребенком в семье, матери было 23 лет, отцу 29 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась удовлетворительно, закончила 11 классов в общеобразовательной школе г. Кирова, заочно обучается в с/х академии, нигде не работает, в ЦЗН не состоит. Травм, операций не было. Хронические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает.

3. История настоящего заболевания: Психически больна с 2011 года. Предыдущая госпитализация в 2014 году. Амбулаторно получает оланзапин, препарат принимает не регулярно. Повторно госпитализируется в КОКПБ по психиатром ДО. Из направления: сон нарушен, раздражительна, неадекватна в поведении, переживает из-за родителей, которые «громко разговаривают»; спит по три часа в день, по 4 раза в день ходит в душ «смыть отрицательную энергетику». Согласие на госпитализацию получено.

 

Состояние больного в настоящее время.

Физическое состояние.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, нормостенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, сыпи нет. Волосяной покров соответствует возрасту. Ногти и волосы без изменений. Подкожно-жировой слой умеренно развит. Лимфатические узлы при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Мышцы без изменений. Костный скелет соответствует возрасту. Тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов сохранено, нарушения соотношения тонов нет, патологических шумов нет. Границы сердечной тупости в пределах нормы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 ударов в минуту. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Над всей поверхностью легких ясный легочной звук. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул в норме. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Неврологический статус.

А) ЧМН: зрачки D=S, глазодвигательных и бульбарных нарушений нет, носогубные складки D=S, Б) мышечный тонус в норме, сила 5 баллов, в позе Ромберга устойчив, в усложненной пошатывание, В) гипергидроз ладоней, стоп, чувствительность сохранена, Г) менингеальные симптомы отрицательные, Д) сухожильные, надкостничные, со слизистых рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.

 

Психический статус.

Внешний вид больного: опрятный. Для контакта доступен. Отвечает на поставленные вопросы по существу, тихим голосом.

Сознание ясное, расстройств не выявлено. Ориентирован в себе, во времени и в месте (знает где находится, зачем, знает дату, день недели). В поведении устойчив, вежлив, без аффективных вспышек. Жалобы на момент курации: на плохой сон. Рассказала, что «может общаться с другими людьми мысленно на расстоянии, чувстует энергетику людей», «задаю вопросы и голос свыше отвечает»

Ощущения, восприятие не нарушены.

Интеллект: знает исторические даты (вторая мировая война, первый полет человека в космос, распад СССР). Знает таблицу умножения (9*9=81, 3*4=12, 8*7=56). На вопрос: «Сколько стоит хлеб?», отвечает – 20-25 рублей. На вопрос: «Столица Франции», отвечает - Париж. Знает все океаны, знает поэтов.

Заключение по интеллекту: интеллект сохранен, средний.

Мышление:

Обобщение понятий: синтетические процессы мышления не нарушены (стол, стул, диван, шкаф, кровать – мебель. Врач, учитель, плотник, водитель – профессии).

Сравнение понятий: способность к анализу, синтезу и сравнению не нарушены. (знает отличия трамвая и троллейбуса, птицы от самолета).

Исключение понятий: на вопросы отвечает и обосновывает. Из предложенных слов – дом, сарай, здание, хижина,- исключает слово «сарай» и обосновывает, что в нем нельзя жить, а остальное доступно для жилья.

Понимание поговорок: «Один в поле не воин» - говорит, что в одиночку трудно все делать, «горячее сердце» - объясняет, как чувственный, эмоциональный.

Заключение: резонерское, паралогическое мышление.

 

Память: кратковременная не нарушена – из 10 слов после первого зачитывания воспроизводит 8, после второго – 8, после третьего – 9. Через 10 минут -7 слов.

Внимание: в целом явных расстройств внимания не наблюдается.

Эмоции: эмоции тусклые, настроение тусклое.

Критика к своему состоянию отсутствует.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

1. Результаты лабораторного исследования крови от 01.04.14:

гемоглобин – 130 г/л

цветной показатель – 0,9

эритроциты – 3,56х10¹²/л

лейкоциты – 6,2х10⁹/л

нейтрофилы

палочкоядерные – 1%

сегментоядерные – 49%

базофилы – 1%

эозинофилы – 5%

лимфоциты – 36%

моноциты – 0,74 %

тромбоциты – 233х10⁹/л

СОЭ – 9 мм/ч

Гематокрит 46

Заключение: анализ крови в норме.

 

2. Анализ общий мочи от 01. 04. 14

Цвет –соломенно-желтый.

Прозрачная.

Плотность 1013

Эритроциты -

Эпителий плоский не значительный.

Слизь -

Лейкоциты 1-2 в п.зр.

Заключение: анализ мочи без патологических изменений.

 

3. Биохимический анализ крови от 01.04.14

АСТ 40,17 ед/л (норма 3-41)

АЛТ 40,05 (норма 3-38).

Амилаза 329,3 ед/л (норма 28-100).

Щелочная фосфатаза 191,8 ед/л (20-270).

Общий белок (норма 55-85).

Общий билирубин 8,7 мкмоль/л (норма 8,5-20,5).

Билирубин прямой 4мкмоль/л (норма 0,1-5,1).

Глюкоза 4,91 ммоль/л. (норма 3,3-6,6)

Креатинин 79,1 мкмоль/л (норма 45-115)

Холестерин 3,2 ммоль/л (норма менее 5,2).

СРБ отрицательный.

Мочевина 6,25 ммоль/л (норма 1,7-8,3).

Сиаловые кислоты 2,56 ммоль/л (норма 2,0-3,36).

Железо 16,23 мкмоль/л (норма м-9,5-30. Ж- 8,8-27).

 

Заключение: биохимический анализ мочи в норме

 

4. Анализ на RW отрицательный.

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение.

 

Обоснование:

 

Параноидный синдром (из жалоб: рассказала, что «может общаться с другими людьми мысленно на расстоянии, чувстует энергетику людей», «задаю вопросы и голос свыше отвечает»

Депрессивный синдром (жалобы на нарушение сна, сниженное настроение, тусклые эмоции).

Синдром эмоциональных расстройств (из анамнеза: раздражительность, конфликтность).

 

Дифференциальный диагноз:

 

Следует дифференцировать шизоаффективные приступы с МДП. Достоверным признаком шизофрении является наличие симптомов «первого ранга» с идеаторными автоматизмами, наличие феномена «чтения мыслей»,«воздействия на мысли», чего не бывает при «чистом» аффективном психозе ни в маниакальной, ни в депрессивной фазах. После шизофренического приступа наступает «надлом» личности, появляются дефицитные расстройства. После МДП формируется полная ремиссия и личность сохраняет все свои первоначальные свойства.

Расстройство следует дифференцировать с органическим шизофреноподобным расстройством, при котором обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ.

 

Лечение:

Режим II

Стол ОВД 15

Медикаментозное лечение:

 

 

Rp.: Phenazepami 1,0

D.t.d № 10 in amp.

S. По 1,0 2 раза в день.

 

Rp.: Zyprexa 0,01

D.t.d № 30 in tab.

S. По 10 мг 2 раза в день

Дневник наблюдения.

08.10.2016.

Жалобы на плохой сон (кратковременный), все остальное время ходит по палате, либо лежит, говорит, что «внутри чувство беспокойства, думает все время о будущем, чем будет заниматься как жить, хотя сообщает, что мечты не мрачные, нейтрально окрашены.

Настроение гипотимное, тревожно-беспокойное, эмоции скудные, моторно спокойна. Режим отделения пассивно соблюдает. Критики нет. Аппетит удовлетворительный. Соматическое состояние удовлетворительное.

09.10.2016.

Сохраняются жалобы на плохой сон. Сегодня спала до 3:00, дальше все бродила, много думала. Моторно спокойна. Настроение гипотимное. Эмоциональное оскудение. Волевые процессы слабые. Интеллект, мышление не снижены. Аппетит достаточный. Соматический статус удовлетворительный.

10.10.2016.

Жалоб активно не предъявляет.

Стала лучше спать, говорит, что высыпается, пропала тревога. В беседе доброжелательна, улыбается. Моторно спокойна, в поведении упорядоченна. Настроение внешне ровное. Без критики к своему заболеванию. Аппетит достаточный. Соматическое состояние удовлетворительное.

Прогноз.

Прогноз для выздоровления и трудоспособности благоприятный. Терапия положительно влияет на симптоматику, она исчезает. Нет органических поражений, нет фоновых заболеваний, структура личности не изменена.