Дополнительные методы исследования

История болезни

 

(фамилия имя ребенка)

 

возраст (дата рождения)

 

Клинический диагноз

Основное заболевание (по классификации):

______________________________________________________________________

 

Осложнения основного заболевания (по классификации):

____________________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания (по классификации):

______________________________________________________________________

 

Куратор: студент ___________группы

педиатрического факультета

_________________________________

(Ф.И.О.)

Даты курации_____________________

Дата подачи истории_______________

 

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

2. Возраст (дата рождения)

3. Домашний адрес

4. Дата поступления в стационар

5. Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)

Жалобы

Жалобы, которые беспокоили ребенка при поступлении в стационар, в период курации больного (нередко они не совпадают, в таком случае указываются отдельно). Жалобы описываются подробно.

Anamnesis morbi

Динамика заболевания описывается в хронологическом порядке до момента курации (период нахождения в стационаре также относится к истории заболевания). Уточняется, с какого момента ребенок считает себя больным, начало заболевания было острое или постепенное, отражается динамика всех жалоб и симптомов, причины, которые могли способствовать развитию заболевания. Указываются данные ранее проведенных обследования, лечения, их результаты. При хроническом заболевании указывается частота обострений, продолжительность ремиссии, сроки последней госпитализации, эффективность лечения.

Anamnesis vitae

Ранний период жизни более подробно описывается для детей раннего возраста, для детей старшего возраста - менее подробно.

Порядковый номер беременности, исход предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности у матери. Порядковый номер родов, их срок, течение.

Масса и длина тела при рождении, оценка по шкале Апгар. Сроки первого прикладывания к груди. Сроки выписки из роддома.

Течение периода новорожденности. Длительность естественного вскармливания, срок и причина перевода на искусственное вскармливание, характер и качество питания.

Особенности физического и нервно-психического развития ребенка. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы: сроки проведения, реакция.

Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные, хирургические вмешательства (указать возраст). Количество эпизодов ОРЗ в течение года. Состоит ли на диспансерном учете у специалистов, с какими заболеваниями.

Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными.

Аллергологический анамнез. Указать наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, укусы насекомых и т.д., их проявления.

Наследственность. Указать наличие хронических или наследственных заболеваний у ближайших родственников, причины смерти. Рисуется генеалогическое дерево в пределах 3 поколений, включая всех детей в семье.

Условия жизни ребенка (вредные привычки родителей и ребенка, жилищно-бытовые условия, место учебы или работы родителей и ребенка).

Status praesens

Подробно, как на пропедевтике, описывается пораженная система органов, по другим системам отражаются основные моменты, наличие патологических симптомов, отсутствующие симптомы не описываются.

Общее состояние ребенка (обосновать): оценить сознание больного, положение в постели, двигательную активность, симптомы интоксикации, декомпенсации со стороны органов и систем, психическую деятельность.

Описать телосложение, питание ребенка. Оценить физическое развитие (уровень, гармоничность, соматотип, пропорциональность, половое развитие, биологический возраст). Для детей до 3 лет – индекс Чулицкой.

Описать состояние кожных покровов (цвет, влажность, эластичность), видимых слизистых оболочек, производных кожи - волос и ногтей. Если есть, подробно описываются патологические симптомы, например, характер и локализация сыпи, наличие зуда.

Дермографизм (цвет, время появления и исчезновения).

Подкожно-жировой слой (равномерность распределения, толщина складки на уровне пупка, при необходимости в других отделах). Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор мягких тканей. Размеры и состояние периферических лимфоузлов.

Состояние мышечной и костно-суставной систем: мышечный тонус, большой родничок, величина и форма головы, суставы. Подробно описываются все патологические симптомы, например, нарушения осанки, признаки рахита, искривление конечностей, плоскостопие и др.

Органы дыхания. Носовое дыхание (свободно или затруднено), участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной мускулатуры. Форма и симметричность грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания, глубина, ритм. Число дыханий в 1 минуту, отношение пульса к дыханию. Данные сравнительной и топографической перкуссии легких. Тип дыхания по результатам аускультации, графическое изображение фаз дыхания, дополнительные дыхательные шумы (вид, локализация, количество, постоянство). Подробно описываются патологические признаки, например, охрипший голос, одышка, симптомы хронической гипоксии.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. Верхушечный толчок, его локализация, площадь, сила, высота. Пульс на лучевых артериях, его характеристика (симметричность, ритм, частота за одну минуту, наполнение, напряжение, дефицит пульса). Границы относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя. Аускультация сердца: тоны сердца, их ритм, частота, ясность. Артериальное давление. Если есть, описываются патологические симптомы, например, расщепление тонов сердца, шум в сердце (как на пропедевтике).

Пищеварительная система. Состояние слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, кровоизлияния, афты), языка (налет, трещины, состояние сосочков), миндалин (гипертрофия, налеты), задней стенки глотки. Состояние зубов - молочные, постоянные, наличие кариеса. Зубная формула. Форма и величина живота, результаты поверхностной и глубокой пальпации живота (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка). Размеры печени по Курлову. Болевые точки, пузырные симптомы. Стул и его характеристика: частота, цвет, консистенция, патологические примеси.

Мочевыделительная система. Пальпация мочеточниковых точек, почек. Симптом поколачивания по поясничной области. Частота мочеиспусканий, суточный диурез. Данные осмотра наружных половых органов. Если есть, подробно описываются патологические симптомы, например, симптомы дизурии, энурез, болезненность при мочеиспускании.

Эндокринная система. Расстройства роста (гигантизм, нанизм) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (размеры, эластичность, подвижность, болезненность, наличие узлов). Вторичные половые признаки, степень их выраженности. Ускорение или замедление полового развития. Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.

Нервная система. Настроение и поведение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, негативное), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Рефлексы новорожденных: хоботковый, поисковый, шейно-тонические, Бабкина, Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, Бауэра, опоры, автоматической походки, защиты. Состояние большого родничка – уровень, размеры, напряжение, пульсация. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм. Величина зрачков, реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, с бицепса, трицепса. Кожные брюшные рефлексы. Пробы на координацию – Ромберга, пальце-носовая, пяточно-коленная, адиадохокинез. Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей - выбухание родничка.

Органы чувств. Зрительный анализатор: зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, острота зрения. Слуховой анализатор: слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук - тихий, громкий голос. Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка. Вкусовой анализатор: дифференцировка вкусовых ощущений. Чувствительная сфера: болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность.

 

Дополнительные методы исследования

Приводятся результаты всех обследований. Для лабораторных анализов дается оценка каждого показателя и делается заключение в целом по анализу с указанием выявленных патологических признаков.

Результаты инструментальных методов исследования, консультации специалистов.