Практические рекомендации по применению острого перитонеального диализа у детей с врожденными пороками сердца

И.Н.МЕНЬШУГИН

ОТДЕЛЕНИЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ С ГРУППОЙ КАРДИОАНЕСТЕЗИИ И ПЕРФУЗИИ
ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА 1
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2003

Показания:

1. Олигоанурия (почасовой диурез менее 0,5 мл*кг*час в течение 4-х часов), вне зависимости от причины олигурии (преренальная, ренальная, обструктивная)
2. Некупирующийся метаболический ацидоз
3. Гиперкалиемия (K>6,5 ммол\Л)
4. Септический шок с клиникой полиорганных поражений (после стабилизации системной гемодинамики)

Противопоказания:
1. Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости
2. Язвенно-некротический энтероколит
3. Спаечный процесс в брюшной полости

Техника перитонеального диализа:
1. Перед использованием диализный раствор (ДР) должен быть согрет до температуры 38 С
2. Первые 2 сеанса перитонеального диализа (ПД) выполняются с использованием 2,5% раствора глюкозы в объеме 15 мл/кг. Пробные сеансы перитонеального диализа имеют цель получить подтверждение о надежном функционировании всей системы ПД (наличие полного оттока введенного диализного раствора). Присутствие небольшого окрашивания кровью оттекающего диализата не является потивопоказанием для проведения ПД. Нарушение оттока диализата может быть вызвано:

i. неправильным положением перитонеального дренажа
ii. закупоркой дренажа сальником или сгустком крови
3. Начальная частота проведения сеансов ПД – 24 раза в сутки (до восстановления возрастного почасового диуреза, нормализации мочевины, снижения креатинина, купирования ацидоза и электролитных нарушений). С нормализацией перечисленных показателей частота сеансов ПД урежается до 12, 6 и прекращается.
4. ДР вводится в брюшную полость капельно в течение 10-15 минут
5. Время экспозиции ДР в брюшной полости должно составлять 15-20 минут
6. Эвакуация ДР из брюшной полости осуществляется методом пассивного дренажа в стерильную мерную емкость
7. При проведении каждого сеанса ПД должен подсчитываться баланс жидкости
Примечание: дети с выраженной транссудацией всегда имеют значительный отрицательный баланс жидкости, поэтому концентрация глюкозы в ДР редко превышает 2,5%. У детей с отсутствием транссудации для получения отрицательного баланса ПД часто приходится использовать 4% глюкозу.

Примечание: При проведении 24 сеансов ПД в сутки общее время экспозиции ДР составит 6-8 часов, что превосходит по эффективности 3-х часовой гемодиализ.

Состав диализирующего раствора
I. Готовится аптекой
1. NaCl 2,2 гр.
2. MgSO4 0,075 гр.
3. Глюкоза 10 гр. (конечная концентрация глюкозы составит 2,6%)
4. Дистиллированная вода до 355 мл.

II Добавляется перед использованием
1. NaHCO3 5% 22 мл (при рН пациента 7,35-7,45) или 40 мл (при рН < 7,3)
2. Лидокаин 1% 0,8 мл
3. Гепарин 200 ЕД.
4. KCl 7,5% 1,6 мл (при К сыв. = 4 ммол\Л)

При гипокалиемии: сумма молярностей калия пациента и диализирующего раствора должна составлять 8 ммол\Л. При гиперкалиемии калий в ДР не добавляется.

Конечная осмолярность раствора = 400 мосм\Л

Примечания:
Мы никогда не добавляем антибиотики в ДР. За 11 лет применения этой методики у 72 пациентов мы ни разу не имели осложнений, в том числе перитонита.

Преимущества перитонеального диализа в сравнении с гемодиализом и гемофильтрацией:
1. Методика ПД не требует постановки дополнительных внутривенных и артериальных катетеров
2. Методика ПД не требует гепаринизации

3. ПД выполняется в палате ИТ (не требуется транспортировка пациента в специализированное отделение)
4. Дренирование перитонеального транссудата позволяет трансформировать текучесть капилляров из фактора дестабилизации жизненно важных функций в единственное или дополнительное средство внепочечного очищения крови
5. Дренирование перитонеального транссудата позволяет снять ограничения на применение инфузионной терапии, которая необходима для лечения гемодинамических нарушений
6. Дренирование брюшной полости и острый перитонеальный диализявляются эффективными и безопасными методами лечения ОПН в детской кардиохирургии

Перитонеальный диализ. Показания, противопоказания и техника перитонеального диализа.

1. Перитонеальный диализ (ПД) по сравнению с гемодиализом (ГД) является более медленным и доступным методом замещения почечной функции. Перитонеальная мембрана, содержащая большое количество капилляров, выполняет роль «искусственной почки». У больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) использование ПД может быть продиктовано отсутствием возможности проведения ГД, трудностью доступа к сосудам, выраженностью гемодинамических нарушений или продолжающимся значительным кровотечением. Больные с хронической почечной недостаточностью иногда выбирают ПД из соображений комфорта, невозможности посещать диализный центр, а также при плохом доступе к сосудам. Сразу после оперативного вмешательства на органах брюшной полости ПД может быть технически невыполнимым; у больных с предшествующими операциями на органах брюшной полости диализат может попадать в осумкованное пространство. Кишечная непроходимость увеличивает риск перфорации при выполнении ПД. 2. В отсутствие патологического ожирения больному с ОПН, который находится в сознании и в состоянии сотрудничать с врачом, вводят обычно чрескожно, жесткий катетер для ПД. Вначале следует опорожнить мочевой пузырь, затем, через вводимый в перитонеальную полость пластиковый катетер небольшого диаметра, обеспечить «омывание» кишечника вводимым диализатом. Если предполагается повторное проведение ПД в течение нескольких недель, следует удалять жесткий перитонеальный катетер через каждые 48 ч лечения, а в отверстие в брюшной полости вставляют протез Deane (протез Jacob и Deane с колпачком на конце; в канал протеза можно многократно вводить катетер для проведения ПД) или мягкий катетер Тенкхоффа, который может оставаться на одном месте неопределенно долго. 3. Стандартный диализующий раствор содержит 1,5 г% глюкозы (350—370 мОсмоль/л); повышенная диализующая активность и ультрафильтрация достигаются при использовании 4,25 г/л глюкозы (490—520 мОсмоль) каждый шестой сеанс. Следует помнить, что последний раствор опасен возможностью развития гиперосмолярной комы, особенно у диабетиков. Во всех коммерческих растворах для ПД натрий, кальций, хлор, а также ацетат или лактат содержатся в стандартных концентрациях. Следует подогреть диализат до температуры тела. Гепарин добавляется к раствору во избежание выпадения фибрина, который может приводить к клапанному эффекту. 4. Во время первого сеанса перитонеального диализа диализат вводят и выводят без задержки раствора в брюшной полости, чтобы узнать, сколько времени требуется для заполнения брюшного пространства и эвакуации жидкости. В дальнейшем время пребывания раствора в брюшной полости подбирают таким образом, чтобы весь цикл (инстиляция/задержка/эвакуация) занимал 1 ч. 5. Первый двухлитровый объем диализата не оттекает полностью; недополученное количество раствора остается, вероятно, в параспи-нальном пространстве. Невозможность получить обратно целиком второй двухлитровый объем указывает на наличие механического препятствия оттоку жидкости. В этой ситуации необходимо изменить положение тела больного, убедиться в том, что дренажный мешок находится ниже уровня брюшной полости, а также в отсутствии препятствующей оттоку воздушной пробки; если все эти мероприятия не устранили проблему, введение контрастного вещества в катетер для ПД с последующим рентгенологическим исследованием может выявить перекручивание катетера или его смещения. 6. Следует тщательно регистрировать объемы вводимого и оттекающего диализата. Поскольку проведение ПД может привести к резкому снижению внутрисосудистого объема, следует активно искать признаки нарушения гемодинамики. После эвакуации жидкости больного взвешивают. Тщательный мониторинг содержания глюкозы в сыворотке крови позволяет избежать тяжелейшего из метаболических осложнений ПД-- некетонемической гипергли-кемической комы. Необходимо ежедневно определять содержание элетролитов и рН крови. Периодический подсчет клеток в оттекающем диализате способствует ранней диагностике перитонита. Получив из брюшной полости мутный диализат, немедленно проводят следующие исследования: подсчет клеток в растворе, окраску мазка по Граму, бактериологическое исследование. Антибиотикотерапию начинают в нормальной насыщающей дозе, затем добавляют антибиотик к диализату в концентрации, которой желательно достичь в крови. При инфицировании канала в брюшной стенке может потребоваться удаление катетера. 7. Механическое смещение диафрагмы объемом жидкости может мешать дыханию; избежать этого можно уменьшением объема вводимого диализата. Лечение по Поводу плеврального выпота иногда требует проведения торакоцентеза. Устранить боль, возникающую при введении катетера, можно изменением его положения; причиной боли, которая появляется при вливании диализата, может быть повышение кислотности последнего; устранить эту боль можно добавлением лидокаина к диализующе-му раствору. Боль, появляющаяся в конце эвакуации жидкости, может возникать вследствие присасывания брюшины к отверстиям катетера. Диффузная абдоминальная боль в животе нередко свидетельствует о начале перитонита.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/436.html MedUniver