ГЛАВА VII
ГРУДЬ.
Границы: верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади – по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.
Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по XII ребру и остистому отростку XII грудного позвонка.
Эти границы являются условными, так как некоторые органы брюшной полости лежат хотя и под диафрагмой, но выше нижней границы груди (печень, частично желудок и др.); с другой стороны, купол плевры в большинстве случаев выстоит над верхней границей груди.
Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.
Нижнее отверстие груди, apertura thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.
Стенки груди, parietes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. В последней заключены органы дыхания и кровообращения, на которых в настоящее время весьма часто производятся различные хирургические вмешательства, требующие знаний топографии этой области.
Форма. Грудная клетка, покрытая мышцами, по форме представляет собой конус, основанием направленный кверху; скелетированная грудная клетка, напротив, конусообразно расширяется книзу.
Различают три формы груди в зависимости от общего телосложения. У широкотелых наблюдается короткая и широкая грудная клетка, нередко с преобладанием поперечных размеров и с тупым эпигастральным углом; у узкотелых грудная клетка, напротив, узкая и длинная; она имеет острый эпигастральный угол. К третьей форме груди относятся равномерные грудные клетки со средним эпигастральным углом.
Размеры. Для суждения о развитии нормальной грудной клетки имеют практическое значение специальные ее измерения. У взрослых мужчин средние размеры грудной клетки следующие:
1. Distantia verticalis posterior – задний вертикальный р а 8 м е р – расстояние по средней линии от остистого отростка I до XII грудного позвонка 27–30 см.
2. Distantia verticalis anterior – передний вертикальный размер – расстояние от верхнего края рукоятки грудины до верхушки мечевидного отростка – 16–19 см.
3. Distantia axillaris – подкрыльцовый размер – наибольшая длина боковой стороны грудной стенки по средней подкрыльцовой линии 30 см.
4. Distantia transversa – поперечный размер – а) на уровне верхнего грудного отверстия 9–11 см, б) на уровне VI ребра 20–23 см, в) на уровне нижнего грудного отверстия 19–20 см.
5. Distantia sagittalis – переднезадний размер на уровне мечевидного отростка 15–19 см.
6. Perimeter – окружность или периметр груди над уровнем сосков 80–85 см.
При изучении проекций органов грудной полости на переднюю грудную стенку пользуются условными вертикальными линиями. Различают:
1. Linea sternalis – грудинная линия – расположена вертикально посередине грудины.
2. Linea parasternalis – окологрудинная линия – проецируется по краю грудины.
3. Linea medioclavicularis – среднеключичная линия – проводится через середину ключицы. (Она не всегда соответствует сосковой линии.)
4. Linea axillaris anterior – передняя подкрыльцовая линия – проводится через передний край подмышечной ямки.
5. Linea axillaris media – средняя подкрыльцовая линия – проводится через середину подмышечной ямки.
6. Linea axillaris posterior – задняя подкрыльцовая линия – проводится через задний край подмышечной ямки.
7. Linea scapularis – лопаточная линия – ведется через нижний угол лопатки.
8. Linea paravertebralis – околопозвоночная линия – проводится на середине расстояния между margo vertebralis scapulae и остистыми отростками грудных позвонков.
9. Linea vertebralis – позвоночная линия – соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.
СТЕНКИ ГРУДИ
Костная основа образует грудную клетку, thorax, которая состоит из 12 грудных позвонков, 12 ребер и грудины.
Грудные позвонки, vertebrae thoracis, отличаются направленными книзу остистыми отростками, processus spinosi, округлой формой позвоночного отверстия, foramen vertebrale, и наличием особых фасеток – верхней и нижней реберной ямки, fovea costalis superior et inferior, для сочленения с соответствующим ребром. Тела грудных позвонков по направлению книзу делаются постепенно более массивными. Они выступают в полость грудной клетки в виде валика. По бокам от этого валика образуются легочные борозды, sulci pulmonales, которые заполняются задними отделами легких.
Ребра, costae, подразделяются на истинные ребра, costae verae, и ложные, costae spuriae. Первые в числе семи пар соединяются с грудиной непосредственно, вторые (три пары) соединяются с вышележащими ребрами хрящами. Нижние две пары ребер являются свободными и носят название качающихся ребер, costae fluctuantes.
Каждое ребро имеет головку, caput costae, шейку ребра, collum costae, тело ребра, corpus costae, два конца – позвоночный, extremitas vertebralis, и грудинный, extremitas sternalis, а также два края – верхний, margo superior, и нижний, margo inferior. Первое ребро в отличие от остальных расположено в горизонтальной плоскости. Позвоночный конец ребра образует с телом ребра тупой угол, angulus costae. На верхней поверхности I ребра расположен лестничный бугорок (Лисфранка), tuberculum scaleni, латеральнее этого бугорка находится подключичная бороздка, sulcus subclavius – след одноименной артерии.
Топографо-анатомические особенности, форма и положение I ребра имеют большое значение для хирурга-фтизиатра.
В практических целях I ребро подразделяется на три сегмента: задний сегмент – позвоночный, средний – мышечный и передний – сосудисто-нервный. Это имеет значение при различных видах торакопластики. Например, при задней околопозвоночной торакопластике удаляется задний сегмент; при верхушечной торакопластике по способу Коффи-Антелава резецируют два задних сегмента – позвоночный и мышечный. При торакопластике с декостацией верхних ребер I ребро удаляется полностью. Установлено, что при узкой верхней грудной апертуре щель между ключицей и I ребром узка; при широкой грудной апертуре щель больших размеров. Первое ребро имеет более крутой угол между шейкой и телом при сдавленной с боков апертуре. При сплющенной апертуре спереди назад I ребро изогнуто сильнее и имеет более тупой угол (М. С. Лисицын).
По нижнему краю каждого ребра проходит подреберная бороздка, sulcus subcostalis, в которой располагаются межреберные сосуды и одноименный нерв.
Прокол плевры с диагностической или лечебной целью производится по верхнему краю ребер во избежание ранения межреберного сосудисто-нервного пучка.
Заднюю стенку грудной клетки в целом образует грудная часть позвоночного столба, pars thoracalis columnae vertebralis, а также задние отделы ребер от головки до их углов.
Длина грудного отдела позвоночника равняется в среднем 30 см. Грудная часть позвоночника направлена выпуклостью кзади, образуя грудной кифоз, kyphosis thoracis.
Впереди хрящи от VII до X ребер образуют реберную дугу, arcus costarum. Угол, образованный соединением обеих реберных дуг, называется подгрудинным углом, angulus infrasternalis, или надчревным углом, angulus epigastricus.
Грудина, os sternum, – плоская кость, занимающая среднюю часть передней стенки грудной клетки. Она подразделяется на рукоятку грудины, manubrium sterni, тело грудины, corpus sterni, и мечевидный отросток, processus xiphoideus. Последний нередко бывает раздвоен. Иногда в нем имеется отверстие (foramen Riolani). Встречаются такие же отверстия и в теле грудины. Грудина может отсутствовать полностью, и тогда прикосновением можно ощущать пульсацию сердца и наблюдать выпячивания мягких тканей при каждом сердечном сокращении.
Отверстия грудины имеют практическое значение, так как могут вести к образованию грыж внутренних органов.
Мышцы груди. Мышцы, относящиеся к переднему отделу грудной клетки, делятся на две группы: поверхностные мышцы, функционально являющиеся мышцами плечевого пояса, и глубокие или собственные мышцы груди.
К первой группе относятся лежащие впереди большая и малая грудные мышцы, mm. pectorales, major et minor, расположенная сбоку передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior, и подключичная мышца т. subclavius.
Ко второй группе относятся наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, поперечная мышца груди, m. transversus thoracis, и подреберные мышцы, mm. subcostales.
Поверхностные мышцы. 1. M. pectoralis major – большая грудная мышца – лежит поверхностно, начинается тремя частями: 1) pars clavicularis – ключичная часть – начинается от нижней поверхности внутренней половины ключицы; 2) pars sternocostalis – грудино-реберная часть – начинается от рукоятки и тела грудины, а также от хрящей пяти верхних ребер – от II до VII; 3) pars abdominalis – брюшная часть – начинается от переднего листка.влагалища прямой, _мышцы живота.
Все три части мышцы сходятся в широкое плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris плечевой кости.
2. M. pectoralis minor – малая грудная мышца – треугольной формы, лежит позади большой грудной мышцы, начинается зубцами от II до V ребра, идет вверх и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, processus coracoicleus scapulae.
Обе мышцы снабжаются кровью из грудных ветвей a. thoracoacromialis. Иннервируются передними грудными нервами, nn. thoracales anteriores, отходящими в числе двух от плечевого сплетения.
3. M. subclavius – подключичная мышца – в виде узкого тяжа лежит ниже ключицы, начинается на I ребре, идет кнаружи и прикрепляется к наружной половине ключицы. Иннервируется одноименным нервом (n. subclavius).
4. M. serratus anterior – передняя зубчатая мышца – лежит на боковой поверхности грудной клетки, будучи прикрыта сзади лопаткой, сверху – большой грудной мышцей и снизу широкой мышцей спины. Мышца начинается девятью зубцами от наружной поверхности восьми верхних ребер, причем от II ребра отходят два зубца; прикрепляется мышца ко всему позвоночному краю лопатки. Снабжается кровью из a. thoracalis lateralis. Иннервируется n.thoracalis longus.
Глубокие или собственные мышцы груд и. 1. Mm. intercostales externi – наружные межреберные мышцы – заполняют межрёберные промежутки от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Мышечные пучки лежат косо, соответствуя направлению волокон наружной косой мышцы живота. Мышца начинается от нижнего края: вышележащего ребра и прикрепляется к верхнему краю нижележащего ребра.
Наружные межреберные мышцы относятся к вдыхательным мышцам, так как при своем сокращении поднимают ребра.
2. Mm. intercostales interni – внутренние косые мышцы– лежат глубже предыдущих и простираются от реберных углов до грудины. Таким образом, в заднем отделе ребер внутренние межреберные мышцы отсутствуют и заменены сухожильными пластинками – внутренними межреберными связками, ligamenta intercostalia interna.
Направление волокон внутренних межреберных мышц аналогично волокнам внутренней косой мышцы живота.
Мышечные пучки начинаются от верхнего края нижележащего ребра и прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра. Мышцы являются выдыхательными, так как при сокращении опускают ребра.
3. M. transversus thoracis – поперечная мышца груди – располагается на внутренней поверхности грудины и ребер. Мышца начинается зубцами от внутренней поверхности тела и мечевидного отростка грудины и, расходясь веерообразно, прикрепляется к внутренней поверхности ребер от II до VI. Мышца относится к выдыхательным, так как опускает ребра. Кровоснабжение и иннервация этих мышц осуществляются межреберными сосудами и нервами.
Фасции груди. 1. Fascia pectoralis superficialis – поверхностная грудная фасция – располагается за подкожно-жировой клетчаткой. Она подразделяется на две пластинки – переднюю пластинку, lamina anterior, лежащую на передней поверхности грудной железы, и заднюю пластинку, lamina posterior, выстилающую заднюю поверхность железы. Таким образом, грудная железа заключена между двумя листками поверхностной фасции, что обусловливает подвижность и некоторую смещаемость основания железы.
2. Fascia pectoralis propria – собственная фасция груди – в виде чехла охватывает большую грудную мышцу спереди и сзади. Следовательно, и эта фасция подразделяется на две пластинки – переднюю, lamina anterior, и заднюю, lamina posterior.
3. Fascia coracoclavipectoralis – клювовидноключичногрудная фасция – расположена позади большой грудной мышцы и образует чехол для малой грудной и подключичной мышц. Она особенно плотна вверху ниже ключицы и в области клювовидного отростка. Эта фасция начинается от ключицы и клювовидного отростка, идет вниз, где постепенно сливается с задним листком собственной грудной фасции. Направляясь кнаружи, fascia coracoclavipectoralis переходит в fascia axillaris.
Фасция прободается большим количеством сосудов и нервов.
4. Fascia endothoracica – внутригрудная фасция – выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки и внизу переходит на диафрагму, превращаясь в fascia diaphragmatica.
Треугольники передней грудной стенки. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale – дельтовидно-ключично-грудной треугольник – расположен непосредственно под ключицей. Он ограничен: вверху – ключицей; медиально – m. pectoralis major – и латерально – m. deltoideus.
Дном треугольника является fascia coracoclavipectoralis, через которую проходят сосуды и нервы: снаружи в глубину уходит v. cephalica, залегающая в sulcus deltoideopectoralis, а изнутри выходят nn. thoracici anteriores и ветви a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis с одноименными венами.
2. Trigonum pectorale – грудной треугольник – соответствует расположению малой грудной мышцы. Его границы: вверху – верхний край малой грудной мышцы; внизу – нижний край малой грудной мышцы; медиально – основание малой грудной мышцы.
Треугольник своим основанием направлен вниз.
3. Trigonum subpectorale – подгрудной треугольник соответствует пространству, расположенному между нижними краями малой и большой грудных мышц. Дном треугольника является m. serratus anterior. Основание его направлено вверх и кнаружи.
Сосуды и нервы. Сосуды и нервы передней грудной стенки подразделяются на поверхностные и глубокие.
К поверхностным сосудам относятся кожные ветви межреберных артерий, rami cutanei aa. intercostalium, выходящие через межреберные промежутки, ветви a. mammaria interna, также прободающие мягкие ткани межреберных промежутков и ветви а. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).
При этом ветви a. mammaria interna кровоснабжают средние отделы передней грудной клетки, а ветви a. thoracalis lateralis – наружные. Венозный отток – по одноименным венам.
Поверхностные нервы передней грудной стенки происходят из межреберных нервов, дающих передние кожные ветви, rami cutanei anteriores, и боковые кожные ветви, rami cutanei laterales.
К глубоким сосудам относятся:
1. A. thoracoacromialis – артерия грудной клетки и плечевого отростка – располагается в верхнем отделе грудной клетки. Отойдя от a. axillaris, a. thoracoacromialis пронизывает fascia coracoclavipectoralis и на передней грудной стенке делится на свои конечные ветви: a) rami pectorales – грудные ветви – вступают в большую и малую грудные мышцы; б) ramus deltoideus – дельтовидная ветвь – проходит на границе между грудью и дельтовидной областью плеча в sulcus deltoideopectoralis; в) ramus acromialis – ветвь плечевого отростка – направляется вверх за пределы грудной стенки в область надплечья.
2. A. thoracalis lateralis – наружная грудная артерия – идет по наружной поверхности m. serratus anterior вниз вместе с n. thoracicus longus.
3. A. thoracodorsalis – тыльная артерия грудной клетки – является непосредственным продолжением a. subscapularis; кровоснабжает наружные отделы m. serratus anterior и мышцы лопаточной области.
4. Аа. intercostales – межреберные артерии – в числе 9–10 пар расположены в сопровождении одноименных вен и нервов в межреберных промежутках от III до XI ребра. Весь сосудисто-нервный межреберный пучок залегает в sulcus subcostalis, т. е. непосредственно у нижнего края ребра.
Нервы глубоких слоев переднебоковой грудной стенки представлены межреберными нервами, nn. intercostales. Своими мышечными ветвями, rami musculares, они иннервируют межреберные мышцы.
По выходе из foramen intervertebrale каждый нерв отдает соединительную ветвь, ramus communicans, уходящую в пограничный симпатический ствол, truncus sympathicus, после чего делится на тыльную ветвь, ramus dorsalis, и брюшную ветвь, ramus ventralis. Первая иннервирует мышцы и кожу спины; вторая ветвь вначале идет, прилегая непосредственно к пристеночной плевре, а далее ложится в подреберный желобок, sulcus subcostalis.
Соприкосновение межреберных нервов с плеврой объясняет нам нередко возникающие при плевритах межреберные невралгии.
По боковой поверхности m. serratus anterior направляется вниз длинный грудной нерв, n. thoracicus, longus, иннервирующий эту мышцу.
Из глубины дельтовидно-ключично-грудного треугольника, trigonum deltoideoclavipectorale выходят, прободая fascia coracoclavipectoralis, передние грудные нервы, nn. thoracici anteriores, вступающие в толщу большой и малой грудных мышц.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Женская молочная железа, mamma muliebris, имеет различную величину и форму в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра.
Медиально молочная железа своим основанием достигает грудины. Латерально она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается пигментированный околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae.
В зависимости от степени развития молочной железы уровень расположения околососкового кружка и соска различен. У молодых женщин он чаще всего соответствует уровню V ребра.
Между обеими молочными железами наблюдается углубление – пазуха, sinus mammarum.
Рис. 87. Вариации сосков.
А – конусовидная форма; Б – цилиндрическая; В – грушевидная.
Рис. 88. Вариации млечных протоков.
А – с образованием синуса; Б – с раздельными протоками.
Железистая часть органа образует тело молочной железы, corpus mammae. Оно состоит из 15–20 долей, lobi mammae, каждая из которых имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2–3 протока, сливаясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием, porus lactiferus. Всего отмечается от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.
Различают три формы грудного соска (рис. 87): цилиндрическую, грушевидную и коническую (Д. N. Федорович). Если кормление ребенка при цилиндрической и грушевидной формах соска протекает вполне нормально, то коническая его форма для кормления неблагоприятна, так как ребенок не может прихватывать маленький конический сосок. Это влечет за собой необходимость уже во время беременности проводить подготовку грудных сосков, чему женщины обучаются в женских консультациях.
Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска образуется из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferus, общая млечная пазухa, sinus lactiferus communis, куда уже впадают отдельные млечные протоки (рис. 88). Это имеет существенное значение при развитии лактогенных маститов: при наличии такого общего синуса мигрирующие воспаления отдельных долей железы случаются чаще, чем при раздельном расположении млечных протоков на вершине грудного соска (Д. N. Федорович).
В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.
Рудиментарная мужская молочная железа, mamma virilis, состоящая из соединительной ткани, со следами железистых элементов, интересна для клиницистов в том отношении, что нередко в пожилом возрасте имеет наклонность разрастаться – гинекомастия. Эти увеличенные мужские молочные железы весьма часто злокачественно перерождаются, поэтому их необходимо удалять.
Нередки также случаи, когда у женщин или мужчин возникают добавочные молочные железы, mammae accessoriae, расположенные выше или ниже обычного местоположения молочной железы.
Рис. 89. Схема лимфооттоков от грудной железы.
I – l-di axillares; II – l-di infraclaviculares; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelaviculares.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) A. mammaria interim – внутренняя сосковая артерия – отдает прободающие ветви, rami perforantes, в третьем, четвертом и пятом межреберных промежутках, которые проникают изнутри в вещество молочной железы. 2) A. thoracalis lateralis – боковая грудная артерия – спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы. 3) Аа. intercostales – межреберные артерии – отдают для кровоснабжения молочной железы ветви из третьей, четвертой, пятой, шестой и седьмой межреберных артерий. Эти прободающие ветви, rami perforantes, пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы.
Венозный отток – по одноименным венам.
Лимфатическая система молочной железы представлена сетью лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа. Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris.
Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis. Еще глубже распределяется глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus.
Из подсоскового сплетения лимфа устремляется в глубину в plexus areolaris superficialis. Из глубокого околокружкового сплетения лимфа оттекает также в поверхностное околокружковое сплетение, а уже далее из поверхностной околокружковой сети лимфа растекается по трем основным направлениям: в подмышечные, подключичные и загрудинные лимфатические узлы (Д. N. Федорович) (рис. 89).
Из приведенной схемы видно, что наиболее неблагоприятной локализацией раковой опухоли является внутренненижний отдел железы, так как лимфогенные метастазы опухоли следуют прямо в загрудинные узлы, т. е. по существу в переднее средостение. Из загрудинных лимфатических узлов лимфа направляется вверх по truncus lymphaticus mammarius прямо в систему грудного протока (слева) или в правый лимфатический проток (справа).
Подключичные лимфатические узлы тесно связаны с надключичными узлами шеи. Поэтому при метастазах злокачественных опухолей в подключичные лимфатические узлы такие больные расцениваются как неоперабильные, и их подвергают лишь лучистой терапии.
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ.
Cavum thoracis – грудная полость – ограничена с боков грудными стенками, сзади – позвоночником, снизу – диафрагмой и сверху – верхним грудным отверстием, apertura thoracis superior.
В отличие от брюшной полости в полости грудной клетки заключены три серозных изолированных мешка. Эти мешки развились из общей целомической полости тела, имеющейся в эмбриональном периоде.
В настоящем разделе мы рассмотрим: топографию плевры и плевральной полости, топографию легких и дыхательных путей, топографию сердца и околосердечной сумки и топографию средостения.
Топография плевры и плевральной полости.
Серозная оболочка легких–плевра – подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale, представляющую собой дупликатуру серозной оболочки. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легкого. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, lig. pulmonale, висцеральным листком плевры не покрыта.
Пристеночная плевра делится на несколько участков:
1. Pleura costalis – реберная плевра – покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутри-грудной фасции, fascia endothoracica.
2. Cupula pleurae – купол плевры – выстоит над первым ребром, заходя, следовательно, в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располатается на 2–3 см выше ключицы. Вверху в переднем отделе к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.
Купол плевры при узкой грудной апертуре и грудной клетке расположен выше, чем при широкой грудной клетке. В первом случае купол плевры имеет вид конуса, во втором напоминает повернутую вниз широкую чашу. Купол плевры укреплен с помощью внутригрудной фасции, fascia endothoracica, и особого связочного аппарата. Различают следующие связки:
1) Lig. transversopleurale – поперечно-плевральная связка – тянется от поперечного отростка VII шейного позвонка и прикрепляется к куполу плевры.
2) Lig. vertebropleurale – позвоночно-плевральная связка – начинается от передней поверхности тела I грудного позвонка и прикрепляется к переднему отделу купола плевры.
3) Lig. costopleurale – реберно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.
Пересечение указанных связок производится при верхушечной торакопластике с целью иммобилизации верхней доли легкого.
Рис. 90. Реберно-диафрагмально-средостеночные синусы (по Н. В. Антелава).
1 – аорта; 2 – n. phrenicus; 3 – sinus costomediastinalis; 4 – sternum; 5 – oesophagus; 6 – sinus phrenicomediastinalis; 7 – sinus phrenicocostalis; 8 – diaphragma.
3) Lig. costopleurale – рёбеpно-плевральная связка – расположена позади предыдущих связок; тянется от позвоночного конца I ребра к задней части купола плевры.
Пересечение указанных связок производится при верхушечной торакопластике с целью иммобилизации верхней доли легкого.
4. Pleura mediastinalis – средостеночная плевра – служит боковыми стенками средостения.
Рассмотрим проекцию реберной плевры на переднюю грудную стенку (см. рис. 91).
В области яремной грудинной вырезки, incisura juguli sterni, а также за рукояткой г р у дины, manubrium sterni, расположено верхнее межплевральное поле, area interpleurica superior, иначе называемое вилочковым треугольником, trigonum thymicum, так как здесь располагается вилочковая железа или ее остатки. Таким образом, в этой области листки пристеночной реберной плевры находятся на значительном расстоянии друг от друга.
Ниже обе переходные плевральные складки сходятся и в 51% соприкасаются друг с другом; в 49% случаев они не достигают одна другой (Цанава, 1951).
Начиная от IV ребра левая передняя переходная плевральная складка отходит влево, образуя сердечную вырезку, incisura cardiaca. Благодаря расхождению переходных складок внизу образуется нижнее межплевральное поле, area interpleurica inferior, иначе называемое «треугольником безопасности» Войнича-Сяноженцкого. Этот треугольник хорошо выражен в 85%. Он ограничен с боков переходными складками пристеночной плевры, а снизу – диафрагмой. Внеплевральный доступ к сердцу и пункции полости перикарда производятся в пределах этого треугольника.
Правая переходная складка обладает большей смещаемостью, чем левая. У детей расстояние между переходными складками больше, другими словами, «треугольник безопасности» у них выражен лучше (Цанава, 1951).
Нижняя граница пристеночной плевры близ средней линии простирается вниз ниже основания мечевидного отростка.
Расходясь в стороны, нижняя граница реберной плевры располагается:
по linea parasternalis – на уровне VI ребра,
по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра,
по linea axillaris anterior – на уровне VIII ребра,
по linea axillaris media – на уровне IX или X ребра,
по linea axillaris posterior – на уровне X ребра,
по linea scapularis – на уровне XI ребра,
по linea vertebralis спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка.
Приведенные данные являются рабочей схемой: необходимо помнить, что часто встречаются вариации расположения высоты нижнего края плевры. По linea axillaris media, например, как отмечалось выше, она часто располагается на уровне X ребра.
При переходе пристеночной плевры из реберной в диафрагмальную или средостеночную образуются особые углубления – пазухи плевры, sinus pleurale. Различают следующие пазухи (рис. 90):
1. Sinus phrenicocostalis – диафрагмально-реберный синус – самая глубокая и важная в практическом отношении пазуха. Она образована переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см (В. N. Воробьев)..
2. Sinus costomediastinalis anterior – передний реберно-средостеночный синус – расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он, следовательно, расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность.
3. Sinus costomediastinalis posterior – задний реберно-средостеночный синус – расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении.
4. Sinus phrenicomediastinalis – диафрагмально-средостеночный синус – представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную.
Как вытекает из описания, sinus phrenicocostalis представляет собой на горизонтальном разрезе подковообразную щель; sinus phrenicomediastinalis на таком же разрезе располагается в сагиттальном направлении. Остальные два синуса лежат вертикально.
Здесь следует особо подчеркнуть, что в нормальных условиях полость плевры, cavum pleurae, представляет собой микроскопическую капиллярную щель: она равняется 7µ, т. е. не превышает поперечника одного эритроцита. Поверхность ее смачивается серозной жидкостью, благодаря чему оба листка интимно прилежат один к другому и при дыхательных экскурсиях скользят один по другому, никогда не расходясь друг от друга. В этих условиях практически полости плевры не существует: она, как сказано, представляет собой микроскопическую щель, к тому же выполненную жидкостью.
При вдохе листки sinus phrenicocostalis раздвигаются заходящим туда нижним краем легкого; при выдохе оба листка тотчас же смыкаются вновь, и поэтому и щель реберно-диафрагмального синуса при выдохе сохраняет свои постоянные размеры, т. е. 7(г. Это необходимо помнить при наложении искусственного пневмоторакса, так как игла не может проникнуть в щель микроскопических размеров, не отодвинув своим острием висцеральную плевру, что всегда представляет некоторую опасность воздушной эмболии по легочным венам в систему левого сердца или развития спонтанного пневмоторакса при ранении острием иглы легочной ткани и в особенности мелких бронхиол. В этих случаях воздух легкого через поврежденный участок легочной ткани проникает в плевральную щель, что приводит к полному спадению легкого и появлению резкой одышки у больного.
При эксудативных плевритах, при эмпиеме полости плевры эти пазухи заполняются эксудатом.
