Критерии эффективности вторичной профилактики

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ

Определение. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), в мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом у детей и подростков (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожимиаутоантигенами, поражаемых тканей человека.

Кодирование по МКБ-10. I00 – ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца.I01 – ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.I05.1 – митральная недостаточность.I06.1 – ревматическая недостаточность аортального клапана. I08.0 – сочетанное поражение митрального и аортального клапанов.

Аббревиатуры. ОРЛ – острая ревматическая лихорадка, ПРЛ – повторная ревматическая лихорадка, ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца.

Классификация.

Классификация ревматической лихорадки

(Ассоциация ревматологов России, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления	Исход	Стадия НК
Основные	Дополнитель- ные	КСВ*	NYHA**
Острая ревматическая лихорадка   Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема	Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без порока сердца*** - с пороком сердца****	I II А II Б III	I II III IV

* – по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко;

** – функциональный класс по NYHA;

*** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭХО-КГ;

**** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генез и др.)

Диагностика.

Модифицированные критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (Американская Ассоциация Кардиологов и Ассоциация Ревматологов России, 2003)

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит   Мигрирующий полиартрит   Хорея Сиденгама   Кольцевидная эритема   Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенныеострофазовыереактанты (СОЭ, С-реактивный белок) Инструментальные: Удлинение интервала PQ на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер ЭХО-КГ	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена     Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)

Наличие у больного ребенка двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, документированными подтверждающими предшествующую инфицированность стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. К особым случаям относятся изолированная («чистая») хорея (при исключении других причин), поздний кардит (растянутое по времени, более 2 месяцев, развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин), повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Лечение. Основными принципами лечения ревматической лихорадки у детей являются: раннее начало, длительность не менее 3-4 месяцев. При ОРЛ и повторной ревматической лихорадке обязательно стационарное лечение, при кардите - с соблюдением постельного режима.

Питание полноценное, пища легкоусвояемая. В остром периоде соль и жидкость ограничивают в половину меньше обычного. Показано большое количество фруктов и овощей, соков, калийсодержащих продуктов (изюм, курага, чернослив, картофель, капуста). При выраженной декомпенсации назначают разгрузочные дни.

В основе медикаментозного лечения лежит антибактериальная и противовоспалительная терапия. Препаратом выбора для антибактериальной терапии является бензилпенициллин в дозе 50-100 тыс. ЕД на кг массы в сутки, 4-х кратно в течение первых 2-х недель. После окончания курса бензилпенициллина переводят на пенициллины пролонгированного действия - бензатин-бензилпенициллин (в дозах 1,2 млн. ЕД при массе ребенка до 30 кг и 2,4 млн. ЕД при массе ребенка более 30 кг 1 раз в 3 недели внутримышечно или другой пролонгированный пенициллин (бициллин 5) в дозе 750 тыс. ЕД для дошкольников и 1,5 млн. ЕД для школьников). При сопутствующих очагах инфекции желательно провести 2-ой курс антибиотикотерапии и после переводить на пролонгированные пенициллины. При непереносимости бензилпенициллина назначается макролиды: рокситромицин, спирамицин, азитромицин, кларитромицин в возрастных дозировках в течение 10 дней, а также можно линкомицин, клиндамицин или цефалоспорины II – III поколения: цефаклор, цефотаксим, цефиксим, цефтриаксон.

Из противовоспалительных средств, как правило, препаратом выбора для лечения ревматической лихорадки является ацетилсалициловая кислота. Используется противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, жаропонижающее и легкое антикоагулянтное действие ацетилсалициловой кислоты. Начальная доза 0,2 г/год жизни в сутки или 0,05 г/кг в сутки, не более 3 г в сутки (по современным рекомендациям – до 0,08-0,12 г/кг в сутки). Суточная доза разделяется на 3-4 приема и дается с большим количеством молока, после еды, в течение 3-4 недель. Далее дозу уменьшают до 0,15 г/год жизни в сутки и дают 2 недели, после чего в течение 1,5 месяцев больной получает ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г/год жизни в сутки. Длительность курса зависит от клинических проявлений ревматической лихорадки и составляет 2,5-3 месяца. При рекомендуемых дозах побочные действия ацетилсалициловой кислоты (носовые и желудочные кровотечения, подкожные геморрагии) встречаются редко.У детей и подростков до 12 лет с признаками острых вирусных заболеваний (грипп, ветряная оспа и другие) ацетилсалициловую кислоту назначать нельзя из-за опасности спровоцировать синдром Рея.

При непереносимости ацетилсалициловой кислоты можно назначать диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 0,025 г, 0,050 г. Назначается в суточной дозе 2,5 мг/кг. Курс лечения составляет 6-8 недель. Нестероидные противовоспалительные препараты нового класса – специфические и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2) – целебрекс (целекоксиб), нимесулид (найз), мовалис оказывают хороший противовоспалительный и анальгезирующий эффект, а также меньшее отрицательное влияние на слизистую оболочку ЖКТ, печень, почки и на кровоточивость.

Глюкокортикоиды (ГК) применяются при среднетяжелом и тяжелом кардитах, протекающих с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца и проводимости и хорее с учётом их мощного десенсибилизирующего и противовоспалительного действия, в умеренных дозах – 0,7-0,8 мг/(кгхсут), однако при диффузных эндомиокардитах и панкардитах доза может быть увеличена до 1,5-2 мг/(кгхсут). Полныйкурс ГК при РЛ составляет 1-1,5 мес при среднетяжелом кардите и 2-2,5 мес – при тяжелом кардите. Во время глюкокортикоидной терапии необходим прием достаточного количества хлорида калия в виде 3% раствора через рот.

С кардиотропной целью показано внутривенное струйное введение глюкозы 20% 20,0 + инсулина 1 ед. + кокарбоксилазы (ККБ) 50-100 мг + аскорбиновой кислоты 5% 2,0 № 10-15, применяются также инозин, калия и магния аспарагинат, калия оротат, магний и пиридоксин, метаболические препараты такие как, милдронат, магния оротат, карнитина хлорид и другие.

Лечение хореи заключается в назначении наряду с противоспалительной и антибактериальной терапией ноотропных препаратов (пирацетам 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки до 2 мес), транквилизаторов (алпразолам по 0,25 мг 2 раза в сутки 10-14 дней) или нейролептиков (тиоридазин – 10-20-30 мг в сутки, 10-14 дней).

При застойной сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные препараты, ингибиторы АПФ. При тяжелых аритмиях высоких градаций назначают антиаритмические препараты.

Санация очагов хронической инфекции (кариеса, гайморита, тонзиллита) способствует профилактике рецидивов и обострений заболевания.

Хирургическое лечение клапанных пороков (протезирование, комиссуротомия) показано в случае выраженной клапанной деформации и стойкой НК. Перед операцией больные в течение 3-6 месяцев получают полный курс антиревматического лечения.

На этапе санаторного лечения в условиях местного санатория, реабилитационного центра или по месту жительствапреследуются задачи достижения полной ремиссии и восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы, что достигается с помощью лечебно-оздоровительного режима с индивидуальным двигательным режимом, ЛФК, закаливания (воздушные ванны и водные процедуры с учетом индивидуальных показаний – обтирания, мытье до пояса с постепенным снижением температуры воды). На данном этапе также важен контроль приема НПВС, препаратов, улучшающих метаболизм миокарда и контроль динамики состояния. Необходимо наблюдение у врачей по месту жительства и проведение профилактических мероприятий.

Первичная профилактика проводится детям от 7 до 17 лет с факторами высокого риска развития ревматической лихорадки, к которым относятся:

– недавно перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые назофарингеальные инфекции (хронический тонзиллит или фарингит);

– женский пол;

– возраст от 7 до 17 лет;

– функциональные изменения в сердце;

– жалобы на артралгии;

– наличие ревматической лихорадки и диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников I степени родства.

К мероприятиям по первичному предупреждению ревматической лихорадки относятся:

1. Выявление очагов острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит).

2. Лечение острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит). 10-дневные курсы антибиотикотерапии (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения) или однократное введение экстенциллина.

3. Повышение естественного иммунитета (полноценное питание, витаминотерапия, курсовое введение биостимуляторов и адаптогенов, рациональное чередование физических нагрузок и адекватного отдыха, закаливание, среди подростков – борьба с табакокурением, ранним алкоголизмом и наркоманией).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической лихорадки и осуществляется пенициллинами пролонгированного действия.

Этот вид профилактики проводится детям и подросткам, перенесшим ревматическую лихорадку, в том числе и после хирургической операции по поводу ревматического порока сердца.

К факторам риска повторной ревматической лихорадки относятся:

– две и больше перенесенных атак ревматической лихорадки,

– сформированный порок сердца,

– менее 6 месяцев после перенесенной атаки,

– интеркуррентные заболевания.

К мероприятиям вторичной профилактики относятся:

1. Предупреждение повторной ревматической лихорадки.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматической лихорадки считается круглогодичная медикаментозная профилактика: бициллин-5 вводится внутримышечно 1 раз в 2-3 недели детям дошкольного возраста по 750.000 ЕД, а детям старшего возратса – по 1.500.000 ЕД через каждые 3 недели.

Бензатинбензилпенициллин (экстенциллин,ретарпен) вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно детям с массой до 30 кг в дозе 1.200.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – 2.400.000 ЕД.

Продолжительность вторичной профилактики определяется критериями, предложенными Американской Ассоциацией Кардиологов и ВОЗ.

 

Категория больных	Продолжительность вторичной профилактики
1. Пациенты, у которых последние атаки не привели к развитию кардита.	В течение 5 лет, минимум до возраста 18 лет
2. Пациенты 1 группы с факторами риска.	Более чем до возраста 21 год
3. Пациенты, у которых развился кардит в результате последних атак РЛ	В течение 10 лет, минимум до возраста 25 лет
4. Пациенты 3 группы при наличии неблагоприятных социально-бытовых факторов и факторов риска	И после возраста 25 лет
5. Пациенты с хроническим ревматическим повреждением клапанов сердца	Более 10 лет или в течение всей жизни

 

2. Полноценное лечение при обострениях хронического тонзиллита/фарингита с применением ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат) или оральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил).

3. Повышение иммунобиологической защиты. Закаливающие процедуры. Планомерные занятия физкультурой: после ОРЛ на первом году – лечебная физкультура, на втором году – занятия в подготовительной группе, на третьем году при хорошей функции сердечно-сосудистой системы – занятия в основной группе. Правильное и полноценное питание с достаточным содержанием всех необходимых пищевых ингредиентов, витаминов (особенно витамина С). Соблюдение режима сна, отдыха, умственных и физических нагрузок. Исключение психического перенапряжения. Соблюдение санитарно-гигиенического режима, профилактика переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции.

Санаторно-курортное лечение при ревматической лихорадке возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после атаки.

Критерии эффективности вторичной профилактики

1.	Стойкое улучшение самочувствия, отсутствие болей в суставах, мышцах, сердце, адаптация к физическим нагрузкам.
2.	Отсутствие обострений стрептококковой носоглоточной инфекции или урежение их до 3 раз в год
3.	Отсутствие тахикардии, одышки, увеличения размеров сердца, приглушенности сердечных тонов, появления шума в сердце и других признаков формирования порока сердца
4.	Отсутствие или уменьшение степени обнаружения стрептококка при посеве из зева
5.	Стойкая тенденция к понижению титра АСЛ-О или стойкий титр не выше 1:250
6.	Отсутствие патологических изменений на ЭКГ
7.	Стойкая (не менее 5 лет) низкая гуморальная активность (СОЭ, С-реактивный белок)

 

В результате повторных ревматических атак у детей формируются приобретенные пороки сердца. Если после первой атаки они обнаруживаются только у 14-16%, то после второй-третьей – у 100% больных.

Недостаточность клапана развивается при склерозировании его створок, в результате чего они деформируются и укорачиваются – такой клапан не прикрывает отверстия полностью.

Стеноз отверстия развивается в результате срастания при воспалении створок клапана по краям, с сужением отверстия, которое они прикрывают.

Приобретенные пороки сердца делятся на простые (изолированное поражение одного клапана), сочетанные (стеноз и недостаточность одного клапана) и комбинированные (2 и 3 клапанов).

По частоте вовлечения на первом месте стоит митральный клапан, на втором аортальный, на третьем – их комбинация, затем – пороки трехстворчатого клапана (чаще в сочетании с поражением митрального или аортального клапана, реже – изолированно), крайне редко поражаются клапаны легочной артерии.