Жалобы при поступлении: слабость, потливость.

Г. 10.50мин.

Первичный осмотр лечащего врача

Жалобы при поступлении: слабость, потливость.

Анамнез заболевания: Со слов больного ранее туберкулезом легких не болел, туб. контакт отрицает. Больной находится под наблюдением Жаркентской туберкулезной больницы 26.06.13г. Выявлен при проф. осмотре на ФГ от 26.06.13г. С диагнозом: Сегментарная правосторонняя пневмония? Очаговый туберкулез S1 правого легкого? Проведен диагностический алгоритм в течение 2-х недель. При контрольном обследовании в ЖТБ (рентгенологический и микроскопический) 11.07.13г. установлен ДЗ: Очаговый туберкулез S1 правого легкого сомнительной активности. «0» группа ДУ. Со слов больного после этого никуда не обращался и не лечился. 13.12.13г. при контрольном обследовании в ЖТБ, по истечению срока наблюдения снят с «Д» учета с Д/З: Остаточные изменения перенесенного инфильтративного туберкулеза в/д правого туберкулеза с исходом в кальцинаты, «Группа риска». Через 6 месяцев был вызван на обследования. 30.06.14г. получен результат БПМ от 16.05.14г. №565 1+, Больному с диагнозом: Инфильтративный туберкулез в/д правого туберкулеза БК (-) 1 категория. Новый случай. Начато лечение с 19.07.14г. 2HRZE в амбулаторных условиях. Больной с 20.07.14г. по 01.09.14г. лечение не получал, со слрв больного находился в г. Алматы, причину пропуска не объяснил. 13.08.14г. получен результат ТЛЧ №565 устойчивость к HRES. В связи с выявлением лекарственной устойчивости больной направлен в НЦПТ, ЛТО №1 НЦПТ для дальнейшего обследования и лечения ПВР.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Детские инфекционные заболевания отрицает. С 7 лет пошел в школу, окончил 9 классов. Окончил зооветеринарный колледж 4 года. Образование средне-техническое. По профессии не работал. С 2011 по 2012гг. служил в Армии в г.Актау. В данное время работает в воинской части 2091 младшим сержантом. Кож-вен заболевания, вирусный гепатит и сахарный диабет отрицает. Травм и операций не было. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Холост, живет с родителями в частном доме. Вредных привычек нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Общее состояние: при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледной окраски. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены, б/б. Язык влажный, чистый. Дыхание ч/з нос и рот свободное. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно: в легких ясный легочный звук. ЧДД-16 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена при пальпации; мягкой консистенции, безболезненная при пальпации. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологическое отправление в норме. Периферических отеков нет. Опорно-двигательная система без видимой патологий. Неврологический статус без особенностей.

Предварительный диагноз: инфильтративный туберкулезный правого легкого МТ

(-). 1 категории. Новый случай.

План обследований:

1) ОАК, ОАМ, БХА

2) Гр. крови и резус фактор

3) ИФА на ВИЧ и ВГВ

4) R- ОГК+ томогр.

5) Мокрота на МБТ б/скопия, б/посев, хайн тест, БАКТЕК.

6) ЭКГ, ФВД, УЗИ.

Лечащий врач: Даутова О.М

Г.

ВВК № с участием зав. ЛТО-1 Бектасовым С. Ж.

Ф.И.О.: Тойшибеков Жигер Аргимбекович

Возраст: 27.10.1991г.р.

Адрес: Алматинская область, Панфиловский район, г.Жаркент, ул. Валиханова 88.

Род занятий и место работы: В/ч 2091 – младший сержант.

Дата поступления в стационар: 10.09.2014г.

Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, МТ(-), IVкат, МЛУТБ Н.С.

Жалобы при поступлении: слабость, потливость.

Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Детские инфекционные заболевания отрицает. С 7 лет пошел в школу, окончил 9 классов. Окончил зооветеринарный колледж 4 года. Образование средне-техническое. По профессии не работал. С 2011 по 2012гг. служил в Армии в г. Актау. В данное время работает в воинской части 2091 младшим сержантом. Кож-вен заболевания, вирусный гепатит и сахарный диабет отрицает. Травм и операций не было. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Холост, живет с родителями в частном доме. Вредных привычек нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 11.09.14г: Hb -170г/л, эрит.- 5,4х10¹², Ht-40,2%. Лейк.- 6,6х10⁹, тромб.-165,,п/я-2%, с/я- 57%, эозин.-1%, лимф.-32%, мон.-8%, СОЭ-2 мм/ч.

Общий анализ мочи от 11.09.14г: кол-во 140,0; цвет-св/жел.; прозр.-полн, относ.плот-1017; реакция - кислая, белок- abs; плос.эп.- 1-2 в п/з., лейк.- ед. в п/з.

Биохимический анализ крови от 11.09.14г: билирубин общий - 7,0 мкмоль/л, АлаТ-21,6 мккат/л, тимоловая проба - 1,65 ед, глюкоза 4,1 ммоль/л, общий белок-74 г/л, мочевина - 7,0ммоль/л., Na - 142, K - 3,59, Ca - 1,28.

Дополнительные исследования и другие вмешательства:

ЭКГ от 11.09.14г.: Синусовый ритм ЧСС 67уд.в мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки п. Гисса.

ФВД от 11.09.14г.: Значительное снижение ВСЛ по рестриктивному типу. Тяжелая степень.

Бактериологическое исследование:

БСМ на МТ от 10.10.11.09.14г. №4466 3-х кратно отр.

Результат обследования образца на GeneXpert № 4466 от 11.09.2014г: Тб+, Rif+(уст.)

Рентгенологическое исследование:

На обзорной R-грамме гр. клетки от 11.09.14г: Справа в S_1-2легкого определяется очаги единичные средней интенсивности на фоне линейных теней и плевроапикальных спаек. Слева - легкое чистое. Корни структурные. Синусы свободные. Тень средостения не изменена.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологических, бактериологических данных выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МБТ(-), МЛУ ТБ, Тип новый случай.

Зав. ЛТО-1: Бектасов С.Ж.

Лечащий врач: Даутова О.М.

16.09..2014г

ЦВВК №

Больной Тойшибеков Жигер Аргимбекович, 1991г.р. из Алматинской области, Панфиловского района, г. Жаркент, ул. Валиханова 88. поступил в 10.09.2014г. в ЛТО-1 с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого МТ(-), IVкат, МЛУТБ Новый случай.