II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.

Методическая разработка практических занятий для студентов

Практическое занятие № 7

ТЕМА: ГЕСТОЗЫ.

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, осложнения беременности при гестозах, тактику при тяжелых гестозах.

 

Базисные знания: получены на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии с использованием основной и дополнительной литературы.

 

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало: 9 часов, окончание: 12 часов15 минут.

 

Место проведения занятия: клиническая база кафедры – роддом ГКБ№8 (отделение патологии беременных и палата интенсивной терапии)

 

Методическое и материально – техническое оснащение: для проведения занятия используются слайды, ситуационные задачи, тесты, медицинская документации; для курации подбираются две-три беременные с гестозом.

 

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль).
45 мин	Курация беременных и родильниц под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека. Каждая группа получает для курации одну беременную или родильницу с гестозом. Студенты выясняют жалобы больных, собирают анамнез жизни, анамнез течения беременности, проводят наружное акушерское исследование, определяют наличие отеков, измеряют артериальное давление, формулируют предварительный диагноз. Затем студенты знакомятся с историей родов, получают дополнительную информацию по анамнезу, особенностям течения беременности и данные дополнительных методов исследования (клинические, биохимические анализы, протоколы исследования ЭКГ, глазного дна, УЗИ, КТГ, допплерометрии). На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план родоразрешения или план дальнейшего ведения.
60 мин	Клинический разбор беременных и родильниц с гестозом. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза жизни, течения настоящей беременности. Выявляются этиологические факторы формирования гестоза. Акцентируется внимание студентов на сроки беременности появления доклинических и клинических симптомов гестоза, критерии тяжести гестоза, назначенное лечение, выбор гипотензивного препарата в зависимости от фоновой патологии. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза, согласно классификации и степени тяжести. Составляется план лечения и родоразрешения. Модулируется ситуация оказания неотложной помощи при нефропатии тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает «наводящие» вопросы, корректирует ответы студентов.
30 мин	Отработка практических навыков по определению степени тяжести гестоза (подсчет баллов) и оказание неотложной помощи (алгоритм действий)
25 мин	Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

ГЕСТОЗ

-« Болезнь теорий»

- Гестоз – не заболевание, а осложнение беременности, одинаково опасное для матери и плода (Ведущее место в МС и ПС)

-Если гестоз начался, то прогрессирует, исчезает только после родоразрешения.

- Не бывает у животных, нельзя получить в эксперименте.

- Не развивается при анэнцефалии плода.

- Генетически детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности.

ГЕСТОЗ

- синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

ГЕСТОЗ

- сложный патологический иммунно-нейро-эндокринный синдром, в основе которого лежит нарушение адаптационных механизмов, осуществляющих транспортно-трофические функции в системе мать-плацента-плод.

ГЕСТОЗ

- осложнение беременности, развивающееся, как правило, после 20 недель, основными клиническими проявлениями которого являются отеки, артериальная гипертензия и протеинурия.

Терминология:

1905 г. – «токсикоз беременных» (W.A. Freund)

1972 г. – «EPH-гестоз» (американское общество

акушеров-гинекологов)

1985 г. – «ОПГ-гестоз» (Пленум Всесоюзного научного

общества акушеров-гинекологов)

1996 г. – в России введен термин «Гестоз»

Частота 17,4 – 24,9%.
(3 – 21 %)

Рабочая классификация гестозов

1. Чистые

2. Сочетанные

3. Клинические формы:

Гестоз по степени тяжести (шкала Г. М. Савельевой):

- легкой степени (до 7 баллов)

- средней степени (8-11 баллов)

- тяжелой (12 баллов и более)

4. Атипичные клинические формы:

— Острый жировой гепатоз беременных

— HELLP-синдром

Классификация гестоза
(МКБ X пересмотр)

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

010. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

010.9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

011. Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией - Гестоз

Классификация гестоза
(МКБ X пересмотр)

012. Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

012.0 Вызванные беременностью отеки

012.1 Вызванные беременностью протеинурия

012.2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия - Гестоз

013. Вызванные беременностью гипертензия без значительной протеинурии - Гестоз

014. Вызванные беременностью гипертензия со значительной протеинурии (гестоз)

014.0 Преэклампсия (нефропатия) средней степени – Гестоз средней тяжести

014.1 Тяжелая преэклампсия – Гестоз тяжелой степени

014.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная - Преэклампсия

015. Эклампсия

015.0 Эклампсия во время беременности

015.1 Эклампсия в родах

015.2 Эклампсия в послеродовом периоде

015.9 Эклампсия неуточненная по срокам

016. Гипертензия у матери неуточненная

Этиология и патогенез гестоза

неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии

↓

сохраняется чувствительность сосудов к вазоконстрикторным воздействиям (спазм сосудов, гипоксия)

↓

ишемия плаценты

↓

эндотелиальная дисфункция

↓

нарушение микроциркуляции

Эндотелиальная дисфункция приводит к ряду изменений, обуславливающих клиническую картину гестоза.

- Блокируется синтез вазодилататоров (простациклин, брадикинин, эндотелиальный релаксирующий фактор – NO) - нарушается эндотелийзависимая дилатация.

- Обнажаются мышечно-эластические мембраны сосудов с расположенными в них рецепторами к вазоконстрикторам – повышается чувствительность сосудов к вазоакивным веществам

- Снижаются тромборезистентные свойства сосудов – нарушается синтез тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов, развитие хронического ДВС-синдрома.

- Активация факторов воспаления, перекисных радикалов, факторов некроза опухоли – дополнительное нарушение структуры эндотелия.

- Повышается проницаемость сосудов (наряду с изменением синтеза альдостерона и задержкой натрия и воды в клетках), выход жидкости из сосудов – генерализованный спазм сосудов, АГ, отечный синдром

Повреждение эндотелия

- повышение чувствительности к ангиотензину, норадреналину (артериолоспазм, артериальная гипертензия);

- увеличение проницаемости клубочковых капилляров (протеинурия);

- падение почечного кровотока, клубочковой фильтрации (задержка натрия и воды → отеки).

Ø Повреждение эндотелия сосудов;

Ø Генерализованная вазоконстрикция;

Ø Прогрессирующая гиповолемия (гиповолемия и задержка большого количества жидкости в интерстиции);

Ø Нарушение реологических свойств крови;

Ø Синдром ДВСК;

Ø Эндотоксинемия;

Ø Нарушение клеточных мембран

Синдром полиорганной недостаточности:

- Тяжелые нарушение функции почек (очаговые мелкоточечные кровоизлияния под капсулу почек, в паренхиму, редко в мозговой слой и слизистую оболочек чашечек и лоханок);

- Изменения в печени (паренхиматозно-жировая дистрофия гепатоцитов, некроз и кровоизлияние – перенапряжеие капсулы печени, ее разрыв).

- Функциональные и структурные изменения мозга (нарушение микроциркуляци, образование тромбов, дистрофические изменения нервных клеток, переваскулярный некроз – приступ эклампсии)

- Изменения в плаценте (отек стромы ворсин, тромбоз сосудов, некроз отдельных ворсин, жировое перерождение плацентарной ткани – ХПН, СЗРП и ХГП

Основные проблемы:

Ø Определение истинной тяжести гестоза.

Ø Лечение гестоза для предупреждения его тяжелых форм;

Ø Профилактика гестоза;

Клинико-лабораторное обследование беременных с гестозом

Обязательные методы:

Ø АД, пульс;

Ø Измерение массы тела, диуреза;

Ø Анализ крови (тромбоциты, гематокрит);

Ø Общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза;

Ø Электролиты крови;

Ø УЗИ жизненно важных органов матери и плода;

Ø КТГ;

Ø Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;

Ø Исследование глазного дна;

Ø Гемостазиограмма (АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, РФМК, антитромбин III);

Ø Консультация терапевта.

Дополнительные методы:

Ø ЭКГ;

Ø Суточное мониторирование АД;

Ø Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому;

Ø Бактериологическое исследование мочи;

Ø ВА, антитела к кардиолипинам;

Ø Консультация специалистов по профилю экстрагенитальной патологии.

Доклиническая стадия гестоза

Ø Прогрессирующее снижение числа тромбоцитов (до 160х10⁹/л и менее);

Ø Гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:

Ø Повышение агрегации тромбоцитов до 76%;

Ø Снижение АЧТВ менее 20 с;

Ø Гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;

Ø Снижение уровня антикоагулянтов:

Ø Эндогенного гепарина до 0,07 ед.;

Ø Антитромбина III до 63%;

Ø Лимфопения (18% и менее);

Ø Активация перекисного окисления липидов;

Ø Снижение уровня антиоксидантной активности;

Ø Нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла (допплерометрия);

О доклинической стадии заболевания свидетельствует наличие 2-3 признаков.

Отеки беременных

- Отеки при физиологической беременности

- Отеки – симптом гестоза

Скрытые отеки:

Ø Снижение диуреза < 1000-900 мл при водной нагрузке 1400-1500 мл;

Ø Патологическая прибавка массы тела:

II триместр - > 500 г в неделю

После 24 недель – неравномерная прибавка массы тела

Положительный симптом «кольца»

Явные отеки.

Артериальная гипертензия

- гестационная артериальная гипертензия – развивается после 20 недель беременности, не сопровождается протеинурией, в течение первых трех месяцев после родов АД нормализуется;

- преэклампсия/эклампсия –

АГ сопровождается протеинурией, возникает после 20 недель беременности, эклампсия сопровождается судорогами

-хроническая артериальная гипертензия, не связанная с беременностью (гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия, выявляется до 20 недель беременности

- преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

Критерии диагностики артериальной гипертензии во время беременности

- АД 140/90 мм. рт. ст. и выше при трех последовательных непрямых измерениях с интервалом 4 часа;

- повышение систолического АД более чем на

30 мм рт. ст. или диастолического более чем на

15 мм рт. ст. по сравнению с исходным

(АД в I триместре беременности);

- среднее АД выше 100 мм рт. ст.

АД ср. = САД + 2 ДАД

Протеинурия

Прогрессирующее нарастание протеинурии свидетельствует об ухудшении течения заболевания

Критерии тяжести гестоза

- клинические;

- лабораторные;

- фетоплацентарный комплекс.

Клинические:

- Артериальная гипертензия;

- Наличие фоновой патологии;

- Ранее начало и длительное течение;

- Резистентность к проводимой терапии;

- Плацентарная недостаточность (клиника, УЗИ, допплерометрия);

- Нарушение функции печени;

- Изменения глазного дна.

Лабораторные:

- Протеинурия;

- Гипопротеинемия;

- Тромбоцитопения;

- Высокие цифры гематокрита;

- Увеличение фибриногена.

Шкала Gocke в модицикации Г.М. Савельевой

Тактика ведения беременных с гестозом

ü Легкая степень – лечение, пролонгирование беременности;

ü Средняя степень – оценка эффективности лечения, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Оценка эффективности лечения гестоза

Положительный эффект:

- наступление «клинико-лабораторной ремиссии»

- пролонгирование беременности (в амбулаторных условиях)

Частичный эффект:

- улучшение клинических и лабораторных показателей

- пересмотр степени тяжести гестоза, уточнение фоновой патологии, оценка адекватности проводимой терапии

- пролонгирование в условиях стационара

Родоразрешение
Ведение родов через естественные родовые пути при «зрелой» шейке матки и удовлетворительном состоянии больной

Ø Программированные роды под эпидуральной анальгезией

Ø Роды ведутся совместно с анестезиологом-реаниматологом

Ведение родов через естественные родовые пути при гестозах

Ø Раннее вскрытие плодного пузыря;

Ø Адекватная гипотензивная терапия (сульфат магния, АД не более 150/100 мм рт ст);

Ø Инфузионная терапия (не более 400 мл);

Ø Продолжение эпидуральной анестезии во II периоде родов;

Ø Профилактика кровотечения.

Показания к оперативному родоразрешению

1.Отсутствие эффекта от лечения гестоза

2.Нарастание степени тяжести гестоза

3. Преэклампсия

4. Эклампсия

Лечение гестоза

Цель: восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, предупреждение нарастания тяжести гестоза, предупреждение судорог

«Золотым стандартом» является в/в введение магнезии в зависимости от степени тяжести гестоза, осмоонкотерапии с учетом дефицита белка и ОЦК.

Основные принципы терапии гестоза

Ø воздействие на ЦНС и создание лечебно-охранительного режима;

Ø ликвидация сосудистого спазма (нормализация микроциркуляторной и тканевой перфузии), улучшение маточно-плацентарного кровообращения, лечение гипоксии плода;

Ø нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;

Ø улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной функции;

Ø устранение реологических и гемокоагуляционных нарушений;

Ø ликвидация метаболических, водно-электролитных нарушений;

Ø стабилизация клеточных мембран (антиоксидантная терапия);

Ø ликвидация эндотоксикоза;

Ø ведение родов с адекватным обезболиванием и щадящее родоразрешение;

Ø профилактика кровотечения и коагулопатических расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;

Ø лечение гестоза в послеродовом периоде

Отеки беременных
(012.0 вызванные беременностью отеки)

1. Диета:

Ø Калорийность 3500 ккал;

Ø Ограничение соли до 6-8 г в сутки;

Ø Водная нагрузка до 1300-1500 мл;

Ø Продукты лечебного питания: «Берламин модуляр», «Эколакт», «Фемилакт».

2. Лечебно-охранительный режим:

Ø Дозированный постельный режим «Bed rest»: положение на левом боку с 10 до 13 час и с 14 до 17 час.

3. Седативные средства:

Ø Валериана по 1-2 таб. 3 раза или настой – по 30 кап. 3 раза в день;

Ø Экстракт пустырника по 20-30 кап. 3 раза в день;

Ø Настойка пиона по 1 ч.л. 3 раза в день;

Ø Ново-пассит по 15 кап. 3 раза в день;

Ø Реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) в дозах в зависимости от состояния беременной.

4. Растительные диуретики:

Ø Плоды можжевельника, листья толокнянки, листья брусники, «почечный чай», почки березовые, цветки василька синего;

Ø Канефрон 2 др. 3 раза в день.

5. Дезагреганты:

Ø Дипирадамол (курантил) 0,25 х 3 раза в сутки;

Ø Трентал 0,1 х 3 раза в день;

Ø Пентоксифиллин 1 табл. 3 раза в день;

Ø Кардиомагнил, ацетилсалициловая кислота.

6. Антикоагулянты (изменения в гемостазиограмме).

7. Мембраностабилизаторы, антиоксиданты:

Ø Аскорбиновая кислота 100 мг в сутки;

Ø Витамин Е – 300 мг в сутки;

Ø Глутаминовая кислота – 3 г в сутки

Ø Эссенциале – 2 капс. 3 раза в день;

Ø Актовегин 5,0 мл в/в капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы.

8. Инфузионная терапия:

Ø ГЭК 6% раствор;

Гестоз легкой
и средней степени
(013.), (014.0)

1. Диета
2. Лечебно-охранительный режим
3. Седативные препараты
4. Гипотензивные средства
5. Дезагреганты
6. Антикоагулянты
7. Мембраностабилизаторы, антиоксиданты
8. Растительные диуретики (по показаниям)
9. Инфузионная терапия (объем – не > 400 мл)

Лечение артериальной гипертензии, вызванной беременностью

Магнезиальная терапия:

10-20 мл 25% раствора MgSO₄ внутривенно капельно в 200 -400 мл физиологического раствора инфузоматом (2-4 г в первые 20 минут сухого вещества, затем 1-2 г/час поддерживающая доза.)

В зависимости от тяжести гестоза:

-при легкой степени – до 12 г;

-при средней степени – до 18 г;

-при тяжелой степени и преэклампсии – до 25 г.

Метилдопа (допегит) 250 мг 2-3 раза в сутки

Лечение хронической артериальной гипертензии

— Препараты центрального действия

Ø Метилдопа (допегит) по 250 мг 2-3 раза в сутки, верхний предел суточной дозы – 2 г. Преимуществом данного препарата является отсутствие отрицательного влияния на почечный и маточный кровоток;

Ø Блокаторы кальциевых каналов:

Ø Коринфар, нифедипин – сублингвально по 10-20 мг 3-4 раза в сутки; при применении нифедипина снижается синтез тромбоксана, уменьшается агрегация тромбоцитов;

Ø Верапамил 80 мг;

Ø Бета-блокаторы:

Ø Анаприлин, метапролол, небивалол

Ø Ингибиторы АПФ (эналаприл)

Принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза

Ø Лечебно-охранительный режим;

Ø Устранение гиповолемии;

Ø Гипотензивная терапия;

Ø Ликвидация реологических, гемокоагуляционных и метаболическийх нарушений.

Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов

Обязательные условия для проведения адекватной интенсивной терапии:

1. Подготовка к оперативному родоразрешению (родоразрешение в оптимальных условиях)

2. Согласованные действия акушера и реаниматолога

3. Катетеризация магистральной вены (контроль ЦВД: 5-10 мм вод.ст.)

4. Катетеризация мочевого пузыря (диурез не менее 35 мл/час)

5. Мониторирование АД, пульса, числа дыханий

6. Необходимый объем обследования (клинико-лабораторные и биохимические исследования выполняются не реже, чем через 6 часов):

Ø Анализ крови (тромбоциты, гематокрит)

Ø Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, электролиты

Ø Анализ мочи

Ø Фибриноген, продукты деградации фибрина, антитромбин III, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)

Ø ЭКГ

Ø Исследование глазного дна

Ø Консультация терапевта, невропатолога

Ø УЗИ органов матери и плода

Ø Допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики

7. Четкая последовательность лечебных мероприятий

8. Дифференцированный подход к проведению инфузионной терапии

Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов

Лечебные мероприятия:

1. Создание лечебно-охранительного режима:

Ø Седуксен 5-10 мг внутривенно (2-4 мл)

При преэклампсии и эклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии закисью азота с кислородом (1:2 или 1:3)

2. Гипотензивная терапия (при ЦВД до 5-8 см вод.ст.)

Сульфат магния

Первоначальная доза –5 г (2-4г) сухого вещества (25% раствор - 20 мл) вводится болюсно в/в в течение 20 мин.

Затем сульфат магния 25% раствор 10 мл вводят в/в капельно в 200 мл физиологического раствора 2 г/час (8мл)

Суточная доза – 12 г –гестоз легкой степени

18 г – средней степени

25-50 г – тяжелой степени

под контролем гемодинамики, диуреза и активности коленных рефлексов.

При отсутствии эффекта от магнезиальной терапии в течение часа назначают:

- гидролазин (апрессин) по 5 мг дробно до получения

эффекта;

- лабетолол;

- клофеллин 0,01% - 0,5-1,0 мл на 20 мл физиологического раствора в/в;

- верапамил 80 мг.

После родоразрешения:

- Бревиблок (эсмолол гидрохлорид);

- Нитропруссид натрия.

-Нитраты

3. Инфузионно-трансфузионная терапия:

Цель:

Ø Нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, показателей гемодинамики, ликвидация реологических, коагуляционных нарушений.

3. Инфузионная терапия (должна предшествовать гипотензивной при ЦВД < 5 см вод.ст.)

Ø Изотонические солевые растворы (Рингера, 0,9% NaCl);

Ø 6% растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): волювен, стабизол 6%, рефортан 6%

Анестезиологическое пособие

ИВЛ – при тяжелых формах гестоза

Спинномозговая анестезия (СМА)

Инфузионно-трансфузионная терапия:
во время операции

Ø Во время операции продолжается инфузионная терапия (ГЭК 6% раствор) и введение сернокислой магнезии

Ø Свежезамороженная плазма не менее 500 мл (для ликвидации гипопротеинемии, профилактики коагулопатического кровотечения)

Ø Гемотрансфузия – при Hb < 70 г/л (при исходной анемии Hb < 90 г/л)

Объем инфузии:

Ø При тяжелой степени гестоза и при преэклампсии – не > 1200, при эклампсии – не > 1500-1800 мл (при условии восполнения кровопотери)

Скорость инфузии:

Ø От 75 до 100-200 мл/час (20-40 кап./мин.)

Профилактика кровотечения

После извлечения плода и удаления последа для профилактики кровотечения внутривенное болюсное введение 5 МЕ окситоцина

Перевод на самостоятельное дыхание:

Ø Полное восстановление сознания

Ø Отсутствие судорожной готовности

Ø Стабильная гемодинамика (систолическое АД не > 140-150 мм рт.ст.)

Ø Нормализация ЦВД, ЧСС

Ø Диурез > 35 мл/час

Ø Hb не < 80 г/л

Ø SaO₂ > 95%, РаО₂ < 80 мм рт.ст. при FiO₂ < 0?4 (PaO₂ / FiO₂ > 200)

Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов в послеоперационном периоде

Продолжается гипотензивная и инфузионно-трансфузионная терапия для устранения гиповолемии, гемокоагуляционных и метаболических нарушений.

Профилактика инфекционных осложнений.

При осложненных (атипичных) формах гестоза (HELLP-синдром, ОЖГБ) – плазмаферез.

Острый жировой гепатоз беременных

Первобеременные.

Срок гестации: 28 – 32 недели.

I период – «безжелтушный» (2-6 недель)

II период – клиника печеночно - почечной недостаточности

I период – «безжелтушный» (2-6 недель) – жировое перерождение гепатоцитов

Ø снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела;

Ø слабость;

Ø изжога, тошнота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области;

Ø кожный зуд;

Ø гипопротеинемия;

Ø маркеры гепатита отрицательные.

II период – клиника печеночно-почечной недостаточности

Ø желтуха;

Ø гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции);

Ø гипопротеинемия;

Ø снижение уровня фибриногена;

Ø олигоанурия;

Ø незначительный прирост трансаминаз.

HELLP - синдром

H – haemolysis (гемостаз);

EL – elevated liver enzymes (повышение

ферментов печени);

LP – low platelet count (снижение содержания

тромбоцитов)

HELLP - синдром

Клиника неспецифична.

Ø головная боль, повышенная утомляемость, недомогание;

Ø боль или чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области;

Ø рвота «кофейной гущей»;

Ø иктеричность;

Ø кожно-геморрагический синдром.

Лабораторные показатели:

Ø повышение уровня трансаминаз (АСТ > 200 Ед/л, АЛТ > 70 Ед/л), повышение уровня ЛДГ более 600 Ед/л;

Ø тромбоцитопения (число пластинок менее 100 тыс.);

Ø снижение уровня антитромбина III ниже 70% и повышение содержания его неактивной формы (комплекс АТ-III-фактор II);

Ø внутрисосудистый гемолиз.

Профилактика гестозов

Ø Диета;

Ø Лечебное питание;

Ø ЛФК;

Ø Контроль экстрагенитальной патологии!!!

Ø Витамины группы В, фолиевая кислота;

Ø Антиагреганты (трентал, курантил, аспирин);

Ø Мембраностабилизаторы

Ø Хофитол

Продолжительность профилактического курса 3 - 4 недели.

Всего 2-3 курса за беременность.

Наиболее частые ошибки при лечении тяжелых форм гестоза

Ø Недооценка тяжести гестоза

Ø Неадекватная терапия

Ø Неправильная тактика родоразрешения (ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях)

Ø Неполноценная профилактика кровотечения

 

 

Учебная карта занятия:

I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

1) Определение и классификация гестозов

2) Этиология и патогенез гестозов

3) Клиника и диагностик гестозов

4) Осложнения для матери и плода

5) Современные принципы лечения гестозов

6) Неотложная помощь при тяжелых гестозах

7) Профилактика гестозов

 

II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.

Тесты для самоконтроля

1.Какая тактика наиболее рациональна при поступлении роженицы в I периоде родов с эклампсией:

1. Провести гипотензивную терапию и продолжить ведение родов через естественные родовые пути.

2. Дать медикаментозный сон – отдых и затем продолжить ведение родов через естественные родовые пути с гипотензивной терапией.

3. Закончить роды наложением акушерских щипцов.

4. Немедленно произвести кесарево сечение.

5. Провести интенсивную терапию в течение 1-2 часов и родоразрешить женщину операцией кесарева сечения

2.Критерием тяжести гестоза не является:

1. Длительность заболевания.

2. Наличие сопутствующих соматических заболеваний.

3. Количество околоплодных вод.

4. Неэффективность проводимой терапии.

5. Синдром задержки развития плода.

3.Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелом гестозе является:

1. Наложение акушерских щипцов.

2.Самостоятельное родоразрешение с адекватным обезболиванием

3. Операция кесарево сечение.

4. Вакуум – экстракция плода.

5. Амниотомия и ведение родов через естественные родовые пути.

4.Припадок эклампсии может развиться:

1. Во время беременности

2. Во время родов

3. В раннем послеродовом периоде.

4. В позднем послеродовом периоде.

5. В любом из указанных периодов.

5.Что отличает преэклампсию от тяжелой формы гестоза:

1. Уровень гипертензии.

2. Выраженность отечного синдрома.

3. Степень протеинурии.

4. Появление общемозговой симптоматики.

6.При преэклампсии следует:

1. срочно провести родоразрешение

2. срочно начать гемотрансфузию

3. немедленно провести плазмаферез

4. подготовить к родоразрешению через 2-3 дня

7.Что не относится к симптомам преэклампсии:

1. Головная боль.

2. Протеинурия.

3. Нарушение зрения.

4. Судороги.

5. Гипертензия

8.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто происходит при:

1. Гестозе.

2. Дискоординированной родовой деятельности.

3. Инфекционно-аллергическом васкулите.

4. Иммунологическом конфликте между матерью и плодом.

5. Многоплодной беременности.

9.Что характерно для адаптационных изменений при физиологической беременности:

1. Гиперволемия.

2. Протеинурия.

3. Гипопротеинемия.

4. Повышение артериального давления.

5. Брадикардия.