Программы первичной профилактики

Концептуальная модель первичной профилактики зависимос­ ти от наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ ба­зируется на решении представленных выше целей профилактики зависимости от психоактивных веществ. Она предусматривает развитие ресурсов личности человека и социальной среды и предполагает внедрение целого ряда про­ филактических программ для детей, подростков, молодежи, а также для родителей, учителей и специалистов в области про­ филактики. Задачи этих программ универсальны, хотя и имеют свою спе­ цифику. Программы первичной профилактики дл я дете й и подростко в предусматривают решение следующих задач. 86 1. Формирование здорового стиля жизни, высокофункциональ­ ных стратегий поведения, препятствующих злоупотреблению наркотическими и другими психоактивными веществами. 2. Информирование о действиях и последствиях злоупотребле­ ния наркотическими и психоактивными веществами, причинах и формах заболеваний, связанных с ними, путях к выздоровлению; о связи злоупотребления наркотиками и других форм саморазру­ шающего поведения с особенностями личности, общения, соци­ альными сетями, стрессом и путями его преодоления. 3. Направленное развитие личностных ресурсов, способствую­ щих формированию здорового жизненного стиля и высокоэффек­ тивного поведения: — Я-концепции (самооценки, отношения к себе, своим воз­ можностям и недостаткам); — собственной системы ценностей, целей и установок; спо­ собности делать самостоятельный выбор, контролировать свое по­ ведение и жизнь, решать простые и сложные жизненные пробле­ мы, умения оценивать ту или иную ситуацию и свои возможно­ сти контролировать ее; — умения общаться с окружающими, понимать их поведение и его перспективы, сопереживать и оказывать психологическую и социальную поддержку; — потребности в получении и оказании поддержки окру­ жающим. 4. Развитие навыков поведения, ведущего к здоровью и препятствующего злоупотреблению психоактивными вещест­ вами: — принятия решения и преодоления жизненных проблем; — восприятия, использования и оказания психологической и социальной поддержки; — оценки социальной ситуации и принятия ответственности за собственное поведение в ней; — отстаивания своих границ и защиты своего персонального пространства; — защиты Я, само- и взаимоподдержки; — избегания ситуаций, связанных с употреблением алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ и с другими форма­ ми саморазрушающего поведения; — использование альтернативных употреблению психоактив­ ных веществ способов преодоления стресса, получения радости и удовольствия; — бесконфликтного и эффективного общения. Программы первичной профилактики для родителей пре­дусматривают решение следующих задач: 1) обеспечение знаниями психологических особенностей ре­бенка, подростка; особенностей семейных взаимоотношений, семейных стрессов и поведения, направленного на их преодоление (формирование семейного проблем-преодолевающего поведения); эффектов психоактивных веществ; 2) помощь в осознании собственных личностных, семейных и социальных ресурсов, способствующих преодолению внутри­ семейных проблем и проблем взаимоотношения с детьми в семье; 3) определение направления и стратегии развития личност­ ных, семейных и социально-средовых ресурсов; 4) определение направления и стратегий развития личностных ресурсов у детей (как взаимодействовать с ребенком, чтобы его личностные и семейные ресурсы развивались, а не подавлялись, как сделать свою семью социально и психологически поддержи­ вающей, а не подавляющей системой); 5) обучение навыкам социально и психологически поддержи­ вающего и развивающего поведения в семье и в процессе взаимо­ отношений с детьми; 6) выявление родителей, нуждающихся в индивидуальной кон­ сультативной помощи; 7) выявление родителей, готовых осуществлять консультатив­ ную поддержку другим семьям; обучение их основам оказания социально-психологической и консультативной помощи другим родителям. В программах первичной профилактики дл я учителей су­щественное место отводится обучению педагогов созданию пси­ хологически грамотной, развивающей системы взаимоотношений со школьниками, основанной на взаимопонимании и взаимном восприятии друг друга. Учителя обучаются навыкам формирова­ ния адекватной Я-концепции, эмпатии, аффилиации, разреше­ ния проблем, оказания психологической поддержки в процессе их взаимодействия со школьниками и коллегами. Программы предусматривают теоретические и практические занятия: лекции-беседы, обсуждения, ролевые игры и другие пси­ хотехнологии, направленные на осознание процессов взаимного психологического развития учителя и ученика. При проведении профилактической работы очень важно уста­ новить в группе доверительные, честные, эмоционально и соци­ ально поддерживающие отношения. Занятия с младшими подрост­ ками должны проводиться преимущественно в игровой форме, но также содержать и элемент серьезной интеллектуальной и пси­ хологической работы. В рабочей группе необходимо выработать обязательные прави­ ла. Важнейшими из них должны быть умение слушать, оказывать взаимное доверие, проявлять уважение, соблюдать конфиденци­ альность, возможность открыто высказывать свое мнение и обо­ значать свою позицию, принимать на себя ответственность за ак- 8Я тивность и успешность работы группы. Необходимо поддерживать согласованность в выполнении участниками заданий, а также ре­ шений, принимаемых группой. Очень важным компонентом работы являются домашние зада­ ния, которые предназначены прежде всего для включения в про­ филактическую активность членов семьи, друзей. Это способству­ ет улучшению взаимоотношений членов семьи с их социальным окружением и позволяет включаться в программу. Кроме того, выполнение домашних заданий способствует самостоятельному осмыслению опыта, полученного на занятиях и в жизни. Еще одним важным компонентом профилактических программ является использование эффектов группового взаимодействия и развития. Это означает, что процесс занятий в группе представля­ ет собой развивающуюся систему взаимоотношений, в которой происходит получение и осмысление информации и жизненного опыта. Члены группы действуют в направлении взаимного пони­ мания и поддержки. Таким образом, происходит развитие важ­ нейших качеств личности, позволяющих человеку управлять сво­ им поведением и эффективно решать социальные проблемы, а впоследствии обучить этому других — друзей, членов семьи и т.д. В процессе проведения программ выделяются группы волонте­ ров для дальнейшей профилактической работы: подростков, учи­ телей и родителей. Участники этих групп в дальнейшем проходят специальную подготовку. Важным моментом программы является работа с учителями школ, призванными в дальнейшем активно сотрудничать в про­ филактической работе. Предусматривается также проведение круг­ лых столов для администрации региона и комиссий по делам не­ совершеннолетних. В зависимости от поставленных целей используются как долго­ временные, так и краткосрочные программы. Однако следует по­ нимать, что краткосрочные программы будут значительно менее эффективны. Они используются в первую очередь для того, чтобы сформировать мотивацию на здоровое поведение и обеспечить возможность проводить в дальнейшем долгосрочные программы на основе делового и доверительного сотрудничества (иногда, если предварительная работа не проводится, такие программы встре­ чают сопротивление со стороны администрации школ и некото­ рых общественных групп). В начале и в конце профилактической программы предусмат­ ривается проведение межведомственных круглых столов для ана­лиза и подведения итогов работы. В профилактической работе применяются следующие методы: — тренинг поведения; — когнитивная модификация и терапия; — личностный тренинг; 89 — дискуссии; — мозговые штурмы; — беседы; — лекции; — ролевые игры; — психогимнастика; — элементы психодрамы; — элементы индивидуальной и групповой психотерапии; — круглые столы; — совещания; — супервизии; — проведение методических занятий с супервизорами. Любая профилактическая программа требует объективной оцен­ ки ее эффективности. Необходим выбор соответствующих крите­ риев эффективности, а также строгого, но простого в примене­ нии измерительного аппарата — батареи анкет, опросников и экспериментально-психологических тестов, которые позволяют с высокой степенью достоверности говорить о происходящих в ре­ зультате профилактического вмешательства изменениях, корри­ гировать действия, изменять направления работы, ее форму и со­ держание, если это необходимо. В настоящее время существует много профилактических про­ грамм, не соответствующих профессиональному уровню. Для того чтобы программа была действительно результативной, она долж­ на отвечать следующим критериям: — наличие концептуальной основы и ее адекватность совре­ менным направлениям профилактики; — четкость и реалистичность в постановке цели и задач про­ граммы; — направленность на усиление протективных и адаптационных факторов и уменьшение факторов риска; — направленность на работу со всеми психоактивными веще­ ствами как основная цель; — развитие ресурсов личности; — развитие социальной среды: включение модулей для родите­ лей, учителей, воспитателей, соответствующих тематике детских и подростковых программ, для инициации внутрисемейного об­ суждения и выработки четкой внутрисемейной политики; — формирование эффективных стратегий поведения; — применение интерактивных и тренинговых методов работы: моделирование ситуаций, ролевые игры, дискуссии, обратная связь и т.п.; — соответствие возрастным категориям; — сопровождение в СМИ; — содержание блока правового регулирования — повышение правовой компетентности; — привлечение общественного внимания к проблеме; — возможность дальнейшего распространения знаний, навы­ ков и умений среди других групп населения; — долгосрочность, цикличность, повторяющееся воздействие программ; — интенсивность и четкий алгоритм действий; — учет местной специфики; — развитие местных ресурсов для обеспечения программы: подбор и обучение кадров; информационное и методическое обеспечение; — мониторинг и контроль над эффективностью программы; — конкретность формулировки ожидаемых результатов; — оправданность экономических затрат. До начала программы и после ее завершения предполагается проведение экспериментально-психологического обследования ее участников по вышеназванным критериям. Проводится также от­ сроченное (спустя 6 — 8 месяцев после проведения программы) тестирование. Если профилактическая программа соответствует выбранным критериям, то могут ожидаться такие результаты. 1. Уменьшение факторов риска употребления наркотиков и дру­ гих психоактивных веществ у детей, подростков и молодежи. 2. Формирование здорового жизненного стиля и высокоэффек­ тивных поведенческих стратегий и личностных ресурсов у участ­ ников программ. 3. Развитие системного подхода к профилактике злоупотребле­ ния психоактивными веществами в обществе. 4. Развитие профессиональной и общественной сети профи­ лактики злоупотребления психоактивными веществами.

Третичная профилактика зависимости от алкоголя и наркоти­ ков, как уже указывалось выше, — это реабилитация, т.е. дей­ ствия, направленные на формирование и повышение мотивации индивида, на достижение позитивных изменений в своей жизни, прекращение употребления психоактивных веществ, а также на повышение адаптации индивида, прекратившего употреблять нар- котики, и на профилактику рецидивов. В то же время это дей­ ствия, направленные на снижение вреда от употребления нарко­ тиков у тех лиц, которые по каким-либо причинам не имеют сфор­ мированной мотивации на прекращение их употребления. Одним из важнейших условий эффективной терапии и реаби­ литации больных наркоманией и алкоголизмом является включе­ ние их в терапевтическую среду, примерами которой могут слу­ жить терапевтические сообщества (ТС), 12-шаговая терапевтичес­ кая модель, системная резидентная семейная реабилитация. Дан­ ная модель основывается на компонентах нескольких различных моделей терапии средой приближающихся к понятию терапевти­ ческого сообщества, но имеющих свои особенности, изложенные в конкретных принципах.

Развитие наркомании представляет процесс неуклонного после- довательного появления наркоманических синдромов и осложне- ний хронической интоксикации. И. Н. Пятницкая (1994) выделяет пять этапов развития наркомании: 1) Злоупотребление наркоти- ком, или наркотизм. Клиники наркомании нет. Основные призна- ки: эйфория при приеме, предпочтение определенного наркотика, регулярность приема, колебания настроения, угасание первона- чального эффекта наркотика. 2) Продром болезни (короткий). Как отдельный этап выделяется не всеми наркологами. Характе- ризуется увеличением суточной толерантности, возможностью многократного в течение дня введения наркотика. 3) Первая стадия. Характеризуется появлением синдромов измененной ре- активности и психической зависимости: прием наркотика регуля- рен, защитные реакции слабеют, толерантность растет, появляет- ся выраженная тяга к наркотику. 4) Вторая стадия. Полное раз- витие большого наркоманического синдрома: синдром изменен- ной реактивности (измененная форма потребления, максимальная толерантность, отсутствие защитных реакций, снижается эй- форический компонент в опьянении), психическая и физическая зависимость, абстинентный сидром. 5) Третья стадия. Те же син- 91 дромы, что и во второй, только изменены из-за истощенности организма и сопутствующей патологии: падает толерантность, нет эйфории, наркотик выполняет тонизирующую функцию.

Развитие наркомании. Однократное применение наркотика не вызывает зависимости. Зависимость появляется после 3-5 инъек- ций или интраназального употребления героина, 10-15 инъекций морфина, 30 приемов кодеина. В среднем этап эпизодического введения препарата продолжается 2-3 месяца. Если прием нарко- тика с самого начала становится регулярным, то период нарко- тизма сокращается до 1-2 недель. 96 Отличительным признаком опиатной зависимости является то, что она возникает даже при использовании малых доз препа- ратов, которые применяются в ряде случаев для терапевтических целей. Первая стадия. Регулярность наркотизации — начало первой стадии заболевания. Сон поверхностный, аппетит подавлен, уменьшается количество мочи, запоры. Постепенно растут дозы. Отсутствие наркотика проявляется через 1-2 суток в основном в форме психических расстройств. Продолжительность первой ста- дии при инъекционном приеме от 2 до 4-х месяцев, при приеме кодеина — до полугода, при употреблении внутрь маковой со- ломки — до нескольких лет. Вторая стадия. Резко выросла толерантность (в 100-300 раз). Изменяется физиологическое действие наркотика — исчезают запоры, при простудах появляется кашель, восстанавливается сон, сохраняется сужение зрачка. Поведение становится вялым, пассивным. Появляются признаки физической зависимости. Формирование абстинентного синдрома («ломки») может про- изойти через 1-2 месяца регулярного употребления наркотиков. Абстинентный синдром имеет фазное течение: 1) Начальные проявления возникают через 8-12 часов после последнего приема. Выражены признаки психической зависимости и соматовеге- тативные реакции («кумар»): расширение зрачков, зевота, слезо- течение, насморк с чиханием, гусиная кожа, бессонница, снижает- ся аппетит. 2.) Озноб, сменяющийся жаром, потливость и слабость. Неудобство в мышцах спины, ног, шеи. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Усиленные симптомы первой фазы. Симптомы наиболее выражены через сутки — 36 часов после отмены. 3) К концу вторых суток появляются мышечные боли, присоединяются судороги периферических мышц. «Ломка» оправдывает свое название. Больные не могут найти себе место. говорят, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т. д. Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх ноги, катаются по иолу и т.д. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия — больные наносят себе порезы в области предплечий, при виде крови напряжение как бы спадает. Возможны и истинные суицидные попытки. 97 Настроение снижено, влечение к наркотику компульсивное. Мак- симум выраженности отмечается к концу 2-х — началу 3-х суток. 4) К проявлениям третьей фазы присоединяются диспептические явления: боли в животе, затем рвота и понос до 10-15 раз в сутки. Максимальное проявление на третьи сутки. Продолжительность абстинентного синдрома без лечения составляет 5-10 дней. После прохождения абстинентного синдрома у больного падает толе- рантность к наркотику («омоложение»). Именно поэтому многие наркоманы соглашаются на «лечение» только для того, «чтобы сбить дозу» и тратить на наркотики меньше денег. После исчезновения острых явлений абстиненции в течение 1 — 1.5 месяцев наблюдаются остаточные явления, которые полу- чили название постабстинентного синдрома (Иванец, Винникова, 1999). Волнообразно возникает непреодолимое влечение к нарко- тику. Отмечается сниженное настроение, вялость, нарушения сна, чувство психического дискомфорта, могут быть суицидные тен- денции. В ряде случаев больные становятся злобными, раздражи- тельными, отказываются от лечения. На 3-4-й неделе абстиненции может возникнуть т. н. «сухая ломка» — соматические и ве- гетативные симптомы, имитирующие картины абстинентного синдрома на период обрыва приема наркотиков. В период пост- абстинентного синдрома часто возникают спонтанные рецидивы заболевания. Продолжительность второй стадии зависит от наркогенности вводимого наркотика, его доз и методов введения. В среднем она продолжается 5-10 лет. Третья стадия. Большинство наркоманов до этой стадии не доживает. В третьей стадии выражен не только большой нарко- манический синдром, но и последствия хронической интоксика- ции. На первом плане — физическая зависимость. Толерантность падает до 1/3 прежней дозы. Действие наркотика исключительно стимулирующее, эйфории уже практически нет. Требуется доза, составляющая 1/8-1/10 постоянной дозы, чтобы достичь физичес- кого комфорта. Вне интоксикации может отсутствовать способ- ное п. передвигаться. Абстинентный синдром менее резко выра- жен, однако наступает скорее, и его продолжительность достига- ет 5 -6 недель. Больные именно третьей стадии обращаются за медицинской помощью, поскольку не могут достать необходимого количества 98 наркотика и страдают от длительных проявлений абстинентного синдрома. Иногда они стараются самостоятельно отказаться от наркотика, пытаясь заменить его алкоголем, транквилизаторами, барбитуратами, однако это, как правило, не приводит к успеху.

оксикомании - это хронические заболевания, возникшие в результате потребления препа­ратов, влияющих на психическую деятельность, но не включенных в офици­альный список наркотических средств, и характеризующиеся развитием пси­хической и физической зависимости от одурманивающего средства, а также возрастающей толерантностью к нему.

Токсикомании в основном распространены среди детей, подростков и мо­лодежи. Иногда токсикомания развивается у психически больных, которых долго лечили психотропными препаратами. В качестве одурманивающего ве­щества часто выступают средства бытовой химии, различные нефтепродукты и др. Психическая зависимость проявляется в болезненном влечении к упот­реблению одурманивающего вещества, чтобы снять психическую напряжен­ность и получить приятное ощущение. Физическая зависимость заключается в приспособлении всех функций организма к постоянно поступающему токсич­ному веществу и к нарушению этих функций в случае прекращения поступле­ния одурманивающего средства. Толерантность к токсичному веществу про­является в быстром привыкании к нему организма, что требует постоянного увеличения принимаемой дозы.

Вызвать токсикоманию могут многие препараты и вещества. Их можно раз­делить на лекарственные препараты и немедицинские вещества. Среди лекар­ственных препаратов токсикоманию могут обусловить препараты барбитуровой кислоты, не включенные в официальный список; успока­ивающие средства — транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам); препараты для лечения ряда нервно-психических заболеваний (циклодол), ан­тиаллергические препараты (димедрол, пипольфен), препараты, влияющие на сосуды (эфедрин, теофедрин); средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Не относятся к лекарственным препаратам, но могут стать при­чиной токсикомании толуол, бензол, ацетон, бензин, средства бытовой хи­мии, клеи. При непрерывном приеме этих лекарств и средств возникает со­стояние зависимости.

Если термин «наркомания» применим к больному, злоупот­ребляющему веществом или лекарственным средством, которое по закону относится к группе наркотиков, то термин «токсикомания» относится к болезненному расстройству, вызывае­мому веществом или лекарственным средством, не признанным как наркотическое.

Клинические формы

При острой интоксикации происходит прогрессирующее ухудшение коор­динации движений в сочетании с расторможенностью, снижением мыслитель­ной способности, затуманенностью сознания. Внешне больные напоминают пьяных. Походка неуверенная, с пошатыванием, речь монотонная, разговор часто перескакивает с одной мысли на другую. Мимика бедная, глаза полузак­рыты, губы обвисшие. В процессе злоупотребления препаратами, вызвавшими токсикоманию, изменяется личность больных. Они то беспричинно веселы; то злобны, постепенно становятся очень рассеянными, у них снижаются па­мять и умственная работоспособность, суждения становятся примитивными. При углублении интоксикации происходит помрачение сознания, может на­ступить кома, которая часто заканчивается смертью. Абстинентный синдром имеет особенности при употреблении различных веществ и средств, но в его картине можно выделить общие признаки. Он развивается в среднем через 1 сут после последнего приема препарата. У больного появляются тревога, дрожание рук, нарастающая слабость, головокружение, мышечные судороги, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, понос, боли в суставах, особенно в крупных, колебания артериального давления. Сон нарушен вплоть до длительной бессонницы. Нередко развивается психотическое состояние в виде делирия или галлюцинаторно-бредового психоза.

Токсикомании, вызванные
седативно-снотворными препаратами
Снотворные препараты сейчас встречаются только в виде официнальных препаратов, обычно таблеток. Не все снотворные препараты являют­ся наркотиками в юридическом смысле этого слова, но все снотворные лекарства способны вызывать зависимость и могут обнаруживать свойства наркотиков
Наиболее опасными среди современных снотворных являются производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбамила, фенобарбитала. Другие снотворные (феназепам, радедорм, реланиум, элениум, имован, донормил) при длительном употреблении или превышении рекомендованных доз могут вызвать психическую и физическую зависимость, в связи с чем больному придется постоянно и в нарастающих дозах принимать таблетки.

Наибольшее распространение из снотворных препаратов имеет реладорм. Также в последнее время в качестве средства для опьянения токсикоманы начали использовать медицинский препарат оксибутират натрия. Встречается только в виде густого бес­цветного раствора с неприятным солено-горьким вкусом. При назначении седативных препаратов возникают две проблемы: суицид и зависимость. В данном случае речь идет о зависимости, появ­ляющейся при злоупотреблении барбитуратами, ноксироном, мепробаматом. Среди барбитуратов в первую очередь сле­дует выделить пентобарбитал (этаминал натрия), амобарбитал (барбамил), циклобарбитал; среди других - метаквалон, мепробамат.

Производные барбитуровой кислоты впервые были использованы в 1903г. как снотворно-седативные средства. Затем их арсенал и сфера ис­пользования стали быстро расширяться, в том числе были созданы препа­раты для внутривенного применения. С 1940-х годов барбитураты стали все чаще использоваться психически больными (в том числе больными с депрессиями) при совершении суицидов. В ряде зарубежных стран (США, Норвегия) уже с 50-х годов появились публикации об опасности злоупот­ребления барбитуратами и возникновении зависимости. Пример с барбитуратами наглядно демонстрирует, как лекарственные средства могут дли­тельное время широко назначаться врачами прежде чем станет очевидной проблема немедицинского потребления и зависимости.

При данной форме зависимости имеется много моментов, схожих с ал­когольной зависимостью. И алкоголь, и барбитураты обладают некото­рыми стимулирующими свойствами, но их седативный эффект более вы­ражен. Барбитураты угнетают функцию ЦНС, кору мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен. Употребляются внутрь и внутривенно. Принятые внутрь, они всасываются в тонком ки­шечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками. Метаболизируются в печени, выделяются с мочой.

Для барбитуровой интоксикации характерны нарастающая заторможенность, сонливость, эйфория либо депрессия, лабильность аффекта, прогрессирующее ухудшение моторной координации, может быть пара­доксальное двигательное возбуждение, снижение чувствительности, спо­собности к здравому мышлению и затуманенность сознания, дезориен­тация, сон, переходящий в коматозное состояние. Замедляются пульс, дыхание, перистальтика, наблюдаются гипотензия, смазанная речь, ларингоспазм, снижение активности почек, возможны боли в суставах и мышцах, сначала сужение, затем расширение зрачков, потливость, па­дение температуры тела, возникает опасность шока, комы. Среди невро­логических нарушений при острой интоксикации: асинергия, невозможность фиксировать взгляд, стойкий горизонтальный и вертикальный нис­тагм, мышечная гипотония, угнетение глубоких сухожильных рефлексов. Смерть может наступить от дыхательной недостаточности, остановки сердца или отказа почек.

Состояние зависимости возникает при непрерывном употреблении препаратов в дозах, превышающих обычные терапевтические. Развивается психическая зависимость, проявляющаяся в сильном желании или по­требности продолжать прием препарата, и физическая зависимость, требующая наличия в организме данного вещества для купирования «синдрома отмены препарата». Довольно быстро развивается толерант­ность. Однако по контрасту с толерантностью к опиатам, в данном случае существует верхний предел в величине переносимой больным дозы. Диапазон этих вариаций довольно индивидуален. Вслед за отме­ной барбитуратов толерантность быстро снижается, и некоторые боль­ные даже становятся более чувствительными к препаратам, чем преж­де, до начала хронической интоксикации ими. Более того, развитие то­лерантности к различным эффектам препаратов этой группы происхо­дит неодинаково. Например, толерантность к их стимулирующим свой­ствам может развиваться менее быстро или полно, чем толерантность к их седативному эффекту. В таком случае, при приеме постоянной дозы стимулирующий эффект может стать на какое-то время преобладаю­щим, что вынуждает больного увеличивать дозу для достижения желае­мого седативного эффекта. К определенным эффектам, проявляющим­ся в угнетении жизнедеятельности организма и могущим вызвать смерть, толерантность развивается в умеренной степени, перекрест­ная толерантность с алкоголем, бензодиазепинами, фенциклидином. В процессе хронической интоксикации барбитуратами и другими снотвор­ными средствами возникает значительное снижение умственных спо­собностей, эмоциональная неустойчивость, и всегда есть риск передо­зировки в связи с отсроченным началом действия, искаженным ощуще­нием времени под действием препарата и относительно ограниченной толерантностью к летальной дозе. Клинические проявления барбитуромании схожи с проявлениями хронического алкоголизма.

Абстинентный синдром тяжелый и является наиболее ха­рактерной чертой токсикоманий данного типа. Он развива­ется в течение первых 24 ч после отмены препарата, достигает пика своей выраженности через 2-3 дня и медленно уменьшается. Комплекс симпто­мов, характеризующих абстинентный синдром, в порядке их появления следующий тревога, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница, потеря массы тела, повышение артериального давления в сочетании с постуральной гипотензией, т.е. резкое падение артериального давления при вставании, гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов. Часто возникают развернутые генерализованные припадки, психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Судорожные припадки и психотические расстройства обычно не наблюда­ются в одно и то же время, у больного может быть один или два судорож­ных припадка в течение первых 48 ч после отмены препарата, а психозы - на вторую или третью ночь Галлюцинаторно-бредовые психозы напоми­нают шизофренические с галлюцинациями, бредом и пани­ческими реакциями. При тяжелой физической зависимости абстинентный синдром может стать угрожающим для жизни состоянием. Поэтому при лечении барбитуромании требуется постепенная отмена препарата при условии тщательного врачебного наблюдения.

В настоящее время нет доказательств о развитии заметной физической зависимости при использовании препаратов в обычных терапевтических дозах в качестве седативных и снотворных средств Ежедневная доза препаратов долж­на заметно превышать терапевтическую с тем, чтобы при ее отмене раз­вился абстинентный синдром. Определенная психическая зависимость появляется еще при постоянном употреблении терапевтических доз, но она, как правило, незначительна. На этом этапе прием препарата мо­жет быть прекращен без выраженных неприятных ощущений Характер­ные последствия злоупотребления снотворными средствами - атаксия, дизартрия, асинергия, нистагм, психические нарушения (сниженный уровень побуждений, потеря эмоционального контроля, интеллектуаль­ное снижение, токсические психозы), коматозное состояние и смерть в абстинентном состоянии или от передозировки. Нарушаются межлич­ностные связи, часты несчастные случаи и агрессия к окружающим. Из­менения личности очень напоминают таковые у больных эпилепсией. Достаточно характерными психическими нарушениями при хроничес­кой интоксикации барбитуратами можно считать стойкие периоды гипоманиакального состояния с возбуждением, многоречивостью, пере­межающиеся с периодами сниженного настроения, раздражительнос­тью, тревогой и беспокойством, угрюмостью. Среди барбитуроманов наблюдается большой процент пси­хопатических личностей с криминальными тенденциями или невротическими нарушениями в преморбиде. Для них характерна депривация в детстве, трудности в сексуальной адаптации. Таким образом, для токсикомании седативно-снотворными препаратами характерно развитие психической зависи­мости (часто в выраженной степени), значительной физической зави­симости с тяжелым и опасным для жизни абстинентным синдромом и неравномерной толерантностью к различным фармакологическим эф­фектам препарата.

Бензодиазепины. Обычно бензодиазепины употребляют внутрь, а также внутривенно или внутримышечно. Принятые внутрь, они быстро всасываются, хорошо связываются с бел­ками, пик концентрации в крови - через 1 ч. В течение 7-10 ч распреде­ляются по всему организму, метаболизируются в печени, выделяются в течение 2-6 дней. Бензодиазепины оказывают влияние на ЦНС, включая вегетативную нервную систе­му. Бензодиазепины оказывают гипнотический и транквилизирующий эф­фекты, вызывают сонливость, миорелаксацию, атаксию, слабость, голо­вокружение; в ряде случаев явления интоксикации напоминают таковые при употреблении барбитуратов. В процессе злоупотребления бензодиазепинами может возникнуть психическая зависимость; развитие толерантнос­ти происходит тем быстрее, чем слабее по своей транквилизирующей (противотревожной) активности препарат. Подобно барбитуратам, толерант­ность развивается в разные сроки к различным эффектам бензодиазепинов (в первую очередь к седативному, миорелаксирующему, а затем противотревожному). Она больше связана с фармакодинамическими механиз­мами (изменение активности рецепторов), чем с метаболическими. Име­ется перекрестная толерантность с барбитуратами, алкоголем, другими седативно-гипнотическими препаратами. Бензодиазепины значительно нарушают циркадный ритм (сон-бодрствование ), и при развитии толе­рантности возникает бессонница.

Для больных, имеющих бензодиазепиновую зависимость, характерно ночное пробуждение с невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата. Вопрос о развитии физи­ческой зависимости является спорным, однако, при злоупотреблении боль­шими дозами бензодиазепинов (в течение 2-3 мес. регулярного употреб­ления) и при их внезапной отмене описаны в ряде случаев явления «синд­рома отмены» нерезко выраженные. Длительность таких яв­лений обычно соотносится с продолжительностью периода полужизни пре­парата. Наблюдаются следующие явления абстинентного синдрома: мы­шечная слабость, бессонница, раздражительность, постуральная гипотензия, анорексия, мышечные подергивания, тревога, головокружение, тош­нота, рвота, гипертермия. Описаны случаи психотических нарушений и при­падки (при дозах не менее 80 мг диазепама (седуксен) или 250 мг хлордиазепоксида (элениум) в сутки). Абстинентный синдром начинается на 3-6 день после отмены, может продолжаться достаточно долго, особенно та­кие явления, как нарушения сна и раздражительность.
Токсикомании при злоупотреблении
летучими органическими веществами