Трудовая и военная экспертиза.

Паспортная часть.

2. Жалобы. Излагаются основные жалобы больного в порядке их значимости и важности в картине заболевания.

3. История развития настоящего заболевания. Дается полное развитие, начиная с ее первых проявлений. Характеризуется начало заболевания: внезапное, острое, подострое, хроническое. Выделяют начальные симптомы заболевания: общемозговые (головная боль, рвота и др.), очаговые (двигательные, чувствительные и др.) нарушения, раздражения и выпадения функций. Устанавливают связь заболевания с какими-либо причинами: переохлаждение, травма, инфекция, психогенные факторы. Определяют течение заболевания: прогрессирующее, ремитирующее, стационарное. Оценивают проведенное ранее лечение и его даты.

4. Анамнез жизни. Развитие и детство. Перенесенные заболевания в детские годы. Болезни у взрослого (инфекционные, венерические, соматические, нервные и психические). Черепно-мозговые травмы. Интоксикация (бытовая, производственная, употребление алкоголя и др.). наследственно-дегенеративные заболевания в семье и у родственников.

 

Объективное исследование больного.

Общий статус. Общее состояние и положение больного. Телосложение, питание, кожные покровы, слизистые. Лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Внутренние органы (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварения, мочеполовая система).

Неврологический статус.

Общемозговые и менингиальные симптомы. Головная боль, тошнота, рвота. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), ригидность мышц затылка.

Черепно-мозговые нервы.

Обонятельный нерв. Состояние обоняния половины носа при исследовании набором ароматических веществ.

Зрительный нерв. Острота зрения, поля зрения, скотомы, концентрические сужения, гемианопсии, цветоощущение. Глазное дно: застойный сосок, неврит зрительных нервов, ретинит, милиарные туберкулы, цистицерки на дне глаза.

Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Ширина глазных щелей (экзофтальм, эндофтальм), форма и величина зрачков. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), равенство зрачков на аккомодацию. Диплопия и косоглазие, объем движений глазных яблок (паралич и недостаточность глазных мышц, паралич взора).

Тройничный нерв. Болезненность тригеминальных точек на лице. Чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера. Корнеальные рефлекс и рефлекс со слизистой полости носа. Вкус на передней 2/3 языка. Осмотр и пальпация жевательных мышц (жевательные валики, их плотность и симметричность). Объем движений нижней челюсти.

Лицевой нерв. Состояние мимических мышц в покое – асимметрия, сглаженность носогбных и лобных складок. Произвольные мимические движения: поднятие бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов. Движение мышц лица при смехе и плаче. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики.

Слуховой нерв. Исследование слуха тихой и громкой речью. Шум в ушах. Головокружение, нистагм.

Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние функции речи: осиплость, гнусавость голоса, носовой оттенок речи, афония. Глотание, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Высота стояния мягкого неба, асимметричность стояния дужек и язычка, их подвижность. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба. Вкус задней 1/3 языка. Частота и ритм сердцебиения, тип дыхания.

Добавочный нерв. Положение и повороты головы, поднимание плеч.

Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта и при высовывании его, симметричность положения, отклонения в сторону. Атрофия и фибриллярные подергивания языка, гиперкинезы. Наличие дизартрий.

Двигательная сфера. Активное, пассивное движение тела. Походка: атактическая (мозжечковая, вестибулярная, сенситивная), спастико-паретическая (парапаретическая, гемипаретическая), утиная, истерическая. Патологические синкинезии. Объем активных движений конечностей. Сила всех мышечных групп конечностей, проба Барре (верхняя и нижняя). Состояние мышечного тонуса – атония, гипертония, гипотония. Псевдогипертрофии, их локализация. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Гиперкинезы: тики, хорея, атетоз, торсионный спазм. Общая скованность, заторможенность. Судорожные припадки. Механическая возбудимость мышц.

Рефлекторная сфера. Периостальные рефлексы (карпо-радиальный, карпо-ульнарный), сухожильные рефлексы с рук - двуглавой и трехглавой мышц, с ног – коленный и ахиллов. Кожные рефлексы – брюшные и подошвенные. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Мендель-Бехтерева, клонусы коленной чашечки и стопы.

Координаторная сфера. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Адиадохокинез, асинергия Бабинского. Устойчивость в позе Ромберга, походка.

Чувствительная сфера. Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков, паравертебральных корешковых зон Валле и Гара, а также по ходу нервных стволов. Симптомы натяжения: Нери-Куницина, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича. Состояние поверхностной (болевой, температурной, тактильной) чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства на симметричных участках туловища и конечностей, а также проксимальных и дистальных отделах. Стереогностическое чувство.

Вегетативная нервная система. Трофика кожи, суставов. Пигментация. Дермографизм, ангидроз, гипергидроз. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера. Орто- и клиностатическая пробы. Жажда, изменение аппетита. Тазовые органы: расстройство дефекации и мочеиспускания.

Вторая сигнальная система. Речь – понимание своей и чужой речи. Афазия – моторная, сенсорная, амнестическая. Чтение, алексия. Письмо – под диктовку, описание, аграфия. Воспроизведение чужих действий, выполнение заданий, целесообразные движения, подражание движениям. Апраксия. Агнозия – слуховая, зрительная, аутотопагнозия. Счет, акалькулия. Музыкальные способности, амузия. Интеллект, память, внимание, воображение, ассоциативные процессы.

Психический статус. Состояние сознания. Ориентировка во времени и пространстве. Настроение и память. Мышление (конкретное и абстрактное). Наличие галлюцинаторных бредовых и навязчивых явлений.

7. Общее заключение. Устанавливается ведущий неврологический синдром: внутричерепная гипертензия, менингеальный синдром, геми,- моно-, пара- тетрапарезы, радикулярный (корешковый, болевой) синдром, альтернирующий, полиневритический синдром, подкорковый (гиперкинетический или амиостатический), бульбарный и псевдобульбарный синдром, эпилептиформный, астенический, проводниковый, диссоциированный, корешковый вид расстройства чувствительности; атаксия мозжечковая, сенситивная, лобная, вестибулярная; нарушение одного или нескольких черепно-мозговых нервов, синдром Броун-Секара, диэнцефальный синдром, вегетативная дистония с кризами и без них, синдром Иценко-Кушинга или комбинация двух и более синдромов.

8. Топический диагноз. Устанавливается локализация патологического очага: один или несколько периферических нервов, сплетения, рога или столбы спинного мозга на таком-то уровне, половина или весь поперечник спинного мозга, внутренняя капсула, ядра, корешки или проводники ствола мозга, подкорковые узлы, такая-то доля или извилина коры головного мозга, мозжечок, обмен веществ в самих мышцах и т.д. Если симптоматика больного не укладывается в один очаг, она расценивается как рассеянная, многоочаговая с преимущественным поражением пирамидных, экстрапирамидных, чувствительных структур и др.

9. Предварительный диагноз. Выставляется предварительный диагноз (нозологический или синдромологический). Перечисляются другие заболевания, при которых бывает такая симптоматика, как у курируемого больного.

10. Дополнительные обследования. Назначаются дополнительные обследования (лабораторные, рентгенологические и электрофизиологические, биохимические и др.) и консультации врачей смежных специальностей. Делают только те назначения, которые нужны для дифференциального диагноза, но еще не проведенные больному.

11. Дифференциальный диагноз. Поочередно останавливаются на каждом диагнозе, который отвергается. В начале перечисляются менее сходные, очень похожие заболевания данного больного. В начале указываются те симптомы или синдромы курируемого больного, которые заставили подумать о данном заболевании. Затем перечисляются синдромы, характерные для данного заболевания, но отсутствующие у курируемого больного, но характерные для данного заболевания. При этом сущность заболевания и его этиопатогенез не нужны. Используются для дифференциального диагноза только клиника (начало заболевания, возраст больных, эпидемиология, наличие или отсутствие заболеваний внутренних органов и других систем при вторичных заболеваниях нервной системы), неврологические синдромы и симптомы в момент обследования, динамика их развития, результаты дополнительных исследований и анализов, течение заболевания.

12. Окончательный диагноз. Указывается окончательный диагноз (основной, его осложнения, сопутствующий). Кратко описывается этиология, патогенез, патогенез, клиника данного заболевания.

13. Принципы лечения данного заболевания. Сначала даются принципы лечения данного заболевания без указания доз медикаментов. Затем указываются медикаменты, назначаемые данному больному с указанием доз, продолжительности курса лечения. Назначают физиолечение с указанием продолжительности курса лечения, расположения электродов, ЛФК, массаж.

14. Прогноз для жизни и заболевания. Оцениваются возможные варианты течения заболевания у данного больного, даются рекомендации для дальнейшего лечения, прогноз для жизни и трудоспособности больного.

Трудовая и военная экспертиза.

Список литературы